HMRUC SERVICE DHEPATO GASTROENTEROLOGIE ET ENDOSCOPIE DIGESTIVE CAT

HMRUC SERVICE D’HEPATO GASTROENTEROLOGIE ET ENDOSCOPIE DIGESTIVE CAT DEVANT UNE CONSTIPATION Dr BOUHOUCHE Maitre assistant en Hépato-Gastro-Enterologie 2021

INTRODUCTION DEFINITION Évacuation trop rare(moins de trois selles/semaine) ou trop difficile ou insuffisamment satisfaisante d’une selle sur digérée (poids<35 gr/j) INTERRET Fréquence Étiologie Exploration Traitement

RECONNAÎTRE LA CONSTIPATION A- cas facile Ø Préciser les symptômes Ø Préciser les délais d’apparition B- cas difficile Ø Fausse diarrhée des constipés Ø Constipation camouflée

Echelle de Bristol pour l’évaluation de la consistance des selles

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE A- ENQUETE ETIOLOGIQUE A-1 - ANAMNAISE: Terrain Profil psychologique Habitudes hygiéno-diététiques Symptômes associés Signes d’alarmes Signes de constipation terminale

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE A-2 - EXAMEN PHYSIQUE: Ex général Ex abdominal Ex proctologique: Ex de l’anus TR Ex neurologique Ex de la thyroïde Ex lympho-gonglionnaire

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE A-3 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES: -EN PREMIERE INTENTION Anuscopie+ Rectoscopie Coloscopie+ Lavement baryté Colo-TDM une alternative moderne au LB Bilan biologique

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE -EN DEUXIEME INTENTION Test au rouge carmin Marqueurs radio opaques Manométrie anorectale Defecographie dynamique EMG IRM dynamique du pelvis

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE B- ETIOLOGIES B-1 - Causes évidentes: Alitement prolongé Grossesse Post accouchée Malade sous neuroleptiques Voyage ou séjours hors du milieu habituel Malnutrition, Cachexie

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE B-2 - Causes a recher a- CAUSES DIGESTIVES a-1 - Causes organiques + Sténoses tumorales: Kc colorectal Kc anal volumineuse tumeur bénigne Tm extrinsèque: ovr , utrs , pstte carcinose péritonéale

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE + Sténoses non tumorale Sigmoïdite diverticulaire Sténose ischémique Sténose radique Sténose au cours de RCH Sténose Crohnienne

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE a-2 -CAUSES FONCTIONNELLES Critères de Rome

Critères de Rome III pour la constipation fonctionnelle Symptôme majeur Douleur abdominal Ou inconfort digestif Chronicité : Recurrence : au moins 03 jour / mois durant les 03 derniers mois au moins 03 mois Critères spécifiques: présence de 02 ou plus des critères spécifiques suivants : · Efforts à la défécation · Selles dures ou en morceaux · Sensation d’exonération incomplète · Sentiment de blocage anorectale ou d’obstruction · Manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation · Moins de trois défécations par semaine

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE + Troubles de l’evacuation Dyschesie ou constipation terminale correspond a l’ensemble des symptômes qui traduisent des difficultés d’évacuation des selles -Rectocèle -Prolapsus rectal -Périnée descendant -Anisme -Elytrocele -Megarectum +

+Troubles de la progression -Atonie colique/inertie colique : véritable paralysie colique avec absence d’ activité colique de cause inconnue s’observe souvent chez la femme jeune -Dolichocôlon primitif : allongement du colon - Insuffisance du régime alimentaire en fibres +Troubles de la sensibilitee rectale -Impaction fécale(fécalome) : qui est une volumineuse masse dans le rectum qui ne peut être émise par le malade

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE -b- CAUSES ENDOCRINIENNE METABOLIQUES ET GENERALES +Collagenoses: Sclérodermie +Enocriniennes: Diabète Hypothyroïdie Hyperparathyroïdie Acromégalie +Metaboliques: Porphyrie Amylose Insuffisance rénale Hypkaliémie Hypocalcémie, Hypercalcémie

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE -c- CAUSES NEUROLOGIQUES + SNP Dys-autonomie: Diabète, Amylose, Syndrome paranéoplasique, Kc branch Gonglio-neuromatose: Tm nerveuse de la chaîne sympathique

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE + SNC Maladie de parkinson SEP Lésion de la queue de cheval Tm cérébrale AVC Paraplégie post traumatique Meningocéle

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE -d- AFFECTONS PSYCHIATRIQUES -État dépressif -État démentiel -Névroses obsessionnels ou phobiques

RECONNAÎTRE L’ETIOLOGIE -e- AFFECTIONS PULMONAIRES -Emphysème -IRC -Éventration diaphragmatique

TRAITEMENT BUT -Normaliser le transit -TRT les causes organiques Les moyens ü Mesures d’hygiène ü Mesures diététiques – activité physique ü Traitement médicamenteux ü Autres possibilités thérapeutiques

Traitement médicamenteux

Laxatifs non irritants : En première intention : laxatif osmotique, lactulose (DUPHALAC) : 1 à 3 càs /j en 1 prise (meilleure efficacité osmotique) le matin à dose progressive En seconde intention : laxatif lubrifiant, huile de paraffine : 1 à 4 càs /j. Laxatifs stimulants Ils doivent être évités sauf pour des courtes durées car ils risquent d’entraîner une colopathie aux laxatifs (diarrhée, troubles hydro électrolytiques…). Dans certains cas particuliers (par exemple constipation post-chimiothérapie), on peut proposer un laxatif anthraquinonique (PERISTALTINE) : 1 cp. le soir pendant 3 j. CONTRE-INDICATIONS : Colites inflammatoires : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn ; syndrome occlusif (ou subocclusif) ; douleurs abdominales d’origine indéterminée Régime sans galactose pour les laxatifs antihyperammoniémiques (lactulose et lactitol) Intolérance au fructose pour le sorbitol

Autres possibilités thérapeutiques ü Rééducation périnéale: biofeed back recommandée en cas de constipation distale mais nécessite une bonne compréhension du patient et une grande expérience du thérapeute. ü Thermalisme : non recommandé dans la constipation chronique. ü Acupuncture, hypnose, massages abdominaux pas d'efficacité démontrée.

Chirurgie exceptionnellement , certains patients, soigneusement sélectionnés, évalués et informés, peuvent tirer bénéfice d’une colectomie totale avec anastomose iléorectale, après échec persistant d’un traitement de leur constipation à transit lent ( inertie colique). Il est primordial que cette indication à une colectomie soit posée par un centre tertiaire spécialisé et expérimenté. Autres indications : Maladie d’hirschprung : exérèse du segment aganglionnaire Troubles de statiques pelvienne : rectopexie

TRAITEMENT INDICATIONS: -Constipation recente transitoire: RHD PEC psychologiqque laxatifs non irritants - Constipation chr sans dyschesie avec bilan étio (-): RHD son de blé , mucilage, lubrifiants psychothérapie

TRAITEMENT - Constipation secondaire à une étio ou iatrogène: TRT de la cause -Inertie colique: laxatifs - Constipation terminale : RHD Bio feed back - Constipation fonctionnelle: Mucilage Antispasmodiques Anti 5 HT 3 -Fécalome: Lavement Fragmentation manuelle

CONCLUSION SYMPTOME FREQUENT ECARTER UNE CAUSE ORGANIQUE RHD EVITER LES LAXATIFS IRRITANTS

DOSSIER CLINIQUE

Mme PM âgée de 70 ans Consulte pour constipation Elle rapporte une émission difficile des selles dures en scyballes deux fois par semaine

Q 1 Quels éléments - anamnestiques cliniques Recherchez-vous d’emblée pour qualifier cette constipation?

REPONSE: Ces éléments auront pour objectif…………. 1 - Reconnaître la constipation = définitions…. théorique et pratique 2 - Distinguer constipation aigue constipation chronique 3 - Recher des signes d’orientation diagnostique

1 - Reconnaitre la constipation = définition…. théorique ROME III = définition…. ………. pratique

2 - Constipation chronique Pendant au moins 12 semaines, sur l'année précédente : • Efforts de poussée >1 selle/4 • Selles dures ou "billes" > 1 selle/4 • Sensation d'évacuation incomplète >1 selle/4 • Obstruction ou blocage anal > 1 selle/4 • Manœuvres digitales > 1 selle/4 • Moins de 3 exonérations par semaine

3 - Recher les signes d’orientation diagnostique Terrain ATCD Facteurs de risque Caractères de la constipation les signes associés digestifs, urinaires, gynéco obstétrical…. . S. d’alarme et généraux

Il s’agit d’une constipation qui - évolue depuis 10 années - avec difficulté d’exonération - sensation d’émission incomplète des selles Depuis 3 années le tableau s’est aggravé avec une seule selle par semaine imposant des manœuvres digitales systématiques

Les ATCD : - 02 grossesses avec accouchement non dystociques - Aucune intervention chirurgicale abdominopelvienne - Une notion de dépression nerveuse traitée par antidépresseurs pendant plusieurs mois - Pas d’autre prise médicamenteuse - Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker depuis 1 an) L’examen clinique: - Sans anomalie - L’état général est conservé - Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante - TR est normal, les sphincters normotoniques - Effort de poussée met en évidence un petit prolapsus rectal

Q 2 Comment et pourquoi typer sa constipation?

REPONSE: L’analyse Physiopathologique permet de : 1 - Préciser le mécanisme 2 - Proposer une classification & évoquer des étiologies 3 - Programmer les explorations 4 - Etablir la stratégie thérapeutique

1 - MECANISMES Constipation de transit 27% Intestin irritable 23% Rectocèle 1% Anisme 11% Dysfonction pelvienne + descente périnéale ou anisme 6% Dysfonction pelvienne 31%

2 - Classification / Etiologies = Les 4 groupes

Q 3 Quels examens demandez vous?

REPONSE: Les examens ont un double intérêts: = Eliminer les diagnostics différentiels notamment les causes organiques = Orienter le diagnostic positif / étiologique TROIS niveaux d’indication

!!!!!! Indication d’exploration d’emblée devant: • Présence de signes d’alarme • Aggravation • Absence de réponse à un traitement adapté Step 1: Biologie + TSH Coloscopie Lavement baryté (méga. Rectum? ) Step 2: TTC Mano AR Step 3: Manométrie colique Défécographie / IRM dynamique Autres ………. . étude electrophysiologique périnéale

Le bilan biologique est normal - La coloscopie est sans particularité - Bx systématiques étagées normales

Manométrie ano-rectale Absence de trouble de la sensibilité rectale Discret trouble de la coordination AP

Q 4 Quel traitement préconisezvous?

Mme PM a eu - Des conseils hygiéno-diététiques - plusieurs cures de laxatifs - Des lavements rectaux - 60!!! séances de biofeedback Sans effet

Q 5 Que concluez-vous? QUE PROPOSEZ-VOUS ?

EVOQUER CONSTIPATION REBELLE? Ou Formes réfractaires Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus au traitement médical habituel. Elles relèvent de 4 causes (Frexinos) : 1. Inertie colique primitive 2. Mégacôlon /Hirshprung 3. Les constipations distales avec altération majeure du plancher pelvien 4. Facteur psychologique QUAND REEVALUER ? En cas d’échec ou de réponse peu satisfaisante au TRT initial On doit vérifier : - Que le diagnostic de constipation FONCTIONNELLE est bien correct - Que le traitement administré était adéquat (nature, posologie, durée) - PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES

Q 6 Que lui proposez-vous comme solution?

Réponse : Il s ’agit d’une Constipation rebelle au trt classique, majeure ( TTC > 100 heures) Associée à un trouble de l’évacuation rectale Et une rectocèle l’INERTIE COLIQUE est écartée

1 -Place de la chirurgie au cours de la constipation

INDICATIONS - Inertie colique - Anomalies anatomiques associées (rectocèles…. ) - Hirshprung/ mégacôlon congénital

2 -Coecostomie

L’intervention de Malone est une alternative miniinvasive développée depuis 1990 (Malone et al. Lancet 1990) Elle consiste à aboucher l’appendice à la FID afin de réaliser des irrigations coliques antérogrades (ICA)

Développement de la CPE est une procédure endoscopique simple, sûre et efficace

4 mois plus tard Résultat fonctionnel satisfaisant Une irrigation quotidienne (1. 5 l) Persiste des difficultés d’exonération lies à sa dyschésie Tolérance dispositif est bonne Douleur abd = non Peau = non inflammatoire Petit bourgeon charnu indolore Résultats encourageants