HMOSTASE TROIS TAPES ESSENTIELLES Lhmostase est lensemble des
HÉMOSTASE : TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES L’hémostase est l’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. Hémostase primaire Clou plaquettaire Thrombus blanc Coagulation plasmatique Caillot fibrinoplaquettaire insoluble Fibrinolyse Dégradation du caillot Réparation du vaisseau endommagé et réimperméabilisation ultérieure (mécanisme physiologique) Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990. Chapitre d'introduction.
HÉMOSTASE : ÉQUILIBRE PHYSIOLOGIQUE Acteurs et activateurs Plaquettes Facteurs de coagulation : XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - V Hémostase primaire Coagulation Constitution du caillot Inhibiteurs AT PC PS Acteurs et activateurs Plasminogène t. PA Urokinase FXII Fibrinolyse Dissolution du caillot Inhibiteurs Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI) Alpha 2 antiplasmine AT : antithrombine PC : protéine C PS : protéine S Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 200 et 204.
SCHÉMA GÉNÉRAL DE L’HÉMOSTASE Altération de la paroi vasculaire Coagulation Hémostase primaire Adhésion plaquettaire Vasoconstriction Voie endogène (surface contact) FXII – PK –KHP M– FXI FIX FVIII Ca++ PL Voie principale Facteur tissulaire FVII Ca++ Complexe prothrombinase Clou plaquettaire (thrombus blanc) FV – FX – Ca++ - PL FIIa Fibrinogène Monomères de fibrine Polymères de fibrine FXIII Thrombus - Plasmine Plasminogène + FXIIIa Fibrine insoluble Voie tissulaire Urokinase Voie plasmatique (KHPM – FXII – PK) Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 199, 200 et 204.
L’HÉMOSTASE NORMALE ET DANS L’HÉMOPHILIE ACQUISE Hémostase normale Anomalies de l’hémostase dans l’hémophilie acquise Hoffman M. , Monroe DM. , Roberts HR. Blood Coagulation Fibrinolysis 1998; 9 (suppl. 1): 561 -65.
LES EXPLORATIONS DE L’HÉMOSTASE Hémostase primaire Temps de saignement (TS) Agrégation plaquettaire Voie endogène Coagulation plasmatique Voie principale ou exogène (voie tissulaire) Fibrinoformation Temps de céphaline + activateur (TCA) Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Temps de thrombine (TT) + Dosage du fibrinogène • Le TCA explore la voie endogène, du système contact à la fibrinoformation • Le TQ explore la voie principale ou exogène, à partir de l’activation du FVII par le facteur tissulaire jusqu’à lafibrinoformation Jobin F. L’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, page 144.
PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIES DE L ’HÉMOSTASE Allongement isolé du TS Thrombopathies constitutionnelles ou acquises Maladie de Willebrand Allongement isolé du TCA Hémophilies Maladie de Willebrand (2 N) Auto anti F VIII Anticoagulant circulant Déficit des facteurs du système de contact Déficit en facteur XI Allongement TS + TCA Maladie de Willebrand Allongement TCA + TQ Insuffisance hépatique AVK Coagulopathie de consommation Anticoagulant circulant Déficit constitutionnel en facteur V, II ou X Hypofibrinogénémie constitutionnelle Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, page 212 et chapitre 12. Jobin F. L’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179, 366.
DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT Allongement du TS Numération plaquettaire Thrombopénie (<100 giga/l) Plaquettes normales (150 à 400 giga/l) Vérifier sa réalité par : - frottis (absence d’agrégats) - numération plaquettaire sur citrate - Etude des fonctions plaquettaires - Dosage du F. Willebrand Allongement isolé et inexpliqué du TS Recher l’étiologie Maladie de Willebrand Thrombopathies Acquises (fréquentes) Médicamenteuses Constitutionnelles (rares) Pathologiques Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990, page 63. Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, page 208.
DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE CÉPHALINE AVEC ACTIVATEUR (TCA) TCA allongé Temps de Quick (TQ) Allongé Normal Dosage du fibrinogène TCA sur mélange Plasma malade + Plasma témoin Correction Absence de correction Normal Abaissé Dosage Déficit : - facteur VIII - facteur IX - facteurs XI, XII, PK, KHPM Inhibiteurs : - spécifique d’un facteur anti-VIII, IX, XI ou XII - de type antiphospholipide Dosage facteurs II, V, VII, X Facteurs II, V, VII, X Déficits constitutionnels ACC TCA : test global explorant la coagulation à partir de la voie endogène Fellahi JL. , Samama M. Que faire devant un TCA allongé ? MAPAR éditions 1995. Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, pages 209, 243. Déficits associés
DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK (TQ) TQ allongé = TP diminué* TCA et TT normaux Déficit en FVII TQ (M+T) Correction : déficit en FVII Pas de correction : suspicion de anti-FVII TT normal M+T corrigé Dosages FII, FVIII, FX Déficit isolé - constitutionnel (voir allongement de TT) M+T non corrigé Dosages FII, FVIII, FX Déficit associé - constitutionnel (rare) TQ : test global explorant la coagulation à partir de la voie exogène * Exprimé en pourcentage, le TQ est appelé taux de prothrombine (TP) Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, page 209. Massignon D. Bilan d’hémostase en pratique courante : Option BIO 1990, 38 : I. VIII. Présence d’un ACC
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIFFÉRENTIEL DES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES Sultan C. , Gouault-Heilmann M. , Imbert M. Aide mémoire d ’hématologie. Flammarion 1987, pages 224 -226. Jobin F. L ’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, page 179. Sampol J. , Arnoux D. , Boutière B. Manuel d ’hémostase. Collection Option BIO. Elsevier 1995, chapitre 15.
ANOMALIES DE LA COAGULATION PRÉDISPOSANT AUX HÉMORRAGIES Détection Facteurs Temps de saignement Temps de thrombine Temps de Quick TCA Déficit FVIII N N N Déficit FIX N N N Déficit FII Déficit FVII N N N Déficit FX N N Déficit FV N N Déficit FXI N N N Afibrinogénémie Hypofibrinogénémie Déficit FXIII Inhibiteur spécifique d ’un facteur de la coagulation Fibrinogène indosable Variable Fibrinogène < 1 g N N Structure du caillot friable / solubilité du caillot dans l’urée 5 M d’un ou de plusieurs tests, T+M non corrigé, Déficit spécifique d’un facteur Jobin F. L ’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179 et 366. Sultan C. , Gouault-Heilmann M. , Imbert M. Aide mémoire d ’hématologie. Flammarion 1987, pages 224 -226.
VALEURS NORMALES DES FACTEURS DE LA COAGULATION Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998. Sampol J. , Arnoux D. , Boutière B. Manuel d’hémostase. Collection option Bio. Paris : Elsevier, 1995.
LES ANTICOAGULANTS CIRCULANTS (ACC) • • Mise en évidence par : – allongement d’un ou plusieurs tests standards : TCA et/ou TT, non corrigé par l’adjonction de plasma témoin – méthodes sensibilisées avec incubation prolongée (plasma malade + plasma témoin) et dilution des réactifs utilisés Modifications des tests de coagulation en fonction du type d’ACC Antithrombine Antipolymérase Anti. FVIII, FIX, FXII Anti- FV, FII, FX, Antiprothrombinase TCA N TQ N TP N TT N N Anti- FVII N Zittoun R. , Samama M. , Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin, 1998, page 243. Sampol J. , Arnoux D. , Boutière B. Manuel d’hémostase. Collection Option Bio. Elsevier, 1995, pages 390, 391.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS LE CADRE D’UNE HÉMOPHILIE ACQUISE • En urgence, traiter l’accident hémorragique ou prévenir le saignement en chirurgie : plusieurs possibilités en fonction du titre d’inhibiteur. Titre d’inhibiteur bas vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (<10 UB) • Concentré de facteur VIII humain • Concentré de facteur VIII porcin* L’auteur cite aussi d’autres médicaments utilisés dans les dernières années Titre d’inhibiteur haut vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (>10 UB) • Facteur VII activé recombinant (Novoseven®) • L’auteur cite aussi d’autres médicaments utilisés dans les dernières années • Plasmaphérèse ou immunoadsorption sur protéine A sépharose • Associer un traitement immunomodulateur pour essayer d’éliminer le clone cellulaire responsable de la synthèse de l’anticorps par : - immunoglobulines G polyvalentes intraveineuses - immunosuppresseurs : corticoïdes, cyclosphophamide * Très rarement utilisé. Hay CRM. Acquired haemophilia. Baillière’s Clinical Haematology 1998; 11: 287 -303.
• Madame L. consulte pour gingivorrhagies 7 jours après extractions dentaires Bilan d’hémostase : – Allongement du TCA + taux de facteur VIII < 50 % et recherche positive d’inhibiteur dirigé contre le facteur VIII (12 UB) La patiente rentre chez elle avec un traitement par Exacyl®. 10 jours plus tard, elle présente des ecchymoses sans gravité et le médecin apprend qu’elle a reçu une antibiothérapie par amoxicilline. Elle refuse toujours l’hospitalisation. 2 jours plus tard, Madame L. est hospitalisée en urgence pour deux volumineux hématomes et l’interrogatoire découvre un terrain d’insuffisance respiratoire chronique. Madame L. est traitée par Novo. Seven® + traitement immunosuppresseur associant corticoïdes et cyclophosphamide. Disparition de l’inhibiteur à la fin de la 3 e semaine de traitement. CAS CLINIQUE 1 HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS EXTRACTION DENTAIRE
HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS EXTRACTION DENTAIRE Plusieurs points à souligner : – Penser à une hémophilie acquise devant tout syndrome hémorragique chez les patients sans ATCD hémorragiques personnels et/ou familiaux. – Confirmer le diagnostic et confier le patient à des services spécialisés – Considérer le diagnostic et la prise en charge de l’hémophilie acquise comme une URGENCE. Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 1 •
HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À L’OCCASION D’UNE NÉOPLASIE Un bilan d’hémostase standard pratiqué à M. G, 25 ans, avant biopsie d’une masse médiastinale révèle : – Allongement isolé du TCA – Déficit sévère en facteur VIII < 1% – Une recherche positive d’un inhibiteur dirigé contre le FVIII (15 UB) Traitement par immunoglobulines polyvalentes IV : échec Traitement par un bolus de corticoïdes et de cyclophosphamide chute de l’inhibiteur anti-FVIII à 5 UB Traitement chirurgical sous Novo. Seven® Disparition de l’inhibiteur anti-FVIII 25 jours après l’exérèse de la tumeur CAS CLINIQUE 2 •
HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À L’OCCASION D’UNE NÉOPLASIE et insuffisance respiratoire chronique = principales pathologies associées à l’apparition d’un inhibiteur dirigé contre le FVIII • Le traitement étiologique peut entraîner la disparition de l’inhibiteur Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 2 • Néoplasies, lymphopathies, gammapathies, maladies rhumatismales
HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE • Madame M. consulte en fin de grossesse en vue d’une péridurale – Allongement isolé important de TCA > 150 secondes – Déficit sévère en FVIII < 1 % – Une recherche positive d’inhibiteur dirigé contre le facteur VIII (30 UB) Traitement par corticoïdes et accouchement programmé Traitement par fractions coagulantes activées au moment du déclenchement et poursuivi 6 jours après l’accouchement CAS CLINIQUE 3 Bilan d’hémostase qui révèle :
HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE • Découverte de l ’hémophilie acquise en fin de grossesse • Risques de l’hémophilie acquise chez la femme enceinte = hémorragies intra-utérines et du post-partum nécessité de poursuivre le traitement par fractions coagulantes activées après accouchement • Contre-indication des traitements immunosuppresseurs chez la femme enceinte Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 3 = complication hémorragique ou découverte fortuite
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