Hltl ocua Yaklam Wheezing infant Derya Ufuk Altnta

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım “Wheezing infant” Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı

Sunu Planı • Giriş – Hışıltılı bebek sendromunun oluş mekanizması ve insidansı • Tanıda sorunlar – Yeni tanımlama – Astım için risk faktörleri • Tedavi de sorunlar • 3 olgu ile tanı-ayırıcı tanı ve tedavi

Wheezing(hışıltı) Tanımı • Bronş duvarlarında turbülan akımın yarattığı osilasyonun oluşturduğu yüksek frekanslı polifonik ıslık sesidir. • Hava yolu daralmasını hava çıkışı yönünde engellemeyi gösteren non spesifik bir bulgudur.

Etyopatogenez • Çoğu olgu 5 -6 yaşında düzelen sık görülen bu bulgunun nedeni; çoğunlukla viral enfeksiyon olsa da asıl neden hava yolu daralmasıdır.

WHEEZİNG Gelişimsel defektler G E N E T İ K Allerji İnflamasyon Viral enfeksiyonlar BHR Havayolu daralması WHEEZİNG

Sıklık • Okul öncesi çocuklarda • 2 yaş> % 25 -38 % 20 -60 1. Peter Frank BMJ 2008 2. Middletton’s Allergy Principles & Practice Vol: 2 Sixthy edition Mosby 2003 USA pg: 1225.

Wheezing algılamada ve tanımlamada farklar olabilir. • 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş. • % 40. 9 unun annesi wheezing duymuş • Bunların %28. 6 sı Dr. tarafından konfirme edilmiştir. L. Lowe Arch Dis Child 2004 89: 540 -43

ÇÜTF de 2006 -2007 yıllarında doğan tüm bebekler 1 yaşına kadar izlendi: • % 48. 8 inde en az bir kere wheezing • % 25. 6 sında reccüren wheezing • % 30. 2 sinde güncel wheezing • %16. 2 sinde persistan wheezing • % 9. 3 ünde dr. tanılı astım N. Muratoğlunun tezi 2007 Ç. Ü. Çocuk Allerji İmmünoloji BD EAACI 2008, Barcelona 11/26/2020 8

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri • • 6265 hışıltılı çocuk doğumdan itibaren izlenmiş. 2 yaştan sonra 678 çocuk izlenmiş 7 -9 yaş arasında yeniden değerlendirilmiş 6 fenotip belirlenmiş. John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy, lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy, lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008 John Henderson et al.

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy, lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy, lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

ERS TASK FORCE • Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar. • 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32: 4: 1096 -110 ERJ 2008

ERS TASK FORCE Yeni sınıflama Zaman paternine göre tanımlama kavramı: – Episodik (viral) : Gn le viral , epizod aralarında semptom yoktur. – Çoklu tetikleyiciyle oluşan : Episodlar arasında da semptom vardır. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32: 4: 1096 -110 ERJ 2008

PEK ÇOCUK DOKTORU ASTIMIN PROGNOZU İLE İLGİLİ KAYGILAR VE SORULARLA SIKÇA KARŞILAŞIR

Hışıltı (vizing) küçük çocukta astımı işaret eden en önemli bulgudur

Kalıcı Astım İçin Risk Faktörleri • Üç kez den fazla virüsle indüklendiği düşünülmeyen hışıltı varlığında bebekler de: • Risk faktörleri: – Atopi varlığı: • Kanıtlanmış testler (deri testi veya sp. Ig. E) ve/veya • Atopik dermatit besin allerjisi gibi bir allerjik hastalık – Dişi cinsiyet – Gebelikte sigara içimi – BHR tespiti John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy, lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Astım tanısını nasıl koyalım?

11/26/2020 23

11/26/2020 24

Astım tanısı-1 Ayda 1< wheezing atağı Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing Mevsimler arasında fark etmemesi 3 yaştan sonra devam etmesi Bazı tetikleyicilerle artması Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun sürmesi • Astım ilaçlarıyla düzelmesi • • • 11/26/2020 25

Astım tanısı-2 • Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra • 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı koydurucudur – Bronkodilatatöre yanıt: • FEV 1 de % 12 ≤ • PEF % 20 ≤ • Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır. 11/26/2020 26

11/26/2020 27

Son rehberler 1. National Asthma Education Program Expert Panel Report: – NIH/National heart, lung, and blood Instutitude 2007 * Middleton’s Allergy Principles&Practice 17 th ed. Vol‘ 2 2009 Guilbert T. Approach to infants and chikdren with asthma pg: 1319 2. Wonca/IPAG/IPRCG’nin ortaklaşa raporu: – GINA: 2008

Astım tanısını düşündürecek kilit bulgular • Wheezing varlığı ve • Öyküde aşağıdakilerden herhangi birisi: – Öksürük (özellikle gece kötüleşen) – Yineleyen wheezing – Yineleyen nefes darlığı – Yineleyen göğüs ağrısı • Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı: – – – – Egzersize Viral enfeksiyon İnhalan allerjenler İritanlar Hava değişimi Ağlama/gülme Stres Mensturasyon • Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi National Asthma Education Program Expert Panel Report: NIH/National heart, Lung, and blood Instutitude 2007

Ayırıcı tanı • Üst hava yolu hastalığı: – Allerjik rinit, sinüzit • Geniş hava yolu obstruksiyonu: – – Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Vasküler ring veya laringeal ağ Genişlemiş lenf nodu ve tümör • Küçük hava yolu obstruksiyonu: – Viral bronşiolit, bronşiolitis obliterans – Kistik fibrozis – Bronkopulmoner displazi – Kalp hastalığı • Diğer nedenler: – Astım dışı yineleyen öksürük • Enfeksiyon • Habitüel öksürük • PNAS – Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR

Tanı Piramidi Yükleme testleri Sp. Ig. E Deri testleri Öykü ve muayene izlem

Kimleri tedavi edelim ?

Bebeklerde hışıltı Hışıltı %50 -60 Astım %10 Rekküren hışıltı %20 -30

Hangi bebeği tedavi edelim

ERS TASK FORCE Yeni sınıflama • Vizingin Zaman Paternine göre tanımlama kavramı: – Episodik (viral) vizing: Gn le viral , epizod aralarında semptom yok – Çoklu tetikleyiciyle oluşan vizing: Episodlar arasında da semptom var. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32: 4: 1096 -110 ERJ 2008

Tedavi ? Epizodik vizing (Viral) Çoklu tetikleyici ile oluşan Vizing (İnfantil astım) İnhale kortikosteroidler Betaagonist Ataklar sık ise Uzun ise Ciddi ise astım ? ?

3. (ara) tip Vizingde Tedavi • • Sürekli İnhale steroid LTRA Atakta inhale streoid Atakta sistemik steroid

Vizingli bebekte • Risk faktörleri var ise hafif intermitan astım gibi tedavi edelim. – Kendisinde atopi belirteçleri: Deri testi sp. Ig. E – Ailede atopi yada astım öyküsü – Kendisinde egzema – Bronş hiperreaktivitesi: Egzersizle oluşan bulgu – Ağır atak – Uzun atak vb

GINA 2002

TEDAVİ PLANI GINA 2000 1 -Hasta eğitimi 2 -Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3 -Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4 -Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5 -Atak için tedavi planı yapılması 6 -Hastanın düzenli takibi GINA 2006/2009 1 -Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi 2 -Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması 3 -Değerlendirme, tedavi etme ve izleme 4 -Astım ataklarının tedavisi 5 -Özel durumlar

Tedavi • Astımın derecesi belirlendikten sonra yapılmalıdır. • Akut astım atağı sırasında hastalığın derecesi belirlenmemelidir.

GINA 2009 0 -4 yaş çocuklar Şiddetin göstergeleri İntermitan Persistan Hafif Ağır 2 gün/hafta >2 gün/hafta, ancak her gün değil Her gün Gün boyu Gece uyanması 0 1 -2 x/ayda 3 -4 x/ayda >1/haftada Semptom kontrolü için kısa etkili betaagonist kullanımı 2 gün/hafta > 2 gün/hafta, her gün değil Her gün Günde birkaç kez Normal aktivite ile etkileşme yok Az kısıtlı Kısıtlı İleri derecede kısıtlı 0 -1/yılda 6 ayda 2 oral steroid gerektiren atak veya 1 yılda 1 günden fazla süren 4 wheezing atağı ve persistan astım için risk faktörleri Semptomlar Bozulma Risk Orta Oral sistemik KS gerektiren ataklar Son ataktan sonraki süre ve şiddeti değerlendir Sıklık ve şiddet zaman içinde fluktuasyon gösterebilir Herhangi bir şiddetteki atak, herhangi bir şiddet kategorisinde ortaya çıkabilir

5 -11 yaş çocuklar Şiddetin göstergeleri İntermitan Hafif Orta Ağır Semptomlar 2 gün/hafta >2 gün/hafta, ancak her gün değil Hergün Günboyu Gece uyanması 2 x/ayda 3 -4 x/ayda >1/haftada, hergün değil Sıklıkla 7 x/haftada Semptom kontrolü için kısa etkili beta-agonist kullanımı 2 gün/hafta >2 gün/hafta, hergün değil Hergün Günde birkaç kez Normal aktivite ile etkileşme yok Az kısıtlı Kısıtlı İleri derecede kısıtlı SFT -Ataklar arasında normal FEV 1 -FEV 1> %80 - FEV 1/FVC>%85 FEV 1=%8 0 FEV 1/FVC >%80 -FEV 1=%6080 FEV 1/FVC= %75 -80 -FEV 1<%60 -FEV 1/FVC<%75 Oral sistemik KS gerektiren ataklar 0 -1/yılda Bozulma Risk Persistan 2 / 1 yılda Son ataktan sonraki süre ve şiddeti değerlendir Sıklık ve şiddet zaman içinde fluktuasyon gösterebilir Yıllık rölatif atak riski, FEV 1 ile ilişkili olabilir

12 yaş ve üzeri çocuklar Şiddetin göstergeleri Bozulma Risk İntermitan Persistan Hafif Orta Ağır Semptomlar 2 gün/hafta >2 gün/hafta, ancak her gün değil Her gün Gün boyu Gece uyanması 2 x/ayda 3 -4 x/ayda >1/haftada, Her gün değil Sıklıkla 7 x/haftada Semptom kontrolü için kısa etkili betaagonist kullanımı 2 gün/hafta >2 gün/hafta, her gün değil Her gün Günde birkaç kez Normal aktivite ile etkileşme yok Az kısıtlı Kısıtlı İleri derecede kısıtlı SFT -Ataklar arasında normal FEV 1 -FEV 1> %80 - FEV 1/FVC Normal -FEV 1 %80 -FEV 1/FVC Normal -FEV 1>%60, ancak <%80 -FEV 1/FVC % 5 azalmış -FEV 1<%60 -FEV 1/FVC >%5 azalmış Oral sistemik KS gerektiren ataklar 0 -1/yılda 2 / 1 yılda Son ataktan sonraki süre ve şiddeti değerlendir Sıklık ve şiddet zaman içinde fluktuasyon gösterebilir Yıllık rölatif atak riski, FEV 1 ile ilişkili olabilir

TEDAVİ BASAMAKLARI AZALT Basamak 1 Basamak 2 ARTTIR Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN 2 Kontrol edici ilaç seçenekleri Gerektiğinde 2 agonist Birini seç Ekle Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA LTRA Orta doz ICS LTRA Düşük doz ICS + LTRA Teofilin Ekle Oral steroid Anti-Ig. E Düşük doz ICS + Teofilin GINA 2006

İnhale Kortizon Dozları Glukokortikoid Düşük doz Beklometazon 84 -336 g 336 -672 g Flunisolid 500 -750 g 1000 -1250 g > 1250 g Triamsinolon 400 -800 g 800 -1200 g > 1200 g Budesonid 200 -400 µg 400 -800 µg > 800 µg Flutikazon 88 -176 µg 176 – 440 µg > 440 µg 11/26/2020 Orta doz Yüksek doz > 672 g 47

GINA’da Astım Kontrolü Gündüz semptomları Minimal veya Yok Rahatlatıcı ihtiyacı Minimal veya Yok Sabah PEF değeri Her gün >%80? Gece uyanmaları Yok Alevlenmeler Minimal veya Yok Acil başvuruları Yok Tedaviyle ilişkili olan yan etki Yok

Çocuklara aracı alet kullanmazsa ne olur? 11/26/2020 49

Üç Olgu

OLGU 1: KT, 1. 5 yaşında • Yakınma: Sık akciğer enfeksiyonu, hırıltı • Öykü: – Son 6 ayda 5 kez akciğer enfeksiyonu geçirmiş. – Her seferinde hırıltı ve nefes darlığı oluyormuş. Ateş her seferde eşlik etmiyor. – Bir kez hastaneye yatırılmış. – İlk 4 atakta beraberinde kusma varmış. – 2 aydır montelukast 4 mg alıyor – Evde nebülizatörleri var sıkışında nebülize salbutamol alıyor

Öz ve soy geçmiş • • • 4 ay anne sütü almış Rutin aşıları yapılmış Daha önce duocid ile döküntü olmuş Annede akar allerjisi, egzema var Babada allerjik rinit öyküsü var Çevre: – – Evde halı var Yatak pamuk, yorgan ve yastık elyaf Klima ile ısınıyorlar Sigara içilmiyor

FM • • • Kilo: 15. 2 kg(%75) Boy: 93 cm (%75) Vital bulgular normal Genel durumu iyi Akciğerlerde yaygın sibilan raller var Diğer sistemler doğal

Laboratuvar • • Ig. E : 79 IU/ml Ig. G : 730. 7 mg/dl Ig. A : 179 mg/dl Ig. M : 84 mg/dl Ig. G subgrupları: Normal Phadiatop : + Deri testi : Akar ++ GÖR için sintigrafi : Normal

TEDAVİ • Korunma önerileri • Gerekince İnhale kısa etkili beta 2 mimetik • Nebülize budesonide 0. 25 mg 1 X 1/2

TEDAVİ • 1. vizit (1 hafta sonra) – Semptom yok – Korunma önlemlerine uyum sorgulandı – İlaç kullanımı gözden geçirildi – İnhale kısa etkili beta 2 mimetik gerekirse kullanımı önerildi • 2. vizit(3 ay sonra) – Bir kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş ama hırıltı olmamış – İnhale steroid (yazın kesilmesi planlandı)

OLGU 2: AKG, 4 yaşında • Şikayet: Öksürük, nefes darlığı, hırıltı • Öykü: – İki yıldır grip sonrası öksürük, hırıltı ve nefes darlığı yakınması varmış. – Kışın yakınmaları 15 günde bir tekrarlıyormuş. – Terleyince öksürüğü oluyormuş – Bir yıldır günde tek doz 500 mg nebülize budesonide nebulizatör kullanıyormuş.

Öz-soygeçmiş: • 1. 5 yıl anne sütü almış. • Anneanne, dede ve dayıda astım varmış • Çevre: – Gebelikte sigara içimi yok – Evde sigara içilmiyor – Odası parke imiş – Klima ve petek kaloriferle ısınıyor.

Laboratuvar • • Ig. E : 22. 6 IU/ml Ig. G: 686 mg/dl Ig. A : 31 mg/dl Ig. M : 63 mg/dl Phadiatop : (-) Spesifik Ig. E : (-) Deri testi : (-)

Olgu 2 • Ter testi : 20 Meq/L • GÖR : yok • SFT : uyum sağlayamadı

TEDAVİ • Budesonid 200 mg inh 2 X 1 İnhale steroid aerochamber ile • Montelukast eklendi • Korunma önlemleri

Olgu 2 • 1. vizit : Semptom yok İlaç kullanımı gözden geçirildi • 2. vizit(3 ay sonra) – Bir kez enfeksiyon geçirmiş ama hırıltı olmamış – Steroid tek doza düşürüldü – Montelukast devam

Olgu 3: İV, 7 aylık, erkek • Yakınma: Hışıltı, solunum sıkıntısı • Öykü : – Daha önce bir yakınması olmayan bebek 2 ay önce ev ahalisiyle beraber grip olmuş. Ancak hışıltısı gelişmiş. – Bronşiolit tanısıyla 10 gün yatırılmış tam düzelmeden taburcu olmuş. Aile başka bir hastaneye müracaat etmiş astım tanısıyla 500 mcg nebülize steroid ve 8 doz salbutamol başlanmış – 1 ay sonraki kontrolde düzelmeme ve taşikardi nedeniyle kalp hastalığı araştırılması için ÇÜTF ne sevk edilmiş.

Öz-soygeçmiş: • Dayısında ürtiker, dede de ilaç anaflaksisi öyküsü var. • Evleri 10 yıllık, 3. katta oturuyorlar. • Evde sigara içilmiyor.

FM • • • Kilo: %50 Boy: %75 Genel durumu orta Takipne, taşikardi ve dispne mevcut Akciğer sesleri normal Diğer sistemler doğal

Laboratuvar • CBC normal • Ac grafisi buzlu cam görünümü yer lineer atelektazi • Kardioloji kons: Normal • Ig. E : 457 IU/ml • Ig. G : 836 mg/dl • Ig. A : 91 mg/dl • Ig. M : 93 mg/dl • Phadiatop : (-) • Deri testi : (-)

Olgu 3 • HRCT: Bronşiolitis obliterans ile uyumlu • Tanı : Obliteratif bronşiolitis veya B. Obliterans

Tedavi • • Salbutamol 4 X 1/2 nebüle düşürüldü 2 hafta makrolid başlandı 1 mg /kg sistemik steroid eklendi Nebülize steriod dozu 0. 25 mg

SONUÇ • Hışıltı sık rastlanan bir bulgudur. • 2 yaş altında etyoloji mutlak araştırılmalı, ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. • Çoklu tetikleyiciyle oluşan ve sık yineleyenler astım gibi tedavi edilmelidir.