HLED 1101 Innfring i helseledelse og organisering Forelesning

HLED 1101 Innføring i helseledelse og organisering Forelesning 5: Plan eller marked? Statens, kommunenes og markedets rolle Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo 23. 9. 2003

A) Hva har vi lært til nå? • Litt teori – Prinsipper for spesialisering og koordinering i organisasjoner • Oppbyggingen av primærhelsetjenesten – Kommunal – Oppgaver: Forebygging, kurative tjenester, rehabilitering – Koplingen til pleie og omsorgstjenestene • Oppbyggingen av spesialisthelsetjenesten – Statlig – Oppgaver: Spesialiserte helsetjenester – Hierarkisk organisert • Organiseringen av staten – Den parlamentariske styringskjede – Den sentrale helseforvaltningen – Budsjettprosesser

Hvorfor er (nesten) alt dette offentlig? • Hvorfor ikke markedsløsninger? – Ikke alle prioriterer valgfrihet og individuelle beslutninger – Men også i land der en gjør det, er mye av helsesektoren offentlig og nesten alt er offentlig regulert – Påstand: Privat sektor kan ikke anskaffe alle nødvendige goder

B) Teoretiske begrunnelser for offentlig sektor • prioriteringshensyn – spørsmål om hvordan ressurser fordeles mellom ulike formål - f. eks. mellom helse og utdanning, mellom konsum/investering, . . . • fordelingshensyn – utjevning av inntekter • stabiliseringshensyn – sikre full sysselsetting • demokratihensyn – sikre debatt og meningsutveksling

Prioriteringshensyn • kan marked skaffe alle typer goder? • skille mellom private og kollektive goder Eksklusjon mulig Rivaliserende forbruk Ikke- rivali. forbruk Ekskl. ikke mulig Private Kollektive

‘Fangens dilemma’ Bidra Ikke bidra

• Dvs. markedet kan ikke realisere kollektive goder • ”Fangens dilemma” kan brukes som argument for aktiv stat – finansiering av kollektive goder ved skatter • Andre begrunnelser knyttet til prioritering: – monopoler – eksternaliteter – Informasjonsasymmetrier • Kan dette begrunne offentlig anskaffelse av helsetjenester?

• Paternalisme – Borgerne foretar ikke alltid handlinger som er til deres egen beste • Røyking • Ikke skolegang – Kortsiktig nytte foran langsiktige interesser? – Offentlig sektor intervenerer for å sikre grunnleggende tjenester når private goder gis ikke i “korrekt” omfang • Gratis helsevesen • Obligatotisk skolegang

Fordelingshensyn • Markedet skaper ulikhet i inntekter • Inntektsulikhet skaper ulik tilgang til goder – Helsetjenester kan bli ulikt fordelt (jf. USA der 15% ikke har sykeforsikring) • Offentlige myndigheter kan gripe inn for å skape større rettferdighet – Obligatoriske helseforsikringer • Ulike kriterier for å vurdere omfang av omfordeling • Motsetning mellom fordeling og effektivitet?

Stabilisering • Fritt marked skaper konjungtur-svingninger - perioder med høy arbeidsledighet • Stabiliseringspolitikk • Økt internasjonalisering - større målkonflikter i stabiliseringspolitikken

Sikre debatt og meningsutveksling • To demokratiforklaringer på eksistensen av offentlig sektor: – Teori om diskursdemokratiet • Politikerne skaper holdninger og meninger – Teori om deltakerdemokratiet • Deltakelse viktig for å skape et sivilisert og ikke-voldelig samfunn

C) Hvorfor kommuner?

Desentralisertingsteoremet • Oppnår høy prioriteringseffektivitet når kommunene står for anskaffelsen av goder når: – preferansene varierer geografisk – preferansene endres raskt

Kommunenes oppgaver • internasjonale sammenlikninger – kommunene har ansvaret for helse- og sosialtjenester, delvis utdanning • norske historiske data – kommunenes oppgaver reflekterer velferdsstatens utbygging – betydelig ekspansjon i etterkrigstiden

Arbeidskraftforbruket i kommunesektoren (årsverk)

Statlig styring av kommunenes oppgaveløsning • Reguleringer: Virkemidler som skal sikre at statlige/samfunnsmessige mål nås. • Reguleringer kan rettes mot flere forhold: – mål og resultat • drikkevann – ressurser • elevtall per klasse – organisasjon og prosesser • type organer • individuelle rettigheter

Typer av reguleringer • Lovbaserte reguleringer – administrativ oppbygging – rettigheter for den enkelte – klage – kontroll og tilsyn • Økonomiske virkemidler • Andre – planer – veiledning – evaluering

• Endring i statlig styring – mindre regulering av oppgaveløsning og organisering – mer vekt på rammer og resultater – mer vekt på individuelle rettigheter

Hvorfor regulere kommunene? • agentproblemet: – interessemotsetninger mellom stat og kommuner – staten har mangelfull informasjon om kommunenes handlinger – resultatet av kommunenes handlinger er delvis bestemt av eksterne forhold

• Staten fanget av interessegrupper – enkeltgrupper presser fram reguleringer (konsentrerte gevinster) – svake motkrefter (spredde kostnader) – høye kostnader og skrittvis underminering av lokalt selvstyre?

D) Hvorfor mer marked i 90 -årene? • Markessvikt gir argumenter for offentlig sektor – Kollektive goder – Informasjonsproblemer • Paternalisme – Vet vi vårt eget beste?

• Er det også styringsproblemer innenfor det offentlige? – Politikernes mål: Til beste for samfunnet eller myntet på gjenvalg? – Administrasjonen: Implementereer de politikernes vedtak eller sine egne mål? – Offentlig tjenesteproduksjon: Er effektiviteten høy eller er det mye sløsing med ressurser?

E) Markedsløsninger Privat Offentlig finansiering Privat (1) Privat (2) Blandet produksjon helsesyste m m Offentlig (3) Blandet (4) Offentlig produksjon helsesyste m m

• (1) Privat helsesystem (privat finansiering, privat produksjon) – Borgerne kjøper egne forsikringer eller betaler helsetjenestene direkte – Private leger, sykehus, institusjoner for langtidspleie – Få eksempler: USA nærmest av vestlige land (men også her store offentlige programmer – Medicare/Medicaid)

• (2) Blandet helsesystem (Offentlig finansiering, privat produksjon) – Offentlig finansierer (skattebasert finansiering/sosialforsikring) – Private tilbydere konkurrerer om oppdrag – Private: Ofte ideelle organisasjoner (nonprofit) – Mange land har stort privat innslag: Norge (primærhelsetjenesten), land I Sør-Europa (sykehus), USA

• (3) Blandet helsesystem (Privat finansiering, offentlig produksjon) – Private betaler gjennom forsikringer eller egenbetaling, offentlig produksjon – Innslag I mange land, men ikke hovedmodell (unntak Portugal? )

• (4) Offentlig helsesystem (offentlig finansiering, offentlig produksjon – Offentlige finansierer (skattebasert/sosialforsikring) – Offentlige ansatte leger/offentlige sykehus produserer – Den tradisjonelle modell i Nord-Europa

Typer av konkurranse • Bestiller-utførermodeller – Offentlige sykehus konkurrerer om kontrakter • England (1991 -1995) • Stockholm (1992 -2001) • Anbudskonkurranse – Offentlige og private sykehus konkurrerer om kontrakter • Norge fra 2004? • Amerikanske HMOs • Begge disse modellene er basert på kontrakter mellom likeverdige parter (foretak)

• Fritt sykehusvalg/legevalg – Offentlige (og private) sykehus konkurrerer om pasienter – Primærleger konkurrerer om pasienter • “Fritt forsikringsvalg” – Forsikringsselskap konkurrerer om kunder