HLED 1101 Innfring i helseledelse og organisering Forelesning

HLED 1101 Innføring i helseledelse og organisering Forelesning 3: Spesialisthelsetjenesten – historien og dagens organisering Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo 2. september 2003

1) Nærmere om organisasjoner • Arbeidsdeling hever produktiviteten gjennom spesialisering • Spsialiserimng skaper koordineringsbehov • Markedet og organisasjoner er institusjoner som skaper koordinering • Koordinering i organisasjoner skjer gjennom autoritetsutøvelse

Typer av spesialisering • Horisonal spesialisering – Spesialisering i ”bredden” – Etableres flere, likeverdige enheter med ulike arbeidsoppgaver – Eks: Departementene, fakultetene, – Prinsipper for hosisonaltal spesialisering • • Formål Funksjon Geografi Klient

• Vertikal spesialisering – Spesialisering i ”høyden” – Etablerer flere enheter som ikke er likeverdige, men hierarkisk ordnet – Eks: • Departement – direktorat • Stat – kommuner • RHF – Argumenter for å flytte oppgaver ut • Avlastning av sentrale organer • Større selvstyre

Fra integrerte til kontraktsbaserte styringsmodeller • Tilknytningsformer – Hvordan sykehuset er koplet til overordnede organer – Fristilling innebærer endring av tilknytningsform – Fristilling kan forstås som en form for vertikal spesialisering • Noen oppgaver legges ut • Større selvstendighet til den fristilte virksomheten

Alternative tilknytningsformer Stat Forvaltningsorganer Egne rettssubjekt Bruttobudsjettert forvaltningsorgan Nettobudsjettert forvaltningsorgan I II III Bruttobudsjettert forvaltningsorgan Nettobudsjettert forvaltningsorgan Kommunalt foretak Kommune Forvaltningsbedrift Statsforetak IV Kommunalt selskap Interkommunalt selskap Statsaksjeselskap V Aksjeselskap Stiftelse VI Stiftelse

Forvaltningsorganer • Integrert del av stat/kommune – Ikke eget rettssubjekt • Styring gjennom budsjett og planer • Styrer: Klart ansvar? • Budsjettfullmakter varierer noe med modell – nettobudsjettering vanligst

Selskapsmodeller • selvstendige rettssubjekter, med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. • Stat/fylkeskommunen styrer gjennom kontrakter og fra eierposisjon (gjennom generalforsamling/foretaksmøte/årsmøte). • direkte ansvar for selskapets økonomi er begrenset i AS-formen, men ikke i foretak. AS kan gå konkurs. • AS kan ta opp lån, selskap må låne gjennom stat/fylkeskommunen

• styring og kontroll fastlegges nærmere av lovgivningen som bestemmer forholdet mellom en bestemt type selskap og eieren. • ansatte er ikke statstjenestemenn/ kommunale tjenestemenn, som regel egne tariffavtaler. • Forvaltningslov og offentlighetslov gjelder i utgangspunktet ikke • Modellen benyttes vanligvis når virksomheten må vanligvis skaffe sine inntekter i markedet. • Statlige eller fylkeskommunale bevilgninger i form av tilskudd eller såkalte «kjøp» av tjenester eller produkter forekommer (Posten)

2) Hva er spesialisthelsetjenester? • ”Spesialiserte” tjenester – Basert på medisinsk spesialitet – Som hovedregel institusjonsbasert • Hovedkategorier – Sykehustjenester • Somatiske og psykiatriske tjenester, herunder rusomsorg og rehabilitering – Medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester • I tillegg: – Akuttmedisinsk beredskap – Medisinsk nødmeldetjeneste, – luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil/båt

3) Sykehusenes ”historie” • 1900 -40: Lokalpolitiske initiativene rådet grunnen i sykehusutbyggingen – fragmentert eierskap – små sykehus • 1945 -64: Former for samarbeidsordninger, særlig fylkeskommuner/byene/frivillige organisasjoner – en viss funksjonsfordeling og spesialisering av sykehusene – flere av fylkene fikk sentralsykehus i denne perioden. • 1964 -70: – Byene innlemmes i fylkeskommunene (1964) – Klarere funksjonsfordeling under større enheter

• 1970 -2001: Regionalisering – Sykehusloven av 1970: • Økt nasjonal koordinering • Økte nasjonale ressurser – St meld nr 9 (1974 -75): • Bedre regional fordeling av ressursene - Forslag om rammefinansiering • Bedre regionalt samarbeid – Regionale helseplaner – Regionsykehusene etableres – LEON-prisippet: Økt vekst i primærhelsetjenesten

• Langtidstendens: – Færre sykehusenheter – Økt grad av spesialisering – De største og mest spesialiserte enhetene har vokst mest og tar en stadig økende andel av de samlede ressurser

4) Organisering av sykehusene • Ulike typer av sykehus – Sykehus vs funksjon – Tilknytningsformer

Hierarki av sykehus • Lokalsykehus uten akuttberedskap – Elektive sykehus • Lokalsykehus/fylkessykehus – 3 avdelinger: Gyn/føde, medisin, kirurgi • Sentralsykehus – Bredt spekter av spesialiteter • Regionsykehus/universitetsklinikker – Også bredt spekter av subspesialiteter – Forskning og utvikling – Undervisning • Spesialsykehus

• Skillet mellom sykehustype og funksjon – Universitetsklinikkene har også lokalsykehusfunksjoner • Lands-, flerregionale og regionale fuksjoner • Foretaksreformen (2002) utydeliggjør institusjonelle særtrekk ved at alle blir foretak (HF)?

Statlig driftsorganisasjon for spesialisthelsetjenestene • Staten samler tre elementer: – sektoransvaret (”sørge for”-ansvaret) • sørge for helsetjenester for befolkningen • omfatter også private sykehus/spesialister med avtale – finansieringsansvaret – eierskapet • Dvs totalansvaret helsetjenesten

• Omfang – spesialisthelsetjenesten (somatikk, psykiatri, rusomsorg, rehabilitering, laboratorier, ambulanse, m. m. ) – følgende avklares senere: • tannhelse • barnevern – ca 75 000 årsverk/ca 100 000 ansatte(2000)

• To nivåer – 5 regionale helseforetak (RHF) • etablert ved særlov • skal sørge for best mulig drift av offentlige helseinstitusjoner og kjøp fra andre – sykehusene organiseres som hovedregel som foretak • heleid av RHF • opp til ledelsen i RHF om og evt hvor mange datterforetak som skal etableres

Hvordan skal styring skje? • RHF og foretakene blir selvstendige rettssubjekter, med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. • Staten styrer fra eierposisjon – gjennom foretaksmøtet, og – ved kontrakter • Opprettes styrer med regional forankring (inkl repr. fra universitet, forskning, tilsatte, m. m)

• RHF har et overordnet driftsansvar foretakene • Foretakenes styre utgjøres av den regionale foretaksledelsen, samt andre

• personalet ansettes i HF • arbeidsgivertilslutning NAVO • lønnssystemet vil antagelig bli reforhandlet etterhvert • Forvaltningslov og offentlighetslov gjelder i utgangspunktet ikkefor selskaper, men skal gjelde her med visse unntak (bl a offentlighet om styremøtene)