Hjertesykdo m og svangerskap MetteElise Estensen Hjertemedisinsk avdeling

Hjertesykdo m og svangerskap Mette-Elise Estensen Hjertemedisinsk avdeling & Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet

Hemodynamiske endringer • Sirkulerende blodvolum ↑ • Slagvolum ↑ • Vaskulær motstand ↓ • Endret hjertefunksjon • Neurohormonelle faktorer

Hemodynamiske endringer

Endrede kammer dimensjoner • Økning i ve ventrikkels endediastoliske volum - sees allerede ved 10 uker • Peak ila tredje trimester • Økning i ve og hø atriums volum, og i hø ventrikkels endediastoliske volum 5 cm

Anemi Plasma and Erythrocyte volume changes during pregnancy Pitkin RM: Nutrtional support in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol 19: 489 -513, 1976. (Reproduced with permission)

Hjertesykdom og svangerskap Medfødt hjertefeil • Ischemisk hjertesykdom • Kardiomyopatier - Dilatert kardiomyopati - Hypertrofisk kardiomyopati - Peripartum kardiomyopati • Arytmier •

I fravær av andre risikofaktorer: Low risk (mortality ≤ 1%) Unoperated small/mild: Pulmonary stenosis Septal defects Patent arterial duct Most regurgitant valvar lesions Most successfully repaired: Septal defects Co. A repaired Fallot repaired Significant risk (mortality 1 -10%) Mechanical valve Ischaemic HD Systemic R ventricle Cyanotic, no PHT High risk/contraindicated (Mortality >10%) Pulmonary hypertension Ventricular function ↓↓ Aortic aneurysm Severe L sided obstruction

Estimere maternell risiko Maternell dødsårsak nr 1 (CEMACH 03 -05) LV dysfunksjon Pulmonal hypertensjon Myokard infarkt Aortopathy (Stenotiske eller kunstige klaffer) • “Pregnancy outcomes in women with heart disease” Siu et al. Circ 2001 • Husk risikofaktorer er additive

Assessing Risk: Women with Heart Disease. Predicting Maternal Cardiac Event in Pregnancy Score 1 for each: ♥ ♥ Cyanosis (Sa 02 <90%) NYHA >2 Systemic ventricle ejection fraction <40% Prior CVS event (pulmonary oedema, arrhythmia, CVA/TIA) Score 0 1 >1 Risk CVS event in pregnancy 5% 27% 75% Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Siu SC et al Circulation 2001; 104: 515 -21.

Redusere maternell og føtal risiko • Kirurgi eller intervensjon før svangerskap ? Risiko ved kirurgi vs risiko ved svangerskap ? Klaffetype? Kateter-ablasjon av arytmi ? • Timing Tidlig svangerskap reduserer risiko for komplikasjoner • Behandle ikke-kardielle tilstander Hypertensjon, diabetes • Unngå terratogene medikamenter Medikament gjennomgang er nødvendig - ACE-hemmer, antiarytmika - Antikoagulasjon • Generelle råd Røyking, vekt, folsyre ?

Råd og informasjon • Informasjon om mor og barnets økte risiko for sykdom • Risiko for hjertefeil hos barnet • Behovet for oppfølging og behandling før, under og etter svangerskapet • Prevensjon

Legge til rette før graviditet!!!! • Planlegge • God fysisk form • Følge ordinære kontroller • Gjennomgang av medisiner

Risikofaktorer fosteret

Risikofaktorer fosteret • • • Lav funksjonsklasse før graviditet Hjertekammerets funksjon Mors alder < 20 eller > 35 år Røyking hos mor Behandling med blodfortynnende medisin

Farmaka til gravide • Kan anvendes Adenosin Betablokker (metoprolol) Digoxin Amiodaron* Loop-diuretika og tiazider* *med stor forsiktighet • Kontraindisert ACE-hemmer Angiotensin II reseptorblokkere Marevan (1. trimester)

Antikoagulasjon

Koronarsykdom Ledende dødsårsak blant kvinner • - 1 av 2 vil dø av hjerte-/karsykdom • - 1 av 25 vil dø av brystkreft • 10 % av kvinnene som får AMI er < 35 år • Insidens av AMI er 1 : 16. 000 svangerskap – Endret livsstil (røyk, stress, hyperlipidemia, overvekt) – Forsinket svangerskaps alder – Økt forekomst av assistert befruktning ? Paulson et al. JAMA 2002

Koronarsykdom og svangerskap • Diagnosen akutt hjerteinfarkt er ofte oversett!!! – Fremre vegg 75% – Multipara 76% – Røyk 35% Roth. JACC 2008

Ischemisk hjertesykdom 4 x økning i død av hjerte-karsykdom i ’ 00 -’ 02 Alle hadde identifiserbare risikofaktorer ³ 35 år Overvekt Røyker Hypertensjon Type 2 diabetes

Hvem er de?

Impact of pregnancy “Estrogens can interfere with collagen depositions within the media of and an excess of progesterone with structural changes to the vessel wall” “Circulating elastase can break up the elastic lamellae and weaken the aortic media” Økt risiko for ruptur og disseksjon

Diagnose <’ 95 >’ 95 – stenose 43% 40% – trombe 21% 8% – disseksjon (P-SCAD) 16% 27% – normal 29% 13% • Other causes – Kawasaki disease – Congenital coronary anomalies – Collagen vascular disease Roth. JACC 2008

Behandling • Angiografi er viktig! • Stille diagnose og behandle - stråling - kontrast - økt risiko for koronar disseksjon • “With proper shielding the risk of radiation in the 2 nd and 3 rd trimester is negligible” Roth. JACC 2008

Behandling: “usual standard of care” • Primær PCI (135 kasus; 127 stentet) - Alle bare metal stent - Drug-eluting stent? • Clopidogrel - ingen påvirkning sett hos dyr - ingen studier gjort på mennesker - litteraturen: vellykket brukt hos 4 pas. • ASA er trygt < 150 mg. Roth. JACC 2008

Behandling • Trombolyse passerer ikke placenta hos dyr • Relativ kontraindikasjon pga risiko for maternell blødning, prematuritet, fosterdød og alvorlig blødning • Urokinase, streptokinase and rt. PA har blitt brukt: – Maternell død: 2% – Fosterdød: 6% – Prematuritet: 6% – Blødning: 8%

Behandling • Aortaballong pumpe • Pacing: ok • Defibrillering: ok

Behandling • ACB opr – Maternell mortalitet: som resten av befolkningen: 1. 5% – Fosterdød: 16%-20% – Svangerskapslengde > 28 uker: sectio før CABG • Hjertestans

Svangerskapskomplikajoner og maternell kardiovaskulær risiko • “Women with a history of adverse pregnancy outcome appear to be at increased risk of metabolic and vascular diseases in later life. ” • “Pregnancy complications and coronary heart disease may have common disease mechanisms. ” • “Women who have a very low birth weight baby or combined complications seem to be at several fold increased risk of mortality from cardiovascular causes and should be screened for vascular risk factors. ” Sattar. BMJ 2005

Dilatert kardiomypati • Tolererer svangerskap dårlig • Risiko for maternell død er ca 7%, dersom NYHA >III-IV • Risikofaktorer; EF < 20%, MI, red ve ventrikkel funksjon, AF • Bør frarådes svangerskap: I tillegg til høy risiko for maternell død, er det høy risiko for hjertesvikt under svangerskapet, irreversibel svekket ventrikkel funksjon og abort • Hjertesvikt skal behandles som hos ikke-gravide C Oakley, BMJ Publishing Group, 1997

Hypertrofisk kardiomyopati • Asymptomatiske HCM pas tolerer sv. sk godt • Maternell død er uvanlig • Pasienter med svikt og alvorlig symptomatisk restriktiv fysiologi, tolerer dårlig hemodynamiske endringene under sv sk • Dyspnoe og angina behandles med β blokker - opprettholde koronar perfusjon og ventrikulær fylningstid. AF tolereres dårlig, rytme kontroll til SR er nødvendig C Oakley, BMJ Publishing Group, 1997

Peripartum kardiomyopati

Peripartum kardiomyopati • Hjertesvikt med EF < 45% siste mnd av sv sk, eller ila de 5 første mnd postpartum • 1: 3000– 15 000 sv sk. • Patogenese ? • Økt insidens av prematuritet og lav fødselsvekt - underliggende sykdomsprosess begynner før maternelle symptomer? • Mortalitet opp til 20% • 50 % av kvinnene får persisterende ve ventrikkel dilatasjon og dysfunksjon • Behandling: som andre kardiomyopatier med red ve ventrikkel funksjon Person GD, JAMA 2000; 283: 1183– 8

Peripartum kardiomyopati • Utfordring for kardiologer: estimere risiko for PPC ved senere sv. sk Persiterende red ve ventrikkel funksjon 12 mnd postpartum; risiko for død i neste sv. sk ca 20% Normal ve ventrikkelfunksjon; risiko for død neste sv. sk er minimal. Imidlertid er det økt risiko for symptomatisk hjertesvikt og permanent svekket ve ventrikkel funksjon i påfølgende sv. sk. Elkyam U. N Engl J Med 2001; 355: 1567– 71

Registry on Pregnancy and Heart Disease congenital valvular cardiomyopathy ischemic heart disease All patients with structural heart disease and pregnancy can now be included!

Tverrfaglig team