HIV QUALI SFIDE PER IL FUTURO VISTO LE

HIV: QUALI SFIDE PER IL FUTURO, VISTO LE CRITICITA’ CLINICOASSISTENZIALI DEL PRESENTE? L’inserimento in cura della persona con HIV: quali contesti e quali criticità? Roma, 9 maggio 2014 Silvia Nozza San Raffaele Scientific Institute, Milano Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Vii. V Healthcare

DIAGNOSI SIEROLOGICA ELISA INDETERMINATO test immunoenzimatico POSITIVO NEGATIVO WESTERN BLOT TEST RAPIDO

PRIMA CRITICITA’

TERAPIA

Lo sviluppo dell’ AIDS Viral Load = Velocità del treno CD 4+ = Distanza dal baratro

Fattori di rischio: viremia plasmatica e progressione 106 62% 105 49% 104 26% 8% 103 Soglia di sensibilità 0 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 AIDS

Baseline characteristics Characteristics OVERALL (N=223) R 5 (FPR>10%) (N=192) Non-R 5 (FPR≤ 10%) (N=31) (R 5 vs non-R 5) Age at sample collection (years) 35 (31 -40) 35 (31 -41) 33 (30 -37) 0. 183 Nationality Italian Other 211 (95%) 12 (5%) 181 (94%) 11 (6%) 30 (97%) 1 (3%) 0. 998 Gender Female Male 86 (39%) 137 (61%) 75 (39%) 117 (61%) 11 (35%) 20 (65%) 0. 843 Risk factor for HIV IVDU Heterosex 99 (44%) 124 (56%) 81 (82%) 111 (90%) 18 (18%) 13 (11%) 0. 120 1997 (1992 -2002) 1997 (1993 -2002) 1996 (1989 -1999) 0. 139 Nadir CD 4+ (cells/µL) 567 (453 -739) 575 (453 -739) 544 (461 -730) 0. 893 Months since HIV infection to sample collection 22. 0 (3. 5 -72. 7) 20. 2 (3. 0 -66. 2) 36. 9 (6. 5 -107. 1) 0. 178 Months since sample collection to the start of c. ART 16. 4 (3. 2 -37. 2) 13. 9 (3. 2 -38. 0) 18. 4 (4. 6 -34. 5) 0. 777 52 (23%) 51 (23%) 120 (54%) 48 (92%) 43 (84%) 101 (84%) 4 (8%) 8 (16%) 19 (16%) 0. 335 571 (458 -729) 581 (453 -731) 540 (468 -646) 0. 584 4. 1 (3. 6 -4. 6) 4. 0 (3. 5 -4. 3) 0. 343 Calendar year of HIV infection HCVab Negative Positive Unknown CD 4+ at sample collection (cells/µL) HIV-RNA at sample collection (log 10 copies/m. L) Median values (IQR) or n (%) P value

CD 4+ decrease according to gender P=0. 255 Median (IQR) CD 4+ change: -133 (-272/+0. 5) cells/µL Median (IQR) CD 4+ change: -166(-284/-60) cells/µL

CD 4+ decrease according to viral tropism (FPR cut-off =10%) P=0. 038 Median (IQR) CD 4+ change: -218 (-281/-143) cells/µL Median (IQR) CD 4+ change: -150(-276/0) cells/µL

CD 4+ decrease according to gender and viral tropism (FPR cut-off =10%)

CD 4+ decrease according to age

Multivariable analysis: predictors of CD 4+ change from fitting a mixed model

1, 7% IN USA

Cellule infettate da HIV Virus T-Cell HIV Infected T-Cell New HIV Virus

CELLULE INFETTATE: -Linfociti T CD 4+ -Linfociti T CD 8+ -Linfociti B -Monociti-macrofagi -Cell. dendritiche -Fibroblasti -Cell. gliali -Cell. endoteliali -Precursori emopoietici

Diagnostica immunologica

Storia naturale infezione da HIV in assenza di terapia Infezione acuta 1100 morte • Possibile sindrome infezione acuta • Ampia disseminazione del virus • Seeding organi linfoidi 1000 900 1: 512 Latenza clinica 800 1: 128 700 1: 64 600 1: 32 500 Sintomi costituzionali 1: 16 400 1: 8 300 1: 4 200 1: 2 100 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 settimane 7 anni Modificata da Pantaleo et al, NEJM, 1993 8 9 10 11 Viremia plasmatica CD 4 T Cells/mm 3 1: 256 Malattie opportunistiche

L’infezione acuta

Andamento della viremia nella fase acuta dell’infezione da HIV-1 e probabilità di progressione nella malattia HIV 1 -RNA nel plasma ( copie / ml ) 106 105 62% 104 49% 26% 8% 103 Pazienti con AIDS 5 anni dopo l’infezione Soglia di sensibilità 0 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 Adattato da Mellors JW Science 1996; Ho DD Science 1996

364 infezioni nel 2012: 25, 1% recenti (entro 6 mesi) • Più giovani: 36 anni vs 40, 4 anni. • Sesso M 93, 1% vs 79, 1%. • Fattore di rischio: MSM 69, 4% vs 40%.

La diagnosi: stadiazione Fiebig Sono stati proposti sei stadi definiti da caratteristici riscontri laboratoristici: ªStadio I è presente unicamente l'RNA virale; ªStadio II si positivizza l'antigene p 24; ªStadio III compaiono gli anticorpi Ig. M anti-HIV; ªStadio IV il Western blot risulta indeterminato, cioè non raggiunge i criteri necessari per la conferma della diagnosi; ªStadio V si ha un Western blot reattivo, con assenza però della reattività per p 31 (pol), che si positivizza in corso dello stadio VI. La durata dei singoli stadi è variabile, e lo stadio di durata maggiore è lo stadio V (circa 70 giorni). Il picco di viremia si verifica al momento della sieroconversione (stadio III), con una successiva riduzione fino ad una stabilità negli stadi finali.

Andrew J. Mc. Michael, Persephone Borrow, Georgia D. Tomaras, Nilu Goonetilleke & Barton F. Haynes Nature Reviews Immunology 10, 11 -23 (January 2010)

Fase di latenza clinica e di malattia

Turnover virale e immunitario Pazienti con rapido sviluppo della sintomatologia 800 106 600 HIV RNA Copie/ml RNA 400 104 102 200 CD 4 0 1 2 3 Mesi dall’infezione Sintomi 2 4 6 8 10 Anni dall’infezione CD 4 Cellule/mm 3 1000

Turnover virale e immunitario 108 1000 106 800 RNA 600 104 400 102 CD 4 200 CD 4 Cellule/mm 3 HIV RNA Copie/ml Pazienti che sviluppano la sintomatologia nell’arco di 8 -10 anni 0 1 2 3 2 Mesi dall’infezione 4 6 8 10 Anni dall’infezione Sintomi

Turnover virale e immunitario Pazienti definitivi long-term non-progressor che rimangono asintomatici per oltre 10 anni 1000 108 CD 4 Cellule/mm 3 CD 4 800 106 600 104 HIV RNA Copie/ml RNA 400 102 200 0 1 2 3 2 Mesi dall’infezione 4 6 8 10 Anni dall’infezione Sintomi

Modalità di trasmissione di HIV/AIDS

La possibilità di trasmissione è influenzata da: v QUANTITA’ di materiale biologico a cui si è esposti v FASE DI MALATTIA del soggetto fonte di esposizione v QUANTITA’ DI VIRUS CIRCOLANTE nel paziente fonte v Soggetto fonte NON in terapia antiretrovirale

HIV nei liquidi corporei Blood 18, 000 Semen 11, 000 Vaginal Fluid 7, 000 Amniotic Fluid 4, 000 Saliva 1 Average number of HIV particles in 1 ml of these body fluids

Ciclo replicativo di HIV 1. Legame LINFOCITI T HELPER, Mø, DC (cellule CD 4+) 8. Gemmazione 2. Fusione 7. Sintesi 3. Uncoating 4. RT 5. Trasporto nucleare e integrazione 6. Trascrizione

Obiettivi della terapia antiretrovirale Prevenire la replicazione virale Ripristinare il sistema immune Eliminare i reservoirs

Criticità • • • La comunicazione dell’HIV positività. La diagnostica virologica e immunologica. Il trattamento nelle diverse fasi dell’infezione. Il tipo di trattamento. La “retention in care”.

Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Vii. V Healthcare.