Histrico e tipos de ENSAIOS CLNICOS RANDOMIZADOS Bernardo

Histórico e tipos de ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS Bernardo Garcia de Oliveira Soares

Estudos de Tratamento e Prevenção l Séries de casos/ “coortes” l Ensaio clínico controlado (quase randomizado) l Ensaio clínico controlado randomizado

Série de casos Resultados Início SIM População do estudo NÃO Intervenção Futuro

Ensaio Clínico Randomizado Resultados SIM Início Intervenção A NÃO População do estudo SIM Intervenção B NÃO RANDOMIZAÇÃO Futuro

Hierarquia da Evidência Revisões Sistemáticas Ensaio Clínico Randomizado Coorte VALIDADE Caso-controle Estudo de casos Opinião de especialista Pesquisa animal In vitro CONFIANÇA

Daniel of Judah (600 BC) l Efeitos na saúde, da dieta vegetariana comparada com a dieta da nobreza da Babilônia

James Lind (1953) A Treatise of the Scurvy l "On the 20 th of May, 1747, I took twelve patients in the scurvy on board the H. M. S. Salisbury at sea. Their cases were as similar as I could have them. " l Ensaio clínico controlado para o tratamento do Escorbuto

suco de limão ou laranja para os mais doentes

Medical Research Council (1948) Sir Austin Bradford Hill Estreptomicina na Tuberculose pulmonar l Primeiro ensaio clínico com grupo controle randomizado adequado l Envelopes selados l Avaliações cegas dos Raio-X, por dois radiologistas independentes e por um clínico

Ensaios clínicos randomizados Aspectos essenciais l Estudo primário com melhor nível de evidência para tomada de decisões sobre tratamento e prevenção de doenças l Seus resultados devem ser avaliados sempre em no contexto dos outros estudos semelhantes - Revisão Sistemática de ECR

Ensaios clínicos randomizados: limitações l Quantidade e qualidade limitadas l Dificuldade de adaptação de alguns aspectos metodológicos l Generalização de resultados entre populações diferentes, variações nas técnicas e experiência do profissional l RESULTADOS DIVERGENTES!

Aspectos essenciais l Amostragem l Randomização

Amostragem l Percentual da população que será investigado no estudo l Cálculo do tamanho da amostra: número mínimo de pacientes que deve ser incluído para alcançar o objetivo primário

Amostragem l Aplicação dos critérios de inclusão e exclusão l Critérios de inclusão: – Restritos: alta validade interna – Amplos: alta validade externa l População amostra elegíveis incluídos perdas completers

Amostra - processo em funil População Amostra Elegíveis Randomizados

Randomização l Processo de alocação aleatória para as intervenções l Grupos de participantes comparáveis (diluem-se as particularidades) diferenças no final do estudo devido às intervenções

Randomização “Impossibilidade de prever a que grupo o próximo paciente a ser incluído será alocado”

Borras 2001 - BMJ Compliance, satisfaction, and quality of life of patients with colorectal cancer receiving home chemotherapy or outpatient treatment: a randomised controlled trial l ‘We randomly assigned the patients to receive chemotherapy either at the outpatient clinic (standard care) or at home. The patient was the randomisation unit. Random numbers were selected in block of eight, stratified according to the type of tumour (colon, rectum, or advanced disease). We calculated sample size (two sided, =0. 05, 1 b=0. 80) to detect a difference of 8 (SD 3) between groups for self rated general health status and then increased this calculated sample size (41 patients for each group) by a total of six patients to allow for patients withdrawing from the trial. ’

Aspectos avaliados em um EC l Segurança l Eficácia l Efetividade l Eficiência

Tipos de ECR l Explanatório: – como funciona a intervenção? – critérios de inclusão rígidos – em geral comparativo com placebo, dose fixa, análise apenas dos ‘completers’, washout longo l Pragmático: – características da intervenção – critérios de inclusão mais abertos – comparações com outras intervenções, dose flexível, análise por intenção de tratar Schwartz D and Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in clinical trials. Journal of Chronic Diseases 1989; 20: 637 -648. h

Tipos de ECR l Eficácia: – em geral explanatórios – avaliação da intervenção sob condições ideais funciona? l Efetividade: – em geral pragmáticos – avaliação da intervenção em condições mais próximas da clínica - efeitos colaterais? Flay BR. Efficacy and effectiveness trials (and other phases of research) in the development of health promotion programs. Preventive Medicine 1986; 15: 451 -474.

Tipos de EC l Fase 1 - avalia segurança, em geral não é ECR l Fase 2 - avalia eficácia, deve ser um ECR l Fase 3 - tolerância e efetividade, em geral é ECR l Fase 4 - pós-marketing

Etapas de um EC - 1 l Projeto de pesquisa l Seleção dos centros de estudo l Start up meeting: treinamento das equipes de atendimento aos pacientes l Período de inclusão de pacientes l Monitoração do estudo

Etapas de um EC - 2 l Data lock: entrada dos dados em um programa estatístico l Análise dos dados l Divulgação dos resultados: – Apresentações em congressos – Artigos científicos

Weinstein 1974 “one randomised trial with 100 patients can dramatically change physician behaviour, whereas the experince of 100, 000 patients might be neglected”