HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO 1 n

HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO 1

n n n Un sistema de salud, es el conjunto de entidades y organismos sociales, que producen servicios con: el objetivo de proteger, promover, y reparar la salud de las personas. Históricamente la asistencia médica pasó de: Medicina Privada a Pública y a Social, en nuestro país. 2

n n n En la mayoría de los países y por intereses diversos, recorrió el mismo camino. Su finalidad última no es la transformación del estado de salud de la población, que dependen de múltiples factores sino de cubrir universalmente a los pueblos. Las dos variables de peso que determinan la conformación de un sistema de salud son: La Económica y la Política, que interaccionan entre sí, lo económico y lo ideológico. 3

n n La división clásica es: Sistema Público, Seguridad Social, y Privado. Por Económica Imperante, se denominan Países Ricos con recursos o industrializados, en Países Pobres y Países en Desarrollo. Por las ideologías imperantes, como mercado libre, mutualismo y seguridad social. Por cobertura, en universal con planificación centralista o descentralizada. 4

n n Ningún Sistema de Salud es estático, los cambios son constantes por: Presiones socio económico, por eficacia y eficiencia de los recursos y calidad prestacional. Inquieta hacer un estudio comparativo de los diferentes sistemas por los resultados ante innovaciones. Las copias de Sistemas de Salud son inviables 5

n n n n n Puntualizando conceptos: Un sistema sanitario es un conjunto de entidades y organismos sociales, que producen servicios, para proteger la salud y no para cambiar el estado de salud. División clásica: de sistema público, seguridad social y privado. La división por desarrollo económico: países ricos, pobres o en desarrollo. La división ideológica en término de mercado: Liberal: (economía de estado liberal, neo liberal). Perjudica el Sistema de Salud. Estado Desarrollista: garantiza acumulación de Capital. Perjudica el Sistema de Salud. Estado de Compromiso /Estado de Bienestar: Mutualismo, Socorros Mutuos, Seguridad Social. 6

n SIGLO XVII – Sistema Mixto – Virreinato del Río de la Plata con atención médica igual a España controladas por Cabildos: Medicina Particular y Hospitales de aislamiento; en manos de religiosos Bethlemitas. n SIGLO XVIII – Sistema Público – Hospitales de aislamiento y sistema privado. Consultorio Particular n Primer Hospital llamado Santa Catalina, que funcionó hasta siglo XIX. n Virrey Vertiz Protomedicato de Bs. As. , hospitales y control. n Asistencia hospitalaria pública a cargo de Bethlemitas: Mendoza, Jujuy, San Juan, Tucumán, Salta y Corrientes n 7

n n n SIGLO XIX – Sector Público – La Junta de Sanidad importa vacuna antivariólica y ejecuta la campaña. El Protomedicato crea y organiza: leprosarios, desinfecciones, agua potable, letrinas, cementerios, mercados, panaderías, recolección de residuos. Regulación de honorarios y tarifas médicas por acto médico. Se crea el Instituto de Medicina, y se transforma en médico militar. Se organiza comisiones de inspección hospitalaria. 8

n n n Créanse organismos universitarios, sociedades de beneficencias, y el Ministerio de Gobierno. Se Disuelven los Cabildos. Rivadavia genera 30 establecimientos de beneficencias en el país. Créase universidad de Bs. As. , tribunal de medicina, etc. Organización servicios médicos y campaña de Bs As. 9

n n Sociedad de administración de cárceles y hospitales y sociedad filantrópica. A mediados de siglo, el gobierno retira el financiamiento hospitalario. 1853: se sanciona la Constitución, sin mencionar la salud, Federalización del País. Gobiernos Provinciales no la delegan. Art. 114 “Las provincias conservan todo el poder no delegado por la Constitución del Gobierno Federal”. 10

n n Siglo XIX: Sector Mutualista. 1869: Incorporación de inmigrantes. Trajeron deseo de incorporarse al trabajo nacional y formas sociales de organización y protección de la salud, creando: Entidades de beneficencia o ayuda mutua y mutualidades por colectividades, en una primera etapa. La Mutualidad constituye el embrión de la Seguridad Social, no es oriunda de nuestro país. 11

n Definición de Mutualismo: “Forma especial y perfeccionada de asociación, basada en la reciprocidad de servicios, repartiendo riesgos sobre el mayor número de asociados y diluyendo el efecto de los riesgos entre todos los aportantes”. n Las prestaciones mutuales se obtienen cuando se tiene derechos a ellas, por una situación creada. 12

n n n n Requisitos: socios, comisión directiva, reglamentos, cotización mensual, asambleas periódicas, transparencia, sin preferencias ni privilegios. Progreso de instituciones de inmigrantes: creación de grandes instituciones sanatoriales actuales: Hospital Británico, Español Italiano, Alemán Francés. Cooperativas se Protección de Salud. 13

n SIGLO XIX – Sector Público – n Sector Público: n n El hospital pasa de ser un establecimiento de auxilio a los pobres para transformarse en centro de cuidados médicos de alta complejidad, profesores y médicos destacados, cátedras universitarias, gran prestigio. Convocan pobres y ricos. Atención Universal gratuita. 14

n n Se crean y remodelan diversos hospitales nacionales desde 1887 a 1910 por demanda de servicios. San Roque, de Clínicas, Rawson de Inválidos, Sifilicomio, Militar Central, y Pirovano, Argerich, Álvarez, Tornu, Crespo y Alvear. Se crea la Cátedra de Higiene Pública. Se crea el Departamento Nacional de Higiene y Salud Pública, promulgándose una ley de asesoramiento al Poder Ejecutivo (Roca). 15

n n Dr. José Coni, médico sanitarista, ideas centralizadoras. Lucha con la Sociedad de beneficencia. Heterogéneo núcleo de organismos estatales 9731 camas hospitalarias, 81. 33% del país, financiadas por el Estado con superposición áreas e influencias políticas. 16

n SIGLO XX – Sector Público – n Dr. José Pena, con ideas centralizadoras de políticas sanitarias nacionales. n Dr. Domingo Cabred: Ideas Centralizadoras: n n Crea la Comisión Asesora de asilos y hospitales regionales; organizador médico social, transforma el panorama sanitario. Creó múltiples instituciones en el país, colonias, asilos, hospitales, para palúdicos, dermatosos, antituberculosos, etc. Reorganiza el Departamento Nacional de Higiene, debilitándose su poder de decisión. 17

El “Dr. Domingo CABRED fue un soñador empedernido y realizador empecinado, iniciador, animador, planificador, de la organización médico social de su época, transformó el panorama Sanitario Argentino, para adecuarlo a necesidades presentes y futuras. Fue una vida consagrada a luchar por la atención médica social de la Argentina”. 18

SIGLO XX: n n Evolución de los tres Sistemas. 1930: Crisis económica, repercute en el sistema de salud privada. Cada vez eran menos los que podían abonar honorarios y servicios médicos, obraba la ley de la oferta y la demanda. La ¾ parte de la población que concurrían a consultorios privados, se volcó a la Seguridad Social. 19

n n n Ocurre un incremento en la demanda de mejores servicios de salud, por: aumento de la población urbanización nivel educacional del pueblo. Cambia la relación médico/paciente por la incorporación de especialistas, equipos, y tecnología. El ciudadano tiene dos opciones: el hospital público, por un lado o la mutualidad, cooperativa, u obra social, por otro. 20

n n Obra de Inmigrantes: mutuales, hospitales por etnia o comunidad, censos mutualistas, demuestran que el esfuerzo sin participación del Estado, es de poco alcance. Sector Privado: Continúa Ley económica de la oferta y la demanda. El Sector Público es el más desarrollado. Década del ´ 90, 30% de camas, 40% de los establecimientos y una participación en los gastos que supera el 40% del gasto en salud. 21

n 1946: Sector Público: n Se crea la Secretaria de Estado y de Salud Pública. n El Instituto Nacional de Obras Sociales n Surgimiento explosivo de Obras Sociales. n n 1949: Sector Público: Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública Dr. Ramón Carrillo. Reforma centralista. Centralización normativa y descentralización política y ejecutiva provincial. 22

n n n Se crea Ministerio de Bienestar Social, que pasa a ser de Asistencia Social y Salud Pública. Se ejecuta la descentralización y se transfieren los hospitales a las provincias. Se crea el Servicio Nacional de Rehabilitación. 23

n n n SIGLO XX – Seguridad Social – Los trabajadores deciden solventar prestaciones médicas y sociales creando sociedades de Socorros Mutuos. Definición de Socorro Mutuo: constituyen la mancomunidad voluntaria de asociaciones destinadas a asegurar riesgos determinados. La primera SSM – 1856 - trabajadores del calzado. Obras Sociales: INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) - normaliza la actividad en las Obras Sociales estatales, para estatales y sindicales. 24

n n n Se fundamenta en la filosofía de intermediación en la prestación de servicios, constituyendo un espacio de tercer pagador. Administra las finanzas y los derechos de los usuarios y el pago de los prestadores privados contratados. No desarrollaron capacidad instalada. El financiamiento proviene de aportes y contribuciones de trabajadores formales y sus patronales. En 1980, tuvo la cobertura más alta de Latino América 25

n n Se produce un gran proceso de cambio en la organización del sistema de salud, a través del cual: El Estado debe ampliar su competencia para alcanzar metas modernas. La creación explosiva de obras sociales con diferentes coberturas, fines, financiación, etc. Creación de Sector Privado institucionalizado (sanatorios, institutos, centros), para ser contratados por obras sociales, por tecnología y especialización desarrollada. 26

n n n Actualmente se revaloriza al Médico de Familia, la medicina familiar, el tratamiento domiciliario, evitar y/o acortar internaciones sanatoriales. La “Medicina de Familia”, promueve la internación domiciliaria. Relación costo/beneficio favorable para el prestador y el paciente, sin por ello, desestimar la Medicina de punta y la internación institucional en las circunstancias en que la tecnología e infraestructura sanatorial es indispensable para la atención de la persona. 27

n n CONSIDERACIONES UTILES DEL SECTOR PUBLICO EN EL MOMENTO ACTUAL: Definición: provisión directa de servicio, de carácter abierto, demanda espontánea, universalista y gratuita. El 60% de los consultantes, tienen otra cobertura. Brindan atención de urgencia, emergencia, de agudos y crónicos, clínicos y quirúrgicos, y medicina preventiva. 28

n n n Sector Público: Por infraestructura, tienen el mayor número de establecimientos disponibles en todo el país. Funcionalmente, requieren mejoras fundamentales para su aprovechamiento integral y evitar dilapidación. Su exponente es el Hospital, con grandes transformaciones en el siglo XX para alcanzar el desarrollo de la medicina. De ser Institución marginal pasó, a ser un vigoroso complejo social. Arrastra un prestigio vinculado a la infraestructura que no logró los objetivos, pero que lo 29 podría lograr.

n n Debilidades del Sistema Público: (metas no cumplidas, insatisfacción percibida por el usuario). Falta de atención integrada e integral como red de servicios, administración descentralizada y financiación multicentrica. n Ausencia de integración con los otros sectores. n Participación activa de la comunidad. n Falta poder de decisión de las autoridades hospitalarias y presupuesto para evolucionar. n Predominio de atención de la enfermedad en detrimento de prevención, promoción y atención ambulatoria. 30

n Faltas de estadísticas y de adecuación de costos. n Rigidez administrativa y burocrática. n Presupuesto mal calculado, no adjudicado, pago fuera de tiempo. n Compras centralizadas. n Sin mantenimientos desde 1970. n Negativa de descentralización real. n Cultura de demanda libre. n Falta de obligación de declarar cobertura no pública 31

n n n Comportamiento perverso de obras sociales y seguros, para el pago. Ausencia de cuerpo legal propio. Nomencladores obsoletos. Pérdida de recupero del 5% al 10% del total, por prestaciones a otro sistema. Déficit administrativo. n Gratuidad de prestaciones sin discriminación. Fondos, rentas generales. n Ultimo en el gasto en salud. n 32

n n n n CONSIDERACIONES UTILES DEL SECTOR OBRA SOCIAL. Filosofía de intermediación, tercer pagador, administrador de beneficios y finanzas, realiza contratos con los prestadores privados y paga por los servicios. No tiene capacidad instalada ni profesionales propios. Financiamiento de afiliados trabajadores formales y grupo familiar y contribución patronal. Afiliación obligatoria. 1980: Cobertura más alta de Latino América. Acceden a medicina diversificada y tecnológica. Auditoria Médica como necesidad, a nivel gerencial – INOS – 33

n n n n Fortalezas de las Obras Sociales: Interés principal prestaciones sociales de salud. Surgen, por el costo y complejidad creciente de servicios de salud. Desarrollo científico y tecnológico. Mayor expectativa de la comunidad. El nacimiento fue sin planificación, quedando marginado de la salud publica. Comunicación masiva Avance de la Medicina Institucional (hospital / sanatorio), por cultura médica. Accesibilidad económica. 34

n n n Avance en atención médica integral. Pérdida de vigencia de N. N. por acto médico. Cambio por capitas, módulos o visitas integradas, contratos de riesgos entre prestatarios y prestadores, gasto conocido para OS e inseguridad financiera para prestador. Desarrollo de tecnología de gestión por incapacidades gerenciales. Menor protagonismo de sindicatos, asociaciones médicas y otras corporaciones. Cambio de concepto de oferta y demanda por el de servicio y necesidades. Reorientación del gasto a la medicina básica. De la evidencia. 35

n n n LEGISLACION QUE INSTITUCIONALIZA LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. 1967: Decreto Ley 12318/67: para obras sociales sindicales: creación de Comisión Coordinadora de Servicios Sociales Sindicales. Decreto Ley 17230/67: Comisión Nacional de Obras y Servicios Sociales para las Estatales. Se forma un extenso mosaico que la Ley 18610 (1970) clasifica: O. S. , E, P. E, o As. Mixta, aportes y contribuciones a la orden u organismos titulares. 36

n n n Obras Sociales Gremiales o Sindicales, aportes y contribuciones Asociación Profesional de Trabajadores con personería jurídica signataria – convenios colectivos. Personal administración de empresas, pueden constituir una obra social, autorizado por INOS. Conducidas por representantes estatales y de su actividad. O. S. por adhesión: provincias, municipios, pueden adherirse, pero están excluidas de la Ley 18610. 37

n n n Ley 21092: Trabajadores de temporada. Ley 19032: Leyes especiales. Incorporación voluntaria de Jubilados, pensionados, retirados: 1970: Ley 18610 (Onganía) – Primera Ley de Obras Sociales, nacionales, estatales y para estatales. Trajo confusión y problemas, las O. S. se presentan como propiedad sindical con obligatoriedad de afiliación al Sindicato. La financiación de las O. S. se registran en convenios colectivos de trabajo y están aseguradas por fondos públicos, de los aportantes y la contribución de las empresas. Es administrada por Asociaciones profesionales con poder de contratación. 38

n El Sindicato, como administrador de fondos de la O. S. , establece el carácter de beneficiario. n Enumera las prestaciones médicas. n Establece el carácter titular a los 90 días. n n n Beneficiario familiar y sus derechos. Y entrega la credencia habilitante. 1971: Decreto Reglamentario 4714/71 Administración de fondos, asociaciones profesionales de trabajadores con personería gremial signataria de convenios colectivos de trabajo. 39

n En Obras Sociales E. , P. A. , A. Mixta, aporte a su orden u Organismos titulares. n Ley 18980 – O. S. de Personal Jerarquizado. n Ley 19032 – PAMI (1971). n n 1977: Decreto 2995/77 – Nomenclador Bioquímico. 1980: Ley 18912: Libro Verde y Rosa, antecesores de los NN de prestaciones medicas y gastos sanatoriales. 40

n n n 1980: ley 22269 – sustituye Ley 18610. No llega a implementarse por oposición del Sindicalismo. Caracterización: desarticulación en entes financiadores por territorio o actividades afines. Desarticula las O. S. , prohíbe capacidad instalada y uso del nombre de la asociación profesional. Administración por un Consejo de Estado beneficiarios y empleadores. Individualidad Jurídica, administrativa y financiera. 41

n n Afiliados obligatorios. El afiliado puede optar por el uso o no de las prestaciones y cambiar por otra habilitada por INOS. Conducción por INOS, y éste, por 7 directores. n Registro de Prestadores Nacionales, NN con valores aprobados por INOS y Secretaría de Estado de Salud Pública. Listado de Medicamentos obligatorios. n INOS auditoria. n Aplicarse después de tres años. No se aplicó. n 42

n n La reforma del Sistema Legal descripta, fue recibida con disconformidad y rechazo por las asociaciones de trabajadores, por que: Ningún defecto de la aplicación de la ley 18610, justifica que se transformen a las O. S. en agente financiero, apartándola de la capacidad de atención en servicios propios y su separación total de entidades sindicales, “verdaderos creadores del Sistema en nuestro País”. 43

n n n “Definición de Obra Social” - Ley 18610 Entidad de afiliación obligatoria para el personal de distintos organismos y dependencias, de cualquiera de los poderes del estado nacional, provincial, o municipal, centralizado, descentralizados, o autárquicos. De empresas del Estado, de economía mixta, de sociedades anónimas del estado con participación estatal; de entidades públicas, estatales o no; y de asociaciones profesionales de trabajadores en relación de dependencias – cualquiera sea su organización jurídica y su régimen de administración, siempre que figuren incluidas, n Continua: 44

n n n Continúa definición: entre los fines de la entidad, la prestación a sus afiliados de los servicios determinados en el Art. 1º “queda sometido al régimen de la presente ley, la concertación de los convenios, que tengan por objeto contratar la prestación personal, sin relación de dependencia, de servicios de atención médica, odontológica, de análisis biológicos, que las obras sociales y mutualidades acuerden con las entidades de afiliación voluntaria representativa de los profesionales”. 45

n n La definición esta adecuada a la legislación y su reglamentación. Sintetizando, las O. S. hicieron frente a las contingencias de la enfermedad. Los médicos y los afiliados ingresan en la condición de relación de dependencias de organizaciones intermediarias – las O. S. están facultadas para administrar las prestaciones de atención médicas. n La relación médico paciente se torna accidental u ocasional, poco durable, alejada de la calidad, opuesta a la del médico de familia. 46

n Contempla mecanismos de auditoria compartida para evaluar la calidad. Queda legislado control de calidad y cantidad. n Libre elección del profesional y/o establecimiento. n Prestadores: listado de inscriptos. n Auditoria Médica, nueva especialidad para analizar y ponderar calidad y fiscalizar y verificar gastos. n n Especialidad crítica, dinámica en revisión permanente, de procesos científicos y técnicos, requiere del más alto nivel de preparación profesional, en evidencia científica. En Argentina se inicia como Auditoria Profesional y a posteriori, se configura la Auditoria Técnica. 47

n RESUMEN: n SIGLO XX - Primera Mitad. n Re de hospitales, entidades de beneficencias y prestadores privados. n Seguro de Salud, mutuales, asociaciones de inmigrantes, asociaciones gremiales de trabajares. n Modelo básico de institución no gubernamental – 3 er. Sector. n Primer gobierno Peronista, influencia decisiva en la configuración de la Seguridad Social; Seguro de salud voluntario gremiales; O. S. Sindicales del sector público y otras de modelo Bismarkyano. 48

n n SIGLO XX- Segunda Mitad. 1970: Ley 18610 – Onganía – Marco legal, obligatoriedad de cobertura para trabajadores formales y grupos familiar primario. n Desarrollo de red Asistencial Pública del Estado, gratuita, igualitaria, universalista. n Desarrollo múltiples O. S. por rama de actividad, O. S. financiación por cotización. n n Creación de grupo privilegiado: asalariados formales. Desencuentro de sector público y O. S. por gobierno no democrático, antisindicalista, desconfianza sindical. 49

Período 1965 a 1980: Obras Sociales: organismos intermedio. n n n Crecimiento simultáneo, sindicalismo y prestadores privados. Retroceso del sector público de capacidad instalada a 7%. Sector O. S. capacidad instalada del sector privado 65%. Dictadura Militar: equipamiento – capitalización – importación de bienes de capital. Incorporación acritica de tecnología. 50

n n n FINALES DEL SIGLO XX: Ley 23360/88 Ley de Obras Sociales: 285 O. S. nacionales, aporte por actividad, administración sindical, regulación por SSS (Superintendencia de Servicios de Salud). Decreto 578/93: Hospital Privado de Autogestión/ Autogestionables. 2004: O. S. Sindicales 66% - del personal de dirección 21. 15%, PAMI 21. 15%, convenio de empresas con sindicatos, ADOS, otras estatales, O. S. de empresas 1. 25%. El tamaño de la O. S. por cantidad de afiliados, tiene un pool de riesgo diferente, muy pequeñas inviables para cumplir PMO. 51

n n n 1193: Decreto 9/93: Libre elección de O. S. – elimina la condición cautiva. 1994: Presidencia Menen, baja el aporte patronal. Desregula las O. S. Nacionales – Declara el Programa Médico Obligatorio – Afiliación libre. Desregulación: las cotizaciones son propiedad de beneficiario, las O. S. contratan con Prepaga – exclusiones y carencias. 1995: Decreto 292/95: SSS quita 1% de contribución patronal. Decreto 295/95: AFIP recauda las cotizaciones de las O. S. 52

n n n Desaparecen las O. S. Mixtas (estado y empresa). O. Social recibe 90% u 85% del aporte y el Fondo Solidario de distribución, el 10% al 15%. AFIP: recaudación centralizada de A. y C. y pago a la SSS que transfieren a las Obras Sociales. 1989: Ley 23661/89: Crea Fondo Solidario de Redistribución en ANSSAL. (Dr. Alfonsín). – (Ministro: Dr. Aldo Neri). 1996: Decreto 1615/96: SSS – Organismo estatal de Derecho Público, Personería Jurídica, Autarquía Individual, Administrativa y Financiera dentro del ámbito del Ministerio de Salud, regula las O. S. nacionales. 53

n n n INOS: (Instituto Nacional de Obras Sociales) ANSSAL (Administración Nacional del Seguro de Salud) y SSS (Superintendencia del Seguro de Salud). Década 80 al 90: “Desplaza a la inteligencia médica la tecnología de pequeños grupos de prestadores”. Utilización de tecnología y fármacos, conducta de medicalización. Vaciamiento de O. S. , Desabastecimiento del Hospital Público – 50% de medicamentos innecesarios – Empresas privadas prepagas, arrendatarios per. capita de las O. Sociales. 54

n n La historia de Sistema de O. S. , muestra un enorme potencial organizador del conjunto de Sistema de Salud, caracterizado por solidaridad fragmentada desde su origen, en las fuentes de financiamiento como en los fondos para cada sistema, gerenciamiento y provisión de servicios, dentro de cada rama de actividad. Establece un conjunto de normas – sabiduría institucional elogiable – que da la base para convertirlo en un Sistema Único de Seguro. 55

n n n Consecuencias: Superposición de cobertura – subsidios cruzados estatales con obras sociales y prepagas. Sub- Sectores de la Seguridad Social: La OOSS nacional, más PAMI, 24 O. S. provinciales, otras, fuerzas armadas, policiales, universitarias y congreso nacional. Auditoria Médica: Nacimiento en EEUU Norteamérica, para controlar la calidad de la atención médica de hospitales. Se inicia a principios del Siglo XX con una revisión sistemática y evaluación científica, de la At. Médica y cirugía. Causas de fracasos, y éxitos. 56

n n Diversas instituciones. Surge informe Flexner, 165 escuelas, 24 a 30 meses, 5. 200 médicos. Condenó la actividad quirúrgica y la condición de los hospitales. Se fijan estandares mínimos, reestructuración hospitalaria, investigación, normas morales e intelectuales, educación públicos, cirujanos honestos. Método de Auditoria Médica diversos, de tipo contable, de la calidad de atención, cuantitativo de prestaciones. 57

n n Normas prácticas de medicina interna y evaluación de calidad, rápida, útil y equitativamente. Finalidad de vigilar calidad y educación médica continua. 1971: Auditoria Médica en Argentina: a nivel gerencial, dificultad mentalidad individualista del médico argentino. Auditorias compartidas. Control de calidad: auditoria médica profesional, control de cantidad de prestaciones: auditoria médica técnica. Cantidad de prestaciones, verificación de facturas. Definición: conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la At. Médica, análisis de programas, contenidos, procesos, y confrontación de normas, para el logro del mejoramiento de su calidad y rendimiento. 58

n n n Objetivos finales: eficiencia, calidad, rendimiento, educación, evaluación, capacitación continuada. Concepto de calidad, accesibilidad y cobertura universal. “Evaluación del Trabajo Médico realizado por Médico”. ACLISA, menos pacientes privados, muchas obras sociales, contratos con federaciones y colegios, costo creciente de internación, incorporación tecnológica. 1970: Hospitales públicos 73% camas; obras sociales 3. 7% camas; privados 23% camas. 59

n n Capacidad Financiera: la balanza se inclina a las O. Sociales. Millonaria cifra de beneficiarios. Demanda: asistencia médica vertical y horizontal, las OS contratan al Sector Privado. Superposición de gastos. Arancelamiento Hospitalario: por nueva política sanitaria para aportar recursos. Ley 18483: requisitos mínimos y máximos, generales y específicos. No se implementan. Los con requisitos y los sin requisitos. 60

n n Sector Privado: (continúa): complejo y especializado mercado. Tecnología sofisticada y especialidades. Concentración de ingresos en grupos reducidos de médicos, 10% de médicos perciben 40% de honorarios, conversión creciente de carácter asalariado. n n Rentabilidad: por números de casos atendidos, uso de capacidad instalada y eficiencia administrativa. 61

n n n Seguros de Salud y Medicina Prepaga: tecnología de administración y financiera, libre elección, modelo prestacional definido, contratado y conocido por el afiliado, de oferta limitada de servicios, según cuotas y plan. Seguro Voluntario. Década del ´ 90, 2. 500. 000 de personas, 60% individual y resto de O. Sociales. Coberturas: por una cuota mensual calculada por costo integral, rentabilidad y números de usuarios, con limitaciones, exclusiones y períodos de carencias. Diferentes niveles de calidad y cuotas. Indicadores de atención diferente al Sector Público y de O. Social 62

n Hay causas imposibles de revertir, tecnología de avanzada, aumento de patologías crónicas, aunque se controlen el comportamiento prescriptivo del profesional. n n n Método de Control: Perfiles de Prácticas Médicas, por consultas y pacientes, prácticas, visitas domiciliarias, reiteración de consultas, recetas por consultas, prácticas por pacientes. Perfiles atípicos se lo aparta del sistema al profesional. Privilegia la medicina de especialización. 63

n n n Institucionalización de los Modelos de Servicios Médicos: Obras sociales inscriben profesionales en sus consultorios médicos privados e instituciones privadas. Dos clases de consultorios médicos: el liberal y del profesional contratado. (Modelo de Estado de Compromiso opuesto al estado liberal). Debilidad del Sistema de Seguros: disconformidad por monto arancelario, demora en la cancelación de pasivos, cobro directo o plus. 64

n n Gobierno de Perón: Punto de inflexión en el sistema de salud. Racionalizar asistencia médica, reemplazo de profesional liberal por funcionario médico, camas públicas 63. 000 a 134. 000; Ministro Dr. Ramón Carrillo, asistencia integral de la salud, médico de familia, semi funcionarizado en su propio consultorio. Prestación Institucional: ACLISA, surge paralelo a O. S. , Policlínico Ferroviario, profesionales y trabajadores asalariados. 65

Consolidación del Mercado Privado de Internación: n dos fortalezas, primero flujo estable de recursos, segundo: declinar del modelo universalista del estado de compromiso, de los dos planes quinquenales del Justicialismo, que tuvo una relación de cama por habitante, similar al de los países desarrollados. 66

n n n 1870 /71: Epidemia de Fiebre Amarilla. Categorías Analíticas de dinámica evolutiva de servicios médicos: cuatros etapas de la historia, según el papel del Estado e hitos de institucionalización de servicios. Primera Clasificación: según rol del Estado en Salud. n n Segunda Clasificación: configuración del mercado del servicio de salud. 67

n n Tres dimensiones centrales: a) Situación de salud de la población: dimensión de calidad de vida, depende de factores combinados: conductas, hábitos, estilos de vida, ambiente, genética. Siempre hubo situación de salud, “esperanza de vida al nacer, no cambio en 17 siglos” y dependen en pequeña medida de las políticas y sistema de salud. Revolución industrial, fuerte impacto, “prolongación de vida media”, historia epidemiológica. Indicadores de América Latina, 1947 a 1955: tasa bruta de mortalidad de 17 a 7/1000 (1947 a 1995). Tasa de mortalidad 170 a 40/1000 igual período. Esperanza de vida al nacer: 50 a 69 años igual período. 68

n n Política de salud: capitulo de políticas sociales, es el rol que desempeña el Estado en la salud, “esfuerzo sistemático para reducir problemas de salud”. Implica salud como problema público, estado rol activo y explícito. Son de desarrollo reciente. Se detectan en los años 50. Peso del gasto en salud, presupuestos públicos. Puede o no alterar el estado de salud o modificar el sistema de salud. Las políticas de salud surgen de esquemas de acción, respuesta sanitaria, sociales, y económicas de los sistemas de salud. Importa distinguir funciones, flujo de servicios, de recursos y de insumos. 69

c) Sistemas de salud: n n n Totalidad de acciones de la sociedad y el estado desarrolladas en salud, como respuesta social organizada entre los problemas de salud de la población. Fases de Evolución: Policía Médica, modelo higienista de intervención estatal. : más que proveedor, financiador o regulador, ejerce funciones de policía. Transformar pobres en más apto para el trabajo y menos peligrosos para los ricos. La salud no era un derecho social. Coexistía el modelo higienista con la atención privada. Canciller Bismark: Seguro Social. 70

n n n Seguro Social: Expansión de asistencia médica, instrumento de legitimación de regulación laboral e industrial. Acortar convalecencia y disminuir ausentismo laboral. Medicina progresaba independientemente del Estado, que solo garantizaba la seguridad de la ciudadanía. n n General Victorioso, mosquito del crepúsculo, paludismo. El sanitarista precede al médico como profesión liberal. Brigadas de Vacunación. 71

n n n Etapas de Desarrollo Capitalista en la Región: cuatro grandes fases. Primera Etapa Liberal: acumulación, burguesía agro exportadora. Poder político liberal. El Estado absorbe demandas emergentes, se compromete el trabajo. Segunda Etapa de la Industrialización –Estado de Compromiso: crecimiento hacia fuera, coalición de burguesía industrial, sectores medios, trabajadores urbanos. 72

n n Tercera Etapa: Acumulación por privatización e incorporación de tecnología: estado burocrático – autoritario – empresarial, militarizado y tecnocrático: capitalismo industrial, internalización del capital, capitales nacionales e internacionales. Excluye movimiento obrero y política social. Cuarta Etapa Modelo de Bienestar - Expansión del Mercado: crisis económicas: de capitalismo mundial y países socialistas, redefinen los patrones de acumulación, modelos de producción y división internacional del trabajo. Países industrializados, modelo Fordista. 73

n n Modelo Fordista: Tecnología de ensamblaje, cadenas de montajes, maquinarias especializadas, salarios elevados, pleno empleo, costo producto bajo, salario promedio alto, especialización, reducción tiempo ejecución. Supera consumo de elite. Surge Clase Media en 1920 y el obrero especializado, n o posee fuerza de trabajo, pierde el monopolio del trabajo, nueva clase de trabajadores, con protagonismo histórico, amarre al capital, a lo social y de clase. Ascenso social real. 1973: crisis mundial, cae modelo de bienestar, surge Modelo Neo Liberal (EEUU e Inglaterra), se agota el estado benefactor distribucionista. 74

Conclusión: n n n las etapas o fases de la evolución de los Sistemas de Salud Argentino son: a) Estado Liberal: b) Estado de Compromiso - de bienestar: c) Modelo Desarrollista d) Modelo Neo Liberal Se identifican tres trayectorias históricas en él “Desarrollo de los Servicios de Salud” 75

n n n Trayectoria Liberal: EEUU de N. A. , consolida mercado de seguros privados: criterio de salud privada. Protección social en general desde la crisis de 1929. Derrota de Vietnam: programas de salud en estructura del Seguro Social. Medicare y Medicaid. El modelo de seguro social Bismarkyano: Europa – Alemania – clase trabajadora mayoritaria con mecanismos administrativos y financieros de beneficios – mutualismo – bi o tripartita. El sistema de seguro social es de protección social vinculado al mundo del trabajo. Surgen sindicatos y corporaciones profesionales. 76

n n n Pasaje de seguro individual a social, de atención y protección se convierte en un sistema por la proclamación legal de la obligatoriedad del seguro. Interviene el Estado como regulador del mercado, trabajo, empresa y financiador. 90% de la población asalariado formal. Guerra, solidaridad diferente, protección asistencialista del seguro social. Salud, derecho universal, con recursos públicos. Postguerra, financiación y universalización de la protección de la salud solventa la porción minoritaria, sin cobertura. Fase dorada de la economía europea, permitió hegemonía del modelo universalista o de la seguridad social. 77

n n En nuestro país: crisis de 1929 aumenta presencia del Estado en área social, servicios de salud y derechos del ciudadano. Doble nacimiento: 1): estado responsable y garante del derecho a la salud y 2): organizaciones sindicales estatales y para estatales, obras sociales, multiplicación de la oferta pública, y universal y gratuita (Estado de Bienestar) – y lógica del seguro social: 35 policlínicos 130. 000 camas públicas; 7, 4% cada 1000/ hab. , enfermeras triplican, médicos duplica, erradica paludismo, entre mayores coberturas del mundo, Dr. Ramón Carrillo. 78

n n 1949: supera al paradigma del sistema universal y público de salud británica en recursos y resultados. Sindicalismo, actor del sistema político, base del estado compromiso, opuesto al estado liberal. Gobierno proveedor, regulador de recursos y tecnologías, fiscalizador, controlador del ambiente, persisten instituciones liberales, sin vinculación con el Estado. Se consolida un sistema heterogéneo y fragmentado, principal condicionante de la política en salud. 79

n n n Modelo Walfare o Seguridad Social. Lord Beveridge: 1942: No adopta modelo Bismarkyano y continúa con formas autónomas, liberales y asistenciales de políticas sociales. Asistencialismo combinado con el seguro. Financiado por impuesto en el sector público. Sector privado. Acceso universal. Trabajadores, profesionales y no, dependen del Estado, pagos directos, privilegiando al Estado como proveedor. 80

n n Estado Desarrollista: acumulación – descentralización, desburocratización: garantiza la acumulación del Capital, sector salud sufre, austeridad fiscal, disminución del gasto del Estado, racionalización del Sector Público, paralización del crecimiento. Traslado hospitales provincias, sin red de servicios. Discrecionalidad, improvisación, privatización, tecnoburocracia, con sector empresario nacional e internacional, estimulo e iniciativa privada. 81

n n Estado Neo liberal: Erradica el Estado de Compromiso – fuerzas armadas adhieren, lesiona salud, componentes liberales y tecnocráticos, desmantelamiento de servicios sociales estatales, traspaso actividad privada, descentralización hospitalaria, desfinanciamiento hospital público, aranceles hospitalarios. - 82