Historia Clnica Neurolgica Dalia Rizo Mdico Pasante del

Historia Clínica Neurológica Dalia Rizo Médico Pasante del Servicio Social

Definición n Relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y física. n Se compone y escribe un relato basado en hechos , proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontánea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas.

n Anamnesis: n Término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información a la historia clínica del paciente.

Claves Contacto Trato más adecuado Escuchar/DIRIGIR Qué preguntar? Cómo preguntar? (sin influir) Toma de notas n En qué momento? n Qué es importante? n Sin opiniones n Saber resumir n Lenguaje no hablado n Presentación personal n n n

Inspección General n Observación n Signos obvios Postura anormal n Debilidad n Temblores n Ptosis n Estrabismo n Movimientos involuntarios n Deformidad Habla Ropa (aliño) Expresión Postura Movilidad n n n

n Historia Clínica 80% n Exploración Física 20% n Paraclínicos: confirmatorios. n Aprender una secuencia y apegarse a ella.

Componentes de la Historia clínica n Ficha clínica n Motivo de consulta n AHF (Antecedentes heredo familiares) n APNP (Antecedentes personales no patológicos) n APP (Antecedentes personales patológicos) n PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual. n IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas) n EF (Exploración Física) n Diagnóstico n Plan, Tratamiento

Ficha Clínica n n n n n Nombre Edad Sexo Datos de contacto Interrogatorio de tipo Procedencia Estado Civil Ocupación Religión

Motivo de Consulta n ¿¿¿? ? ? n Porqué viene? n Concepto Sintetizado

Antecedentes Heredo-Familiares n Epilepsia n Enfermedades crónico- degenerativas n Diabetes Mellitus n Hipertensión Arterial Sistémica n n n EVC Trastornos tiroideos Trastornos de la colágena Psiquiátricos Enfermedad neuromuscular Artritis

Antecedentes Personales No Patológicos n Trabajos n Consumo de sustancias n Hábitos n Períodos n Ginecoobstétricos n Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas n Menarquía/menopausi a n IVSA, parejas

Antecedentes Personales Patológicos n Hospitalizaciones n Quirúrgicos n Traumatismos n Transfusiones n Alergias

Principio y Evolución del Padecimiento Actual n Centro de la historia n Narración lúcida, sucinta y cronológica. n Oraciones completas. n Síntomas sí, diagnósticos no.

n (sic) n Así lo dijo n “rompió un ropero, espejo, tiro las cosas, aventó sillas, agredió a los policías cuando llegaron, les quiso aventar sillas, a veces dura días sin dormir” (sic: hermana).

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas n n n n n Patrones de sueño Digestión Energía Cambios de peso corporal Apetito Menstruación Alteraciones de función intestinal / vesical Actividad sexual (libido) Sentidos

A. L. I. C. I. A. n A: Aparición. n L: Localización. n I: Irradiación. n C: Características n I: Intensidad. n A: Alivio.

Neurológico n Cambios en el estado de conciencia n Estado de ánimo n Preocupaciones n Apetito n Depresión n Sueño n Ansiedad n Memoria n Convulsiones n Cefalea

Neurológico n Olfato / Gusto n Vista n Lentes n Sordera / Tinnitus / Vértigo n Habla / Deglución n Fuerza muscular n Espasmos / Movs involuntarios n Síntomas sensoriales n Dolor, temperatura, parestesias n Tratamientos

Diagnósticos presuntivos n Emitir Diagnostico presuntivo n Plan: iniciar tratamiento médico/psicológico n Solicitar estudios paraclínicos si es necesario

Bibliografía n Historia clínica y examen del estado mental. NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. Pryse. Phillips. 2 a Ed. Págs: 3 -16 n Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA. Richard L. De. Gowin. 6 a Ed. Págs: 12 -28. n La Entrevista Médica y la Relación con el paciente. APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa. Pontífica Universidad Católica de Chile.