Historia clnica Ginecoobsttrica DR DANNY SALAZAR POUSADA Generalidades

Historia clínica Gineco-obstétrica DR. DANNY SALAZAR POUSADA

Generalidades • Es un documento LEGAL - debe ser elaborado con letra legible • Evaluación completa - No omitir ningún detalle • No solamente debe contener el padecimiento actual • Cuatro partes: anamnesis – examen físico – solicitud y reporte de exámenes – Diagnóstico y Plan de tratamiento. • Detectar tempranamente alguna patología

Anamnesis Examen F-L-Dx-Tto • Institución del sistema • Número de Historia clínica • Datos de filiación • Motivo de consulta • Antecedentes • Evolución • Signos vitales • Examen Físico • Emergencia obstétrica • Exámenes • Diagnóstico • Tratamiento • RESPONSABLE

Datos de filiación • Fecha y hora de elaboración • Nombre completo • Edad expresada en años • Estado civil • Número de cédula • Años de estudio • Ocupación • Dirección de la residencia • Teléfono • Religión • Grupo cultural • Asegurador • Tipo sanguíneo • Motivo de consulta

Antecedentes �Personales: enfermedades que afecten el embarazo. �Familiares: cardiopatías, cáncer, cromosomopatías, gemelar. �Alérgicos / Farmacológicos �Traumatológico: fractura de cadera �Psiquiátrico: epilepsia, psicotrópicos, adicciones �Quirúrgicos: cualquier operación �Gineco - obstétrico

Antecedentes Ginecológicos • Menarquia -Menacmia • FUM: • Pinard • Naegele • Wahl • Citologías cervico vaginales • Mamografías • Inicio de relaciones sexuales • Número de compañeros sexuales • ETS - Flujo vaginal • Anticoncepción / Infertilidad • Terapia hormonal

Antecedentes obstétricos • Gesta: • Partos • Abortos • Cesáreas • Último Parto • Periodo intergenésico • Embarazo ectópico • Sangrado durante el embarazo • Mortinatos • Peso anterior del RN • Complicaciones • Vacunación

Motivos de consulta - Evolución • Detalladamente debe preguntarse: • Localización y característica • Tiempo de inicio del síntoma • Frecuencia e intensidad (escala de 1 al 10) • Factores agravantes / factores atenuantes

Examen físico

Signos vitales • Presión arterial - Mediciones • Peso en kg • Talla en cm • Pulso • Glasgow • Frecuencia respiratoria • Temperatura • Oral • Axilar • Saturación de oxígeno • Reacción pupilar • Tiempo de llenado capilar

Piel y faneras • Descartar lo normal y anormal • Observar si existe palidez generalizada • Investigar enfermedades infecto-contagiosas

Cabeza y cuello • Siempre examinar la tiroides sin importar antecedentes • Adenopatías • Alteraciones anatómicas

Tórax y Mamas • No olvidar que la frecuencia respiratoria puede estar aumentada. • Examinar rutinariamente las mamas: • Nódulos • Formación del pezón

Abdomen • Examinar área hepática • Dolor • Megalia • Puño Percusión Renal • Regla de Mc Donald • Estática Fetal

Genital • Anatomía • Infecciones • Adecuado para parto vaginal

Especuloscopia

Especuloscopia (cont. ) • Presencia de sangre - flujo • Características de la mucosa • Lesiones • Anomalías estructurales congénitas

Tacto vaginal - obstétrico • • Dilatación (cm) Borramiento Consistencia Posición • Estado de las membranas • Presentación y estación fetal • Pelvis

Dilatación Borramiento

Extremidades Neurológico • Telangiectasia • Reflejos • Síndrome Varicoso • Sensibilidad • Edema • Reacción pupilar • Lesiones: traumatismo o quemadura • Visión borrosa - Fotopsia

CONDUCTA • Hospitalizar • Líquidos endovenosos • Manejo ambulatorio • Reposo -indicaciones • Observación en urgencias • Medicación • Examenes • Interconsulta

Diagnóstico de Embarazo

Diagnóstico clínico Signos específicos Signos Sugestivos • • • Nauseas / vómitos Modificaciones del apetito Perturbación de los sentidos Somnolencia Cloasma • • • Amenorrea Signo de Piskacek Signo de Noble-Budin Signo de Chadwick Altura uterina Movimiento fetal

Diagnóstico clínico (cont. )

Exámenes complementarios

Exámenes de laboratorio: • Beta - HCG • Hemograma • Coagulograma • Bioline, VDRL, ETS • Glicemia • Uroanálisis Ecografía Obstétrica: RCTG: • Latido fetal • Actividad uterina • Edad gestacional - Peso • ILA • Placenta

Diagnóstico por laboratorio • Beta – HCG • Cualitativa • Cuantitativa • Sangre • Orina

Beta HCG en orina • Consiste en partículas de látex de color sensibilizadas con anticuerpos monoclonales dirigidos a la subunidad β de HCG. • Si la orina contiene HCG reaccionara con el anti-β h. CG en el látex y dará una línea de color. • Sensibilidad: 20 a 100 m. UI/ml de HCG en plasma.

Diagnóstico por imágenes • Estructura • Latido fetal • Movimientos fetales • Líquido amniótico • Placenta • Doppler

Ecografia transvaginal

Ecografia pélvica

Útero con DIU

Ecografía obstétrica • La ecografía en el primer trimestre permite confirmar el embarazo y fijar la edad. • A las cuatro semanas se observa en el interior del útero el saco gestacional

Ecografía obstétrica (cont. ) • A las seis semanas se comienza a ver la forma del embrión • A las siete semanas se visualiza el latido cardíaco • Se mide el embrión desde la porción cráneo - caudal

Control prenatal

Generalidades • Reducir la morbilidad y mortalidad materno fetal • El primero en el 1 er trimestre • Duración de 30 a 40 minutos • PRECOZ: hasta 13 semanas • TARDIA: 14 y mas semanas • PERIODICO: variará según el riesgo Adecuado 5 controles

Primera consulta • Educar a la paciente • • Hemograma TORCH-S Bioline Grupo sanguíneo • Citología • Un embarazo sin complicaciones no depende de las grandes acciones al final, sino de TODAS la pequeñas acciones durante los controles semanales. DSP