Historia Clnica Dr Florentino Garca Prez Jovan Edel

Historia Clínica Dr. Florentino García Pérez Jovan Edel Gijón Martínez Medicina Legal

Es el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud obtenidos del interrogatorio del paciente y el examen físico (NOM-004 -SSA 3 -2012) • Forma parte del expediente clínico • Documento medico-legal

Antecedentes históricos

1916 El hospital presbiteriano de Nueva York inicia un sistema de historia clínica única En 1918 el Consejo Estadounidense de Cirujanos formulo los «Requerimientos Mínimos de Estándares» En 1952 esta labor la asumió la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales

Composición de la historia clínica SECCION SOCIOLOGICA a) SECCION Datos de DE identificación SECCIONENFERMERIA MEDICA b) Informes de servicio social a)a) Cuadro clínico o anamnesis Interrogatorio b) de la enfermera b) Anotaciones Examen Físico c) Resumen d) Diagnósticos Tentativos e) Diagnósticos Finales f) Tratamiento Sugerido g) Notas de evolución h) Firma del examinador i) Otros informes

Ficha de identificación �Nombre �Edad de la paciente �Domicilio �Teléfono �Ocupación �Religión �Estado civil �Tipo de interrogatorio

Antecedentes heredofamiliares � DM, HAS, cardiopatía, malformaciones congénitas, padecimientos mentales, etc. � Causas de defunciones y fechas � Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano.

Antecedentes personales no patológicos �Alimentación �Habitación �Animales domésticos �Lugar de deposición de excretas �Agua de ingesta �Hábitos higiénicos �Inmunizaciones �Alcoholismo y/o tabaquismo �Otras toxicomanías

Antecedentes personales patológicos �Quirúrgicos. . �Traumáticos. �Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido �Alérgicos y transfusionales. �Enfermedades actuales �Enfermedades eruptivas de la infancia: �Rubéola, varicela, etc.

Padecimiento actual Fecha y características de su aparición, y desarrollo cronológico de los síntomas. Análisis de cada síntoma: fecha de inicio, causa que lo precipito, su naturaleza, severidad, localización, hora en que aparece, duración, persistencia o intermitencia, relación con otros síntomas

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Terapéutica empleada �Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad �No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces. �La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

Examen Físico NARIZ PIEL ABDOMEN • Apariencia externa CARA CABEZA • • Piel (erupciones, TORAX Mucosa nasal • CUERPO Textura. GENITALES OJOS UN TODO COMO CUELLO distribución Tabique nasalpilosa, • • • Color Expresión Tamaño contorno, cicatrices) • • • Erupciones Piel (lesiones, cicatrices, Permeabilidad fosas EXTREMIDADES (localización, Orbitas (exoftalmos, Deformidades Sexo • • Tamaño Forma Contorno distribución pilosa) Olfato Piel distribución, tipo de lesión) enoftalmos, movimientos, • • Anormalidades de la piel Edad aparente y Forma Movimiento Abultamientos Mamas (pezones y masas Uñas • • Cicatrices estrabismos, nistagmus) (parálisis) cronológica Movilidad Deformidades • Simetría Peristalsis palpables) BOCA sanguíneos • Vasos Edema Tics Estado de nutrición y • • Parpados Ganglios linfáticos Piel cabelluda Rigidez localizada Tamaño Labios • Articulaciones Mixedema (tamaño, • • Pupilas Hinchazón y dolorforma, aonivel desarrollo físico Glándula tiroides Vasos temporales Dolor generalizado Forma • • Reflejos Mucosa Sensibilidad reacción a la luz) de senos óseos Tipo constitucional • • simetría, Arterias y venas (tortuosidad, esclerosis) localizado Simetría • • Encías Conjuntivas (color, talla, temperatura, Apofisis mastoides (dolor, Masas anormales • • Peso, Diámetro Dientes inyección de vasos) pulso, presión arterial, tumefaccion) • • Hernias Pulmones • • Lengua Esclerótica Distención • • Actitud Amigdalas Fondo de ojo • • Paladar Visión • Aliento • Sentido del gusto

Resumen Una síntesis breve y lógica de los aspectos mas importantes que puedan extraerse de la historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, siendo este de gran utilidad para llegar a un diagnostico correcto

Diagnósticos tentativos A partir de los datos recabados se intenta arribar una conclusión; se registra el diagnostico mas probable y se indican otros mas posibles Diagnóstico Final

• Tratamiento • Notas de evolución • Firma • Otros informes

Aspectos Legales • Documento de potencial valor legal. • Propiedad del hospital. • Se elabora y se conserva para beneficio del enfermo. EPICRISIS Por orden judicial A solicitud del PX c/ autorización de un medico por escrito A solicitud del medico para continuar con el TX del PX A solicitud de una institución de seguros.

Interrogatorio Examen Físico POSITIVOS NEGATIVOS

Diagnósticos y Tratamiento La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la respuesta al tratamiento permiten definir y precisar la lista de posibilidades diagnosticas ¿Tuvo dolor?

Valor probatorio de la Historia clinica Mittermayer: «probar consiste en el conjunto de motivos productores de certidumbre» Manzini: «La prueba penal es la actividad procesal inmediata dirigida al objeto de obtener la certeza jurídica, según el criterio de la verdad real acerca de la imputación o de otra afirmación o negociación que interese a una providencia del juez»

Prueba documental • Carácter de prueba documentada • Indicio Prueba preconstituida Prueba que inicialmente no tiene ese carácter Su objetivo es que sirvan como elemento probatorio en un posible litigio Son los docs. Que no adquieren valor probatorio al momento de elaborarse sino posteriormente