HISTORIA CLINICA n Registro de informacin del episodio

HISTORIA CLINICA n Registro de información del episodio asistencial. n Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). n Documento médico-legal.

HISTORIA CLINICA. REQUISITOS n INTELIGIBILIDAD: u. Abreviaturas de uso común. n CALIDAD: u. Terminología científica. u. Anamnesis cuidadosa. u. Exploración física completa. u. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

HISTORIA CLINICA. REQUISITOS n FIABILIDAD. n ORGANIZACIÓN. n IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: • Nombre. • Nº colegiado. • Fecha y hora del alta.

MOTIVO DE CONSULTA n Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. u. Permite centrar el episodio asistencial. u. Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado, … n Síntomas acompañantes o secundarios.

HISTORIA EN URGENCIAS n n n “ Distinta a la historia de M. Interna “ Mas breve. Hace mas hincapié en detalles clave en cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia. Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “ Deben prevalecer los juicios diagnósticos como grandes síndromes.

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos. SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES n n n Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrinometabólico. Neurológico. n Organos de los sentidos. n Piel y mucosas. n Psicopatológica. n

EXPLORACION FISICA n n n n n Nivel de conciencia, estado mental. Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, úlceras, … Auscultación cardiorespiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal, urogenital. Extremidades. n n n n n Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O. R. L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.

EXPLORACION FISICA. LAS ABREBIATURAS. n Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = u. C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O 2 96%, Tª 36’ 2º C

HOJA DE TRATAMIENTO. n Solicitud de constantes exploraciones complementarias. n Ordenes n Destino y de tratamiento. del paciente en espera de resultados o evolución.

HOJA DE ENFERMERIA. n Constantes. n Anotaciones de enfermería. n Exploraciones cursadas. n Tratamientos administrados.

CONSULTA ESPECIALISTAS n VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ).

PACIENTE URGENTE n n n PACIENTE RCP: aquel que precisa soporte inmediato. PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano. PACIENTE “no grave “. LA “PEQUEÑA URGENCIA”. OTRAS URGENCIAS.

RAPIDA EVALUACION n Nivel de conciencia y sensorio: u(¿consciente? , ¿orientado? , ¿alerta? , ¿colaborador? , ¿lenguaje adecuado y conservado? ). u. Escala de Glasgow n Aspecto general: u(¿buen estado? , ¿impresiona de gravedad? , ¿bien perfundido? , ¿séptico? , ¿ansioso? , ¿aliento etílico? …)

PACIENTE RCP S. V. A

PACIENTE CRITICO EVALUACION RAPIDA : g RESPIRATORIA. g HEMODINAMICA. g NEUROLOGICA.

RAPIDA EVALUACION n PACIENTE EUPNEICO ü RITMO Y FRECUENCIA NORMALES. n HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ü TOLERANCIA AL DECUBITO. n CONSCIENTE ü GCS – 15. Y ORIENTADO

EVALUACION RAPIDA n. B n. C n. D GARANTIZADOS

PACIENTE CRITICO “DE ENTRADA” n Tensión arterial n Frecuencia cardiaca n Frecuencia respiratoria n Temperatura n Glucemia n Saturación de O 2

PACIENTE CRITICO MONITOR REVALUACION

PACIENTE CRITICO Historia rápida. n Generalmente se recoge a familiares. n Signos y síntomas PRINCEPS. n Prevalecen la vigilancia y las medidas de soporte sobre la exquisitez de la historia. n Continua reevaluación. n

INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS

EL “MENOS GRAVE” DA MAS “SOSIEGO”. n COSULTA HISTORIA. n CONSULTA A COMPAÑEROS. n ES MAS DIDACTICO. n n “ENRIQUECEDOR” SI SE REPASA

CONCLUSION “NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”. n “BOLAS MENTALES”. n

ACERCAMIENTO AL PACIENTE Acercamiento grato. n Explicación tanto al paciente como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios. n

ANAMNESIS

Aparición n ¿cuándo? u(hora de inicio) n ¿cómo? u(forma brusca, paulatina, etc) n ¿qué estaba haciendo? u(relación con actividad, reposo, etc)

Localización n¿dónde? u. Localización precisa en función del cuadro sindrómico

Irradiación n Suele haber trayectos característicos en muchos procesos

Calidad n Continuo. n Cólico. n “Pinchazos”. n ¿Permite el sueño? .

Intensidad n Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos. n Reevaluación continua cuando se procede tratamiento

F. Acompañantes n Cortejo vegetativo. n Duración. n Pródromos. n Fenómenos horarios.

Anamnesis Difícil n Factores culturales. n Pacientes críticos: en estos habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes. n Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.

Pruebas complementarias n. Analítica. n. Estudios de imagen.

Pruebas Analiticas n Hemograma : recuento y formula. n Bioquimica convencional : urea , glucosa iones. n Coagulacion : TP ( ACO-sintrom ). TTPA ( Heparinas ). Dimero D. n Gasometria : arterial ( FI O 2 ). venosa.

Tratamiento n Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración, etc. n Procedimientos quirúrgicos. n Reevaluación continua.

HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS n n n n Consideraciones. El “acercamiento” al paciente. Reconocimiento rápido. La anamnesis. Exploración física. Pruebas diagnosticas. Soporte terapéutico. La reevaluación continua.