HISTORIA AWAKE CRANIOTOMY 1 HORSLEY 1886 R AWAKE

HISTORIA AWAKE CRANIOTOMY • 1. HORSLEY -1886 R- AWAKE CRANIOTOMY Z UŻYCIEM ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO • 2. DAVIDOFF – 1934 R- UŻYCIE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I SEDACJI • 3. PASQUET – 1950 R – UŻYCIE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I ZNIECZULENIA OGÓLNEGO • 4. DE CASTRO – 1959 R – NEUROLEPTOANESTEZJA ( HALOPERIDOL/FENOPERYDYNA ) • 5. INNOVAR – WKRÓTCE PO DE CASTRO – FENTANYL + DROPERIDOL – I TĄ KOMBINACJE UŻYWANO PRZEZ PRAWIE 30 LAT • 6. WELLING -1989 R – DROPERIDOL + ALFENTANYL • 7. SIBERGERD – 1993 R – UŻYTO PROPOFOL 1

AWAKE CRANIOTOMY CEL GŁÓWNY – MAKSYMALNE USUNIĘCIE PATOLOGICZNEJ ZMIANY PRZY MAKSYMALNYM ZAOSZCZĘDZENIU WAŻNYCH OBSZARÓW MÓZGU ( MOTORYKA , SOMATOSENSORYKA, OBSZARY ODPOWIEDZIALNE ZA PAMIĘĆ, WIDZENIE PRZESTRZENNE, MOWA, FUNKCJE WYŻSZE ITD. ) ANESTEZJOLOG – ZAPEWNIENIE BEZPIECZNEGO I EFEKTYWNEGO PRZEBIEGU OPERACJI + REDUKCJA STRESU U PACJENTA – WSPÓŁPRACA Z NEUROCHIRURGIEM + NEUROPSYCHOLOGIEM/LOGOPEDĄ – NIEPOWODZENIE – WTEDY TIVA Z NEUROMONITORINGIEM JAK OBECNIE ROBIMY. ROZWAŻNE PLANOWANIE I DUŻY NACISK NA SZCZEGÓŁY ROZMOWA-ROZMOWA I JESZCZE RAZ ROZMOWA + REKA-RĘKA /RĘKA-RAMIE OBECNIE DOMINUJE PROPOFOL /// REMIFENTANYL/// DEXMEDETOMIDYNA W RÓŻNYCH PROTOKOŁACH: 1. ASLEEP – AWAKE –ASLEEP TECHNIQUE ( GENERAL ANESTHESIA ) – MOŻNA TCI + BIS 2. AWAKE –AWAKE TECHNIQUE ( MONITORED ANESTHESIA CARE = MOA) – MOŻNA BIS 3. KOMBINACJA ½ DO 1, 2 LUB ½ - SCALP BLOCK ( JEDNOSTRONNY LUB OBUSTRONNY ) + ZNIECZULENIE WZDŁUŻ LINII CIĘCIA + ZNIECZULENIE DO PINÓW HEADHOLDERA PRZED ICH DOCISKIEM 2

1. MAC ( MOA ) - AWAKE/AWAKE – PŁYTKA SEDACJA, ODDECH SPONTANICZNY, PACJENT ODPOWIADA NA SWOJE IMIĘ I NAZWISKO, JEŚLI BIS TO > 60 2. ASLEEP-AWAKE-ASLEEP ( A/A/A ) TECHNIQUE – GŁĘBOKA SEDACJA LUB ZNIECZULENIE OGÓLNE, MOŻLIWY ODDECH SPONTANICZNY ( p. CO 2), ALE RACZEJ PRZEWAŻA WENTYLACJA MECHANICZNA – PACJENT WYBUDZONY TYLKO GDY TRZEBA- JEŚLI BIS TO < 60 3

ZASTOSOWANIE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. OGNISKA EPILEPSJI GUZY NADNAMIOTOWE TĘTNIAKI POWSTAŁE NA TLE GRZYBICZYM /BAKTERYJNYM ( MATERIAŁ ZAKAŹNY NP. PRZY INFEKCYJNYM ZAPALENIU WSIERDZIA ) W POBLIŻU WAŻNYCH ŻYCIOWO REJONÓW MÓZGU MALFORMACJE TĘTNICZO – ŻYLNE GŁEBOKA STYMULACJA MÓZGU – IMPLANTACJA ROZRUSZNIKA MÓZGU W OKREŚLONE REJONY – IMPULSY ELEKTRYCZNE : PRZEWLEKŁY BÓL, DYSTONIA, DRŻENIA SAMOISTNE (CZYLI CHOROBA MINORA JAKO ZABURZENIE UKŁADU POZAPIRAMIDOWEGO-DRŻENIA 2 -4 KOŃCZYN , GŁOWY , JĘZYKA – 50% GENETYKA I 50% NIEZNANE ), CHOROBA PARKINSONA- TU ELEKTRODY DO JĄDRA NISKOWZGÓRZOWEGO – JEGO USZKODZENIE MOŻE DAĆ HEMIBALIZM MAPOWANIE MÓZGU – NIŻSZE PRĄDY STYMULACYJNE, PRECYZYJNIEJSZE MAPY MÓZGU W PRZYPADKU PUNKTU 1 i 5 NIERAZ ISTNIEJE KONIECZNOŚĆ WYKONANIA ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO TUŻ PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO AWAKE CRANIOTOMY , CHOĆ MOŻNA TEŻ ROZWAŻYĆ ZNIECZULENIE PRZEWODOWE, JEŚLI SYTUACJA POZWALA DLA PACJENTA, KTÓRY SKARŻY SIĘ NA BÓLE KRĘGOSŁUPA PRZY DŁUŻSZYM LEŻENIU W PRZYMUSOWEJ POZYCJI. 4

PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY AKTYWNY UDZIAŁ PRZYTOMNEGO PACJENTA UŁATWIA MAPOWANIE KORY MÓZGOWEJ – ELEKTROKORTYKOGRAFIA ( EEG Z ELEKTRODAMI NA ODSŁONIETEJ KORZE ) + ODPOWIEDZI PRZYTOMNEGO PACJENTA NA ELEKTROSTYMULACJE WYKONYWANE PRZEZ NEUROCHIRURGA DETERMINUJĄ ŚRÓDOPERACYJNE DECYZJE PODEJMOWANE PRZEZ NIEGO Z LUB BEZ NEUROPSYCHOLOGA/ LOGOPEDY. W USA CORAZ WIĘKSZY NACISK NA AWAKE CRANIOTOMY PRZEZ TOWARZYSTWA UBEZPIECZENIOWE ATLAS BIGBRAIN 5

ANESTEZJOLOG : ODPOWIEDNI POZIOM SEDACJI, ANALGEZJI, ANKSIOLIZY, KOMFORTOWEJ POZYCJI CHOREGO Z MOŻLIWOŚCIA RUCHÓW, PREWENCJA DRGAWEK , NUDNOŚCI I WYMIOTÓW, ZABEZPIECZENIE DRÓG ODDECHOWYCH, ZAPEWNIENIE WENTYLACJI, OXYGENACJI, HEMODYNAMICZNEJ STABILNOŚCI, ROZMOWY PODTRZYMUJĄCEJ CHOREGO NA DUCHU – RĘKA /RĘKA-RAMIE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE GDY PRZYTOMNY PACJENT: ESMOLOL, URAPIDYL ( EBRANTIL ), LABETALOL ( TRANDATE ) – TO STOSUJĄ W SAMODZIELNYM PUBLICZNYM SZPITALU KLINICZNYM W SZCZECINIE 6

Co może przyczynić się do niepowodzenia awake craniotomy 1. POWTARZAJACE SIĘ NAPADY EPI ( NEUROCHIRURG TEŻ MOŻE WYSTYMULOWAĆ ) 2. UBOCZNE EFEKTY LEKÓW ANESTETYCZNYCH 3. „ ROZKŁAD PSYCHICZNY „ PACJENTA Z POWODU : PRZECIAGANIA SIĘ ZABIEGU, STRESU , NIEWYGODNEJ POZYCJI - KRĘGOSŁUP, PEŁNY PĘCHERZ MOCZOWY, BÓLU, NUDNOŚCI, WYMIOTÓW ( OPIOIDY, POCIĄGANIE ZA OPONĘ TWARDĄ I NACZYNIA MÓZGU ), USTĄPYWANIE SCALP BLOKU I ZNIECZULENIA NASIEKOWEGO WDŁUŻ CIĘCIA OPERACYJNEGO, WYSTYMULOWANYCH OBJAWÓW NEUROLOGICZNYCH, CZĘSTEGO DRAŻNIENIA OPONY TWARDEJ ITD. – POBUDZENIE CHOREGO 4. POWIKŁANIA OD STRONY NEUROCHIRURGII I WTEDY ZNIECZULENIE OGÓLNE 5. WPŁYW ZABIEGU NA SĄSIEDNIE OBSZARY MÓZGU W OKOLICY POLA OPERACYJNEGO/GUZA – MIEJSCOWY OBRZĘK 6. ASPIRACJA WYMIOCINAMI 7. DEPRESJA ODDECHOWA - TRUDNA DO OPANOWANIA 7

PROPOFOL – MUSI BYĆ WYŁĄCZONY PRZED MAPOWANIEM KORY ABY UŁATWIĆ OCENĘ ZAPISU ECOG ORAZ UNIKNĄĆ SUPRESJI MIĘDZYNAPADOWEJ AKTYWNOŚCI IGLICOWEJ CO JEST WAŻNE ZWŁASZCZA PRZY USUWANIU OGNISK PADACZKOWYCH OPIOIDY POPRZEZ WPŁYW NA MIĘDZYNAPADOWĄ AKTYWNOŚĆ IGLICOWĄ MOGĄ ULATWIĆ PRACĘ NEUROCHIRURGOWI PRZY OGNISKACH PADACZKOWYCH, ALE JĄ UTRUDNIĆ PRZY RESEKCJI GUZÓW. REMIFENTANYL W DAWCE DO/OKOŁO =/- 0. 1 MIKROG/KG/MIN NIE WPŁYWA NIEKORZYSTNIE NA ZAPIS ECOG NAWET JAK PACJENT JEST CAŁKOWICIE WYBUDZONY. PROOFOL UBOCZNIE : RUCHY PADACZKOPODOBNE ( ZWŁASZCZA MNIEJSZE DAWKI ), RUCHY MIMOWOLNE, ZAWROTY I BÓL GŁOWY, CZKAWKA, EUFORIA, GORACZKA, DRESZCZE, UCZUCIE ZIMNA, SKURCZ OSKRZELI, UTRZYMUJACY SIĘ KASZEL, OPÓŹNIONE NAPADY PADACZKOPODOBNE JUŻ PO ZNIECZULENIU, RABDOMIOLIZA, OBRZĘK PŁUC, OBJAWY KRĄŻENIOWE OPIOIDY - DRGAWKI JAK W DUŻYCH DAWKACH, POBUDZENIE, OCZOPLĄS, MIOKLONIE, EUFORIA, NUDNOŚCI, WYMIOTY, RÓŻNEGO STOPNIA NASILENIE SZTYWNOŚCI MIĘŚNI KLATKI PIERSIOWEJ – TU CZYŚCI AGONIŚCI RECEPTORA MI W JĄDRZE SZWU - W KOLEJNOŚCI : ALFENTANYL, REMIFENTANYL, SUFENTANYL, MORFINA. – CO WTEDY – NALOKSON – CZAS DZIAŁANIA UWZGLĘDNIĆ , MIVACURIUM ? FENYTOINA - JEJ EFEKTY UBOCZNE TEŻ PODCZAS ODDECHANIA SPONTANICZNEGO WZROST I PCO 2 – WZROST ICP O AWAKE KRANIOTOMII DECYDUJE STAN NEUROLOGICZNY PACJENTA I DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH – SLEEP APNOE SYNDROME TO KRYTERIUM WYKLUCZAJACE ? 8

ASLEEP-AWAKE-ASLEEP TECHNIQUE – SPSK SZCZECIN WIECZOREM PRZED ZABIEGIEM – RACZEJ KRÓCEJ DZIAŁAJĄCA BENZODWUAZEPINAMIDANIUM, ESTAZOLAM, ALPRAZOLAM ORAZ DODATKOWO NP. POLPRAZOL + NIE ZAPOMINAMY O DOKŁADNEJ ROZMOWIE Z PACJENTEM RANO PRZED ZABIEGIEM ŻADNEJ BDA – PARADOKSALNE POBUDZENIE, INTERFERENCJA Z ECOG ZAPISEM, OSŁABIENIE NAPIĘCIA MIEŚNIOWEGO MIĘŚNIÓWKI KRTANI, OSŁABIENIE FUNKCJI POZNAWCZYCH, MINIMALIZOWANIE OGNISK PADACZKOWYCH. LEPIEJ JESZCZE RAZ WSZYSTKO WYTŁUMACZYĆ PACJENTOWI I UCZULIĆ GO TEŻ NA RÓŻNE DŹWIEKI PODCZAS ZABIEGU NIEKTÓRZY STOSUJĄ NA GODZINĘ PRZED ZABIEGIEM W PREMEDYKACJI KLONIDYNĘ 2 -3 MIKROG/KGMC , A NIEKTÓRZY NIC NIE DAJĄ, CHOĆ MOŻNA WLEW DEXDORU AŻ DO INDUKCJI ATROPINA – ZDANIA PODZIELONE – HAMOWANIE WYDZIELANIA ŚLINY NAWET DO 4 GODZIN ALE TRZEBA PAMIETAĆ O NAWILŻANIU WARG CHOREGO PODCZAS FAZY II AWAKE CRANIOTOMY PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA I PRZECIWPADACZKOWA RANO PRZED ZABIEGIEM PROFILAKTYKA PRZECIW NUDNOŚCIĄ/WYMIOTĄ – JESZCZE RAZ POLPRAZOL PRZED ZABIEGIEM + ONDANSETRON + METOKLOPRAMID ( CHOĆ MOŻE DAĆ DYSTONIE, OBJAWY PARKINSSONOWSKIE , AKATYZJA CZYLI NIEPOKÓJ RUCHOWY ) + MOŻNA DODATKOWO DEKSAMETAZON 4 -8 MG IV PODCZAS RESEKCJI GUZA – MANNITOL, DEKSAMETAZON 9

MONITORING : EKG, NIBP, MOŻNA LINIĘ TETNICZĄ, PULSOKSYMETR, CEWNIK FOLEYA ( CZASAMI TRZEBA GO USUNĄĆ JAK BARDZO PRZESZKADZA PACJENTOWI ), MASKA TLENOWA/WĄSY TLENOWE 2 ŻYŁY OBWODOWE – NAWET DO OBU NÓG JAK RĘCE MUSZĄ BYĆ WOLNE WSTĘPNE NAWODNIENIE 1000 ML KRYSTALOIDÓW – WLEW CIAGŁY PROPOFOLU I ULTIVY NIE DO JEDNEJ ŻYŁY I UWAŻAĆ NA PRZEDŁUŻKI ABY NIE ZA DUŻY BOLUS OBU LEKÓW – DEPRESJA ODDECHOWA – LEPIEJ PODŁĄCZYĆ NA KRANIK TUŻ PRZY WENFLONIE. WLEW ULTIVY 0, 5 MIKROGRAM/KG/MIN PRZEZ 5+/- 3 MIN- SENNOŚĆ , ZAWROTY GŁOWY, ZWĘŻENIE ŹRENIC- A POTEM BOLUS PROPOFOLU 1 -1, 5 MG/KG ZAŁOŻENIE MASKI KRTANIOWEJ ( RACZEJ PROSEAL LUB SUPREME – BO KANAŁ DOSTEPU DO PRZEŁYKU ) EWENTUALNIE RURKI KRTANIOWEJ, W POGOTOWIU MASKA KRTANIOWA I-GEL ZWŁASZCZA JAK NIESTETY REINTUBACJA – TU MOGĄ BYĆ PROBLEMY BO GŁOWA MOŻE BYĆ PRZYGIĘTA , SKRĘCONA W BOK STĄD TE 3 RODZAJE ZABEZPIECZENIA. RURKA INTUBACYJNA NIE BO WPŁYW NA BARWĘ GŁOSU, CHRYPKA, ODRUCHY KRTANIOWE I KURCZ KRTANI RURKA KRTANIOWA- BALON PRZEŁYKOWYM PRZYGIĘTEJ GŁOWIE MOŻE NADMIERNIE UCISKAĆ CZĘŚĆ BŁONIASTĄ TCHAWICY 10

11

12

13

WENTYLACJA –TV -7 ML/KG, 1; 1, FI 02 -0, 4, 02+AIR ) WLEW CIAGŁY PROPOFOLU WEDŁUG REGUŁY – 10 -8 -6 MG/KG/GODZ W ODSTEPACH 10 MINUT , POTEM STALE 6 MG/KG/MIN REDUKCJA ULTIVY DO 0. 1 MIKROGRAM/KG/MIN MEDIMA S 2 ( POMPA) MEDIMA S 2 14

WYKONANIE SCALP BLOKU JEDNOSTRONNIE LUB OBUSTRONNIE + UMYCIE POLA OPERACYJNEGO + ZNIECZULENIE DO PINÓW HEADHOLDERA I ICH DOCIŚNIĘCIE + ZNIECZULENIE MIEJSCOWE SKÓRY W LINII CIĘCIA + POTEM ZNIECZULENIE U PODSTAWY „ KLAPKI „ JAK PACJENT ZASYGNALIZUJE + MOŻNA ROZWAŻYĆ BLOKADĘ SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO NEUROCHIRURG UŻYWA STRZYKAWEK 10 ML , BO WYGODNIEJ 0, 25% -0, 375%-0, 5% BUPI/LEWOBUPI - 0, 5 -0, 75% ROPI – ADRENALINA TAK/NIE – RACZEJ ADRENALINA 1: 400 000 CZYLI 2, 5 MCG /ML NIŻ 1: 200 000 CZYLI 5 MCG/ML ADRENALINY – NIEKTÓRZY DO PINÓW UŻYWAJĄ LIGNO 2% Z BUPI 0, 5% LUB ROPI 1% W STOSUNKU 1: 1 DOBRZE JEST ZAZNACZYĆ SOBIE PUNKTY GDZIE SKALP BLOCK ABY EWENTUALNIE POWTÓRZYĆ ? PRZED NACIĘCIEM SKÓRY ZWIĘKSZYĆ WLEW ULTIVY DO 0, 25 MIKROGRAM/KG/MIN , POTEM WEDŁUG POTRZEB PODAJEMY ONDANSETRON 4 -8 MG + METOKLOPRAMID ( 10 MG ) + EPANUTIN 250500 MG IV NIE SZYBCIEJ NIŻ 50 MG/MIN – EFEKT SZCZYTOWY 1 -2 GODZINY – JAKO LEK P/DRGAWKOWY GŁÓWNIE NA NEURONY KORY MÓZGOWEJ. 15

PO ZDJĘCIU KOŚCI W MOMENCIE NACINANIA OPONY TWARDEJ STOP WLEWU ULTIWY I PROPOFOLU – ŚREDNI CZAS OD ZAMKNIĘCIA WLEWÓW DO USUNIĘCIA MASKI KRTANIOWEJ – 20 MINUT, A 15 -20 MINUT TRZEBA ABY PROPOFOL I ULTIVA NIE WPŁYWAŁY NA ECOG. ŚREDNI CZAS OD USUNIĘCIA MASKI KRTANIOWEJ DO ZACZĘCIA TESTÓW – 5 MINUTPOBUDZONY CHORY PO WYBUDZENIU SUGERUJE ZŁY STAN NEUROLOGICZNY PRZED ZABIEGIEM RURKĘ USUWAMY W MOMENCIE POJAWIENIA SIĘ ODDECHU SPONTANICZNEGO I OTWARCIA OCZU, NIE DOPUSZCZAJAC DO KRZTUSZENIA SIĘ , ANI JEJ ZAGRYZIENIA. OBOWIAZKOWO PRZEDTEM STARANNE ODESSANIE I NAWET WCZEŚNIEJ SPUSZCZENIE POWIETRZA JEŚLI NADMUCHANY ŻOŁADEK-POTEM WĄSY TLENOWE NA PLASTRZE GŁOWA UTRZYMANA W HEADHOLDERZE , ALE PACJENT TAK UNIERUCHOMIONY ABY MIAŁ OGRANICZONĄ , ALE JEDNAK SWOBODĘ RUCHU- TRZEBA LICZYĆ SIĘ ZE WZMOŻONĄ POTLIWOŚCIĄ I DOBRZE MIĘĆ NIEZAGIĘTE SZMATY NA KTÓRYCH LEŻY- NIEKTÓRZY STOSUJĄ PRZEŹROCZYSTE SZMATY ( KLAUSTROFOBIA? )- PACJENT MUSI BYĆ WIDOCZNY DLA ANESTEZJOLOGA I NEUROPSYCHOLOGA – OBSERWACJA NAWET NAGŁYCH KRÓTKOTRWAŁYCH NAPADÓW EPI I JAKOŚCI RUCHÓW + PODTRZYMYWANIE GO NA DUCHU ROZMOWĄ. NEUROCHIRURG CZASEM WIDZI GO I SŁYSZY TYLKO PRZEZ SYSTEM AUDIO-VIDEO. OBOWIĄZKOWO ZWILŻAMY PACJENTOWI OKRESOWO USTA. 16

PO OBUDZENIU PACJENTA NEUROCHIRURG I NEUROPSYCHOLOG WYKONUJĄ TESTY I ELEKTROSTYMULJACJE – JEŚLI PACJENT SKARŻY SIĘ NA NUDNOŚCI TO DODATKOWA DAWKA ONDANSETRONU– JEŚLI SĄ PODCZAS STYMULACJI BÓLE GŁOWY ( DRAŻNIENIE NERWÓW CZASZKOWYCH/ ROZCIĘCIE/ROZCIĄGNIĘCIE OPONY TWARDEJ ) – PYRALGINA I /LUB KETONAL/DICLOFENAC, A JAK NIE USTEPUJE TO WLEW ULTIVY OD 0, 075 DO 0, 15 MIKROGRAMÓW/KG/MIN I W TYM MOMENCIE NEUROCHIRURG MUSI POCZEKAĆ 10 MINUT , AŻ REMIFENTANYL ZACZNIE DZIAŁAĆ- ŻADNYCH BOLUSÓW ULTIVY. - MOŻNA POLAĆ OPONĘ TWARDĄ – UŻYWAJĄC 2% LIGNOKAINY BÓL GŁOWY NAGLE JEŚLI NEUROCHIRURG ZASTYMULUJE BRZEG OPONY TWARDEJ – POLAĆ TEN FRAGMENT OPONY LODOWATYM PŁYNEM RINGERA/NACL 0, 9%/2% LIGNO W INNYCH PROTOKOŁACH W FAZIE AWAKE – NIEKTÓRZY UTRZYMUJĄ 0, 01 -0, 04 MCG/KG/MIN REMIFENTANYL JEŚLI NAPAD EPI TO POLAĆ STYMULOWANĄ OKOLICĘ KORY LODOWATYM PŁYNEM RINGERA ( NAJBARDZIEJ PRZYPOMINA SKŁADEM ELEKTROLITOWYM PŁYN MRZDZENIOWY ) – KOLEJNE NAPADY EPANUTIN 250 – 500 MG – 3 -CIE I DALSZE NAPADY – ZNIECZULENIE OGÓLNE I DOKOŃCZENIE ZABIEGU KLASYCZNIE ( OSOBNY WENFLON ) PO ZAKOŃCZENIU STYMULACJI NEUROPSYCHOLOG ODCHODZI I NEUROCHIRURG KOŃCZY ZABIEG – TU ROZPOCZĘCIE LUB KONTYNUACJA WLEWU ULTIVY 0, 1 – 0, 2 MIKROGRAM/KG/MIN NA 10 MINUT PRZED ZAMYKANIEM OPONY – CHORY DRZEMIE, ALE UWAŻNA OBSERWACJA DRÓG ODDECHOWYCH, BO PACJENT MOŻE ZGŁASZAĆ BÓL I WZROST WLEWU ULTIVY- W POGOTOWIU RURKA USTNO-GARDŁOWA I SKRĘCONA ZASTAWKA NADMIAROWA. PO ZABIEGU WYŁĄCZENIE WLEWU ULTIVY CHOĆ CZASAMI TEZ PROPOFOLU ( EWENTUALNIE USUNIĘCIE MASKI LMA ) I WYBUDZENIE CHOREGO-17 PO RESEKCJI GUZA KONTYNUACJA MANNITOLU I DEKSAWENU – WIELKOŚĆ GUZA.

ZWYKŁE GĄBKI PROSTOPADŁOŚCIENNE + KROPLOMIERZE + MATERAC GRZEWCZY + CIEPŁE PŁYNY + SZERSZE PODPARCIE POD PLECY NIŻ NA ORTOPEDII. ( SPSK SZCZECIN ) ZAWSZE W POGOTOWIU EFEDRYNA I /LUB FENYLEFRYNA JEŚLI EPIZOD HIPOTENSJI PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY 18

ASLEEP – AWAKE – ASLEEP TECHNIQUE MOŻNA WYKONAĆ PRZY UŻYCIU 2 POMP TCI + DODATKOWO KONTROLA BIS CP 50 % DLA PROPOFOLU 2, 5 – 3, 5 MIKROGRAM/ML REGUŁA ROBERTSHAW – 3, 67 MIKROGRAM /ML- CHOĆ MOGĄ BYĆ PRZEBUDZENIA ŚRÓDOPERACYJNE (3%-6%) 6 -12 MG/KG/GODZ = 0, 1 -0, 2 MG/KG/MIN REMIFENTANYL –MINTO PROTOKÓŁ – 0, 05 MCG/KG/MIN – 1, 3 NG/ML 0, 1 MCG/KG/MIN – 2, 6 NG/ML 0, 2 MCG/KG/MIN- 5, 2 NG/ML 0, 25 MCG/KG/MIN – 6, 3 NG/ML 0, 4 MCG/KG/MIN – 10, 4 NG/ML 0, 5 MCG/KG/MIN – 12, 6 NG/ML 1, 0 MCG/KG/MIN – 25, 2 NG/ML DLA 40 -LATKA, 170 CMWZROSTU I 70 KG WAGI CIAŁA SEKWENCJA CZASOWA 5+/- 3 MINUT 19

AWAKE-AWAKE TECHNIQUE - WYMAGA DOBREGO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO GŁOWY I GOTOWOŚCI W KAŻDEJ CHWILI DO PRZEJŚCIA NA ASLEEP –AWAKE - ASLEEP TECHNIQUE, KTÓRA PREFEROWANA JEST RACZEJ U DZIECI PRIORYTET TO UTRZYMANIE SPONTANICZNEGO WYDOLNEGO W MIARĘ ODDECHU + UŻYWANIE TYLKO WĄSÓW TLENOWYCH/MASKI TLENOWEJ/O WIELE RZADZIEJ RURKI NOSOWO-GARDŁOWEJ – BIS > 60 MOŻNA SAM PROPOFOL 1 - 2 -3 MG/KG/GODZ LUB Ce TCI 1 -2 MCG/ML LUB SAM REMIFENTANYL 0, 01 – 0, 04 CZĘŚCIEJ NIŻ 0, 05 -0, 1 MCG/KG/MIN LUB TCI Ce 0, 25 -13 NG/ML LUB OBA LEKI NARAZ I STOP NA 15 MINUT PRZED ECOG CHOĆ PROPOFOL W PRZYPADKU DZIECI WYMAGA ZATRZYMANIA NA 20 MINUT PRZED ECOG WZNOWIENIE JEDNEGO LUB OBU LEKÓW NA 10 MINUT PRZED ZAMYKANIEM OPONY TWARDEJ , CHOĆ NIEKTÓRZY W FAZIE II UTRZYMUJĄ WLEW REMIFENTANYLU 0, 01 – 0, 04 MCG/ KG/MIN CORAZ CZĘŚCIEJ W TEJ TECHNICE DO GŁOSU DOCHODZI SAMA DEXMEDETOMIDYNA - CHOĆ MOŻNA DODAĆ DO NIEJ WLEW PROPOFOLU NIE WIĘCEJ NIŻ 1 MG/KG/GODZ LUB ULTIVY 0, 005 -0, 05 MCG/KG/MIN – STOP WSZYSTKO NA 15 – 20 MINUT PRZED MAPOWANIEM I PONOWNE WZNOWIENIE PO MAPOWANIU 20

DEXMEDETOMIDYNA PRZESUWA GRANICE WYKONANIA AWAKE CRANIOTOMY , ZWŁASZCZA DLA PRZEDŁUŻAJĄCYCH SIĘ ZABIEGÓW W SENSIE CZASOWYM > 5 GODZIN ( TRZEBA SIĘ LICZYĆ Z USTĘPYWANIEM SKALP BLOKU I TOLERANCJĄ PACJENTA NA: PRZEDŁUŻONY ZABIEG I SPOSÓB JEGO UŁOŻENIA DO TEGO ZABIEGU ORAZ ZWIELOKROTNIONĄ ILOŚĆ STYMULACJI I MAPOWANIA MÓZGU) ORAZ UMOŻLIWIA WYKONANIE LUB WNIKLIWE ROZWAŻENIE AWAKE CRANIOTOMY U PACJENTÓW Z OBCIĄŻENIAMI I UTRUDNIENIAMI TAKIMI JAK : OSŁABIONA WSPÓŁPRACA, DUŻY ŁADUNEK NIEPOKOJU I LĘKU, ZŁY WYJŚCIOWY STAN NEUROLOGICZNY, „ TRUDNE DROGI ODDECHOWE „ , POCHP, OBTURACYJNY ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO, OTYŁOŚĆ, REFLUX ŻOŁĄDKOWO – PRZEŁYKOWY, DUŻY GUZ Z MIDLINE SHIFT, PODWYŻSZONE CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE, ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA, ASTMA, ATAKI PANIKI, PRZEBYTY UDAR. TRZEBA PAMIĘTAĆ , ŻE NADMIERNA SEDACJA I ANALGEZJA U TYCH CHORYCH ZWIĘKSZA RYZYKO DEPRESJI ODDECHOWEJ I OBTURACJI DRÓG ODDECHOWYCH, Z NASTĘPOWYM WZROSTEM PC 02 – ICP – CBF – SRÓDOPERACYJNYM WYBRZUSZENIEM MÓZGU – POGORSZENIEM WARUNKÓW OPERACJI. W ZALEŻNOŚCI OD STANU PACJENTA MOŻNA WYKORZYSTAĆ MASKĘ TWARZOWĄ ( 3 L/MIN 02 ) Z POMIAREM CO 2, LINIĘ TĘTNICZĄ DO IBP, ELEKTRYCZNĄ BIOIMPEDANCJE KLATKI PIERSIOWEJ LUB INNE URZĄDZENIE DO NIEINWAZYJNEGO POMIARU PARAMETRÓW HEMODYNAMICZNYCH. 21

DEXMEDETOMIDYNA – CZĘŚĆ I DEXMEDETOMIDYNA – SELEKTYWNY AGONISTA ALFA 2 A, B, C – ZMNIEJSZENIE UWALNIANA NA , ZMNIEJSZENIE AKTYWNOŚCI MIEJSCA SINAWEGO W MÓZGU, SYMPATYKOLIZA, ZMNIEJSZENIE HR I CTK , A W WIEKSZYCH DAWKACH WZROST CTK, PRZYTOMNA SEDACJA – COOPERATIVE SEDATION , ANKSIOLIZA, ANALGEZJAWPŁYW NA RECEPTORY ALFA W ROGU TYLNYM RDZENIA I HAMOWANIE UWALNIANIA SUBSTANCJI P , BEZ DEPRESJI ODDECHU JEŚLI NIE MA WYSOKICH DAWEK , ŁATWE WYBUDZENIE PACJENTA, DZIAŁA PRZECIWDRESZCZOWO, ZAPOBIEGA INDUKOWANEMU PRZEZ HISTIAMINĘ BRONCHOSPAZMOWI. DAWKA 0, 1 – 1, 4 MCG/KG/MIN ZMNIEJSZA CBF + ZMNIEJSZA PRÓG POBUDLIWOŚCI DRGAWKOWEJ W WYSOKICH DAWKACH + NIE WPŁYWA NA ICP ZMNIEJSZA POZIOM CYKLAZY ADENYLOWEJ + DEFOSFORYLACJA KANAŁÓW JONOWYCH AKTYWACJA KANAŁÓW POTASOWYCH I OSŁABIENIE KANAŁÓW WAPNIOWYCH W DUŻYCH DAWKACH HAMUJE STERYDOGENEZĘ ATIPAMEZOL ? 22

DEXMEDETOMIDYNA – CZĘŚĆ II EFEKT NEUROPROTEKCYJNY: 1. WYCISZA EFEKT NADMIARU ENDOGENNYCH AMIN KATECHOLOWYCH I AMINOKWASÓW POBUDZAJACYCH UWALNIANYCH W TRAKCIE NIEDOKRWIENIA MÓZGU 2. NASILA DZIAŁANIE BDNF ( BRAIN-DERIVED NEUTROPHIC FACTOR ) CO OSŁABIA NEUROTOKSYCZNY /NEUROAPOPTOTYCZNY EFEKT ANESTETYKÓW DOŻYLNYCH I WZIEWNYCH NA NEURONY MÓZGU – ZWŁASZCZA DO 3 ROKU ZYCIA DZIECKA HIPERPOLARYZUJĄC MIEJSCE SINAWE OSŁABIA JEGO WPŁYW NA BRZUSZNO-BOCZNE JĄDRO PRZEDWZROKOWE, KTÓRE POBUDZONE SPRZYJA WYSTEPOWANIU SNU – WZORZEC EEG SNU WYWOŁANEGO PRZEZ DEXDOR JEST PODOBNY DO WZORCA EEG SNU W FAZIE REM. DEXDOR MOŻNA WE WLEWIE CIĄGŁYM W MAŁYCH DAWKACH ZASTOSOWAĆ TEŻ DO ASLEEP-AWAKEASLEEP TECHNIQUE REDUKUJĄC WLEWY PROPOFOLU I ULTIVY LUB TYLKO JAKO SAM ŚRODEK DO III FAZY ASLEEP –AWAKE-ASLEEP TECHNIQUE DEXDOR W DAWCE DO 0, 5 MCG/KG PODANEJ POWOLI PRZEZ 15 MINUT - NA 5 MINUT PRZED KOŃCEM ZABIEGU NEUROCHIRURGICZNEGO POZWALA EKSTUBOWAĆ PACJENTA RACZEJ BEZ KASZLU ? NIE WPŁYWA NA MEP-y I SEP-y MINUSEM JEST WYWOŁYWANIE SUCHOŚCI W USTACH 23

PROTOKÓŁ NR 1 : 1. DAWKA NASYCAJĄCA 0, 75 MCG/KG/GODZ LEKU PRZEZ 30 MINUT – W TYM CZASIE WYKONYJEMY SCALP BLOCK I CAŁE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE Z MOCOWANIEM HEADHOLDERA 2. PO 30 MINUTACH ZMNIEJSZANO WLEW DO 0, 2 MCG/KG/GODZ I ZWIEKSZANO DO 0, 7 MCG/KG/GODZ PRZY NACIĘCIU SKÓRY, USUWANIU KOŚCI I NACIĘCIU OPONY TWARDEJ 3. PRZY NACIĘCIU OPONY TWARDEJ – WLEW 0, 0 NA 15 MINUT PRZED MAPOWANIEM I TESTAMI , A POTEM - 0, 2 – 0, 4 MCG/KG/MIN PRZY USUWANIU GUZA 4. WZROST WLEWU LEKU PRZY ZAMYKANIU 0, 2 -0, 75 MCG/KG/GODDZ + PARACETAMOL/PYRALGINA/NSAID 24

PROTOKÓŁ NR 2 1. DAWKA WYSYCAJĄCA 0, 5 MCG DO 1, 0 MCG/KG W BOLUSACH PRZEZ OKRES 15 MINUT , ABY OSIAGNĄĆ STOPIEŃ 0 LUB 1 W SKALI RASS – PODCZAS ALBO POD KONIEC DAWKI WYSYCAJĄCEJ ROZPOCZYNAMY WLEW CIAGŁY DEXDORU 0, 3 -0, 4 MCG/KG/H - + WYKONUJEMY MONITOROWANIE + SKALP BLOK + ZNIECZULENIE DO PINÓW Z ICH UMOCOWANIEM + ZNIECZULENIE LINII CIĘCIA - DODATKOWO MOŻEMY UŻYĆ ULTIVĘ 0, 01 – 0, 02 MCG/KG/MIN ORAZ BOLUSY /WLEW PROPOFOLU DO 1 MG/KG/GODZ – NIEKTÓRZY UŻYWAJĄ MIDANIUM W BOLUSACH 0, 5 – 1 MG , ALE WIELU TEGO NIE AKCEPTUJE. 2. WŁĄCZAMY WLEW DEXDORU NA 0, 2 – 0, 7 -1, 0 MCG/KG/H PRZED NACIĘCIEM SKALPU I UTRZYMUJEMY GO TAK ABY OSIĄGNĄĆ STOPIEŃ 1 LUB 2 W SKALI RASS – INFUZJE DEXDORU I INNYCH LEKÓW ZATRZYMUJEMY NA 15 MINUT PRZED MAPOWANIEM ( KORTKALNYM I SUBKORTYKALNYM ) CZYLI PRZY ROZPOCZĘCIU NACINANIA OPONY TWARDEJ 3. PO ZAKOŃCZENIU MAPOWANIA ROZPOCZYNAMY WLEW DEXDORU 0, 2 – 1, 0 MCG/KG/H I KONTYNUUJEMY PRZY RESEKCJI GUZA AŻ DO KOŃCA OPERACJI. + DODATKOWO MOŻEMY WŁĄCZYC WLEW ULTIVY 0, 005 -0, 02 MCG/KG/MIN + POD KONIEC ZWŁASZCZA DŁUGIEGO ZABIEGU OSTROŻNIE MIARECZKUJĄC PODAĆ MORFINĘ/OKSYKODON IV + ADJUWANTY P/BÓLOWE ROZWAŻYĆ 25

SKALA RASS -THE RICHMOND AGITATION –SEDATION SCALE PUNKTY STAN PACJENTA OPIS +4 AGRESYWNY NADMIERNIE AGRESYWNY LUB GWAŁTOWNY STANOWIĄC NIEBEZPIECZEŃSTWO DLA PERSONELU +3 BARDZO WZBURZONY SZARPANIE LUB WYRYWANIE RUR, CEWNIKÓW, WKŁUĆ LUB WYKAZUJE AGRESJE +2 WZBURZONY CZĘSTO NIEUMYŚLNE RUCHY LUB BRAK WSPÓŁPRACY PACJENTA Z RESPIRATOREM +1 NIESPOKOJNY ZANIEPOKOJONY LUB LĘKLIWY LECZ BEZ AGRESYWNYCH I SILNYCH RUCHÓW -0 CZUJNY I SPOKOJNY -1 SENNY REAKCJA NA GŁOS Z KONTAKTEM WZROKOWYM + NIE W PEŁNI CZUJNY , ALE ŚWIADOMY Z PRZEBUDZENIEM > 10 SEK -2 LEKKA SEDACJA PORUSZENIE W REAKCJI NA GŁOS Z KONTAKTEM WZROKOWYM + KRÓTKIE MOMENTY PRZEBUDZENIA < 10 SEK -3 UMIARKOWANA SEDACJA PORUSZENIE W REAKCJI NA GŁOS, ALE BEZ KONTAKTU WZROKOWEGO -4 GŁĘBOKA SEDACJA BRAK REAKCJI NA GŁOS , ALE PORUSZENIE W REAKCJI NA STYMULACJE RUCHOWĄ -5 BEZ REAKCJI BRAK REAKCJI NA GŁOS I NA STYMULACJE RUCHOWĄ 26

• MIĘSIEŃ POTYLICZNO –CZOŁOWY Z UNERWIENIEM RUCHOWYM OD GAŁĘZI USZNEJ I CZOŁOWEJ NERWU TWARZOWEGO • MIĘSIEŃ SKRONIOWY Z POWIĘZIĄ SKRONIOWĄ Z UNERWIENIEM RUCHOWYM OD GAŁĘZI SKRONIOWYCH GŁĘBOKICH OD NERWU ŻUCHWOWEGO 27

UNERWIENIE OPONY TWARDEJ • 1. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU SZCZEKOWEGO • 2. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU ŻUCHWOWEGO • 3. GAŁĄŹ NAMIOTU NERWU OCZNEGO • 4. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU BŁĘDNEGO • 5. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU PODJĘZYKOWEGO - TU WŁÓKNA CZUCIOWE POŻYCZA OD NERWU JEZYKOWEGO ( NERW ŻUCHWOWY ) • 6. GAŁĘZIE OPONOWE NERWÓW RDZENIOWYCH 28

SKALP BLOK ( RSB ) 1. JEDNO - LUB OBUSTRONNY ( 25/30 - 50/60 ML LA ) 2. AWAKE CRANIOTOMY - KLUCZOWY ELEMENT SUKCESU I KOMFORTU PACJENTA. DOBRZE JEST ZAZNACZYĆ SOBIE PUNKTY GDZIE SKALP BLOCK ABY EWENTUALNIE POWTÓRZYĆ PRZY PRZEDŁUŻAJĄCYM SIĘ ZABIEGU. 1. KRANIOTOMIA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM – 2/3 PACJENTÓW UMIARKOWANY LUB SILNY BÓL PO ZABIEGU ---- 1 O% - 25% CIERPI Z POWODU SILNEGO BÓLU PO KRANIOTOMII + 30% - 40 % CIERPI Z POWODU UMIARKOWANEGO BÓLU PO KRANIOTOMII LUB MA NIEADEKWATNĄ ANALGEZJE – KLUCZOWE 24 GODZINY PO ZABIEGU + REDUKCJA RYZYKA ROZWOJU CHRONICZNEGO BÓLU POKRANIOTOMIJNEGO 4. RSB PRZED ZABIEGIEM - REDUKCJA BÓLU W 1 DOBIE PO ZABIEGU , A ZWŁASZCZA ZNACZĄCA REDUKCJA W PIERWSZYCH SZEŚCIU GODZINACH PO ZABIEGU 5. RSB PO ZABIEGU - ANALOGICZNIE JAK WYŻEJ , ALE ZNACZĄCA REDUKCJA BÓLU W PIERWSZYCH 12 GODZINACH PO ZABIEGU 6. RSB DO ZABIEGÓW Z POWODU ZMIAN NA SKÓRZE GŁOWY ORAZ CHIRURGII PLASTYCZNEJ W OBSZARZE GŁOWY 7. PUNKT 2 i 3 - RSB + ZNIECZULENIE NASIĘKOWE WDŁUŻ LINII CIĘCIA SKALPELEM + ZNIECZULENIE TAM GDZIE PINY HEADHOLDERA --- MNIEJSZE WZROSTY HR , CTK , ICP , CBF NA POCZĄTKU KRANIOTOMII 29

REGIONAL SCALP BLOCK ( RSB ) – WAŻNA STARANNOŚĆ WYKONANIA • • • • JEDNOSTRONNY ( 25 -30 ML LA ) LUB OBUSTRONNY ( 50 -60 ML LA ) Z /BEZ ADRENALINY - 4 – 6 – 8 GODZIN DZIAŁA OBECNIE MNIEJ KARDIOTOKSYCZNA ROPIWAKAINA ( O, 5% ) NIŻ BUPIWAKAINA ( 0, 25% 0, 375% - 0, 5% ) – MOŻNA TEŻ LEVOBUKAINĘ ROZWAŻYĆ PRZY ZBLIŻENIU SIĘ DO DAWEK MAKSYMALNYCH – POCZEKAĆ 20 -30 MINUT , ABY MINĄŁ PEAK SZCZYTOWY I DOŁOŻYĆ JESZCZE 5 -10 ML LA CZASAMI MOŻNA POŁĄCZYĆ Z BLOKADĄ SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO – JEGO GAŁĘZIE TO NERW USZNY WIĘKSZY I NERW POTYLICZNY MNIEJSZY ( OD GAŁĘZI PRZEDNICH C 2 I C 3 ) DO ZNIECZULENIA PINÓW WIELE OSÓB STOSUJE LIGNO 2% Z 1% ROPI LUB 0, 5% BUPI W STOSUNKU 1: 1. NERWY DO ZABLOKOWANIA: 1. NERW NADOCZODOŁOWY ( I ) 2. NERW NADBLOCZKOWY ( I ) 3. NERW JARZMOWO – SKRONIOWY ( II ) 4. NERW USZNO – SKRONIOWY ( III ) 5. NERW POTYLICZNY WIĘKSZY ( GAŁĄŹ TYLNA C 2 ) 6. NERW POTYLICZNY MNIEJSZY Z GAŁĘZIĄ DODATKOWĄ – ( SPLOT SZYJNY POWIERZCHNIOWY) 7. NERW POTYLICZNY TRZECI ( NAJMNIEJSZY ) – RZADKO BLOKOWANY ( GAŁĄŹ TYLNA C 3 ) 8. NEW USZNY WIĘKSZY – RZADKO BLOKOWANY – ( SPLOT SZYJNY POWIERZCHNIOWY ) NERWY POTYLICZNE: WIĘKSZY , MNIEJSZY , NAJMNIEJSZY ( TZW TRZECI ) ORAZ NERW PODPOTYLICZNY ( C 1 ) MAJĄ POŁĄCZENIA MIĘDZY SOBĄ 30

SKALP BLOK - UWAGI 1. PRZY WYKONYWANIU RSB TRZEBA SIĘ LICZYĆ Z KRWIAKAMI Z MIEJSC WKŁUĆ. 2. BUPIWAKAINA/LEWOBUPIWAKAINA/ROPIWAKAINA - 4 -6 GODZIN RSB 3. BUPI// LEWOBUPI//ROPIWAKAINA - 6 - 8 GODZIN RSB Z ADRENALINĄ 1: 400 000 ( 2, 5 MIKROGRAM/ML ) 4. DODANIE ADRENALINY MINIMALIZUJE OSTRE PIKI WZROSTU STĘŻENIA LA PRZY WYKONANIU RSB -- ZAWSZE OBSERWUJ PACJENTA PRZEZ 15 – 20 MINUT PO PODANIU LA W RSB DLA AWAKE CRANIOTOMY WSZYSTKIE NERWY W ZAKRESIE RSB STAJĄ SIĘ W SWOIM PRZEBIEGU POWIERZCHNIOWE NA LINII CIĄGNACEJ SIĘ OD GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNETRZNEJ PRZEZ GÓRNĄ GRANICĘ UCHA ZEWNETRZNEGO AŻ DO BRWI I WZDŁUŻ BRWI DO LINII SRODKOWEJ NA CZOLE - ZAŚ GAŁĘZIE NERWU TWARZOWEGO I GAŁĘZIE SKRONIOWE GŁEBOKIE ( N III ) SĄ CZYSTO RUCHOWE 31 5.

32

33

34

35

36

37

38

39

BLOKADA NERWU NADOCZODOŁOWEGO I NADBLOCZKOWEGO 1. OBA NERWY TO KOŃCOWE GAŁĘZIE NERWU CZOŁOWEGO ( OD NERWU OCZNEGO ) 2. GAŁĄŹ BOCZNA NERWU NADOCZODOŁOWEGO - OTWÓR LUB WCIĘCIE NADOCZODOŁOWE 3. GAŁĄŹ PRZYŚRODKOWA NERWU NADOCZODOŁOWEGO - WCIĘCIE CZOŁOWE 4. NERW NADBLOCZKOWY WYCHODZI W Z GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU TUŻ NAD PRZYŚRODKOWYM KĄTEM SZPARY POWIEKOWEJ 5. TECHNIKA - INFILTRACJA 3 - 7 ML LA DOKŁADNIE PODSKÓRNIE AŻ DO OKOSTNEJ --- OD LINII SRODKOWEJ ( + OD PRZYCZEPU KOSCI NOSOWEJ DO KOŚCI CZOŁOWEJ ) WZDŁUŻ I TUŻ NAD BRWIAMI AŻ DO BOCZNEGO KOŃCA GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU ( + DO WYROSTKA JARZMOWEGO KOŚCI CZOŁOWEJ LEPIEJ DOPROWADZIĆ INFILTRACJĘ ) ---- PODCZAS WYKONYWANIA UCISKAĆ PALCEM POD BRWIAMI I NIE ROZMASOWYWAĆ ABY LA LUB KREW NIE SPŁYNĘŁA DO POWIEKI -- DYSKOMFORT PACJENTA PRZY AWAKE CRANIOTOMY 6. DEPONOWANIE LA W MIEJSCU OTWORU/WCIĘCIA NADOCZODOŁOWEGO LUB CZOŁOWEGO - RYZYKO USZKODZENIA IGŁĄ I WYWOŁANIA SILNEGO BÓLU NEUROPATYCZNEGO ORAZ KRWIAKA POWIEKI Z TOWARZYSZACEJ TĘTNICY O TEJ SAMEJ NAZWIE 40

41

BLOKADA NERWU NADOCZODOŁOWEGO I NADBLOCZKOWEGO 42

BLOKADA NERWU JARZMOWO - SKRONIOWEGO 1. NERW JARZMOWY BIEGNIE PO BOCZNEJ ŚCIANIE OCZODOŁU –WCHODZI DO OTWORU JARZMOWO-OCZODOŁOWEGO I ROZGAŁĘZIA SIĘ NA NERW JARZMOWO-TWARZOWY ( WYCHODZĄCY PRZEZ OTWÓR JARZMOWO – TWARZOWY ) I NERW JARZMOWO – SKRONIOWY ( WYCHODZĄCY PRZEZ OTWÓR JARZMOWO – SKRONIOWY - PRZEBIJA MIESIEŃ SKRONIOWY I DOCHODZI DO SKÓRY , ALE WIELE MAŁYCH GAŁĄZEK ROZGAŁĘZIA SIĘ W MIĘŚNIU SKRONIOWYM ) 2. NAJTRUDNIEJSZY NERW DO ZABLOKOWANIA W SKALP BLOKU - NAJWIĘCEJ SKARG OD PACJENTÓW NA WRAŻENIA BÓLOWE PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY 3. TRZEBA STARANNIE ZINFILTROWAĆ SKÓRĘ PRZEZ CAŁY MIĘSIEŃ SKRONIOWY , AŻ DO OKOSTNEJ KOŚCI SKRONIOWEJ - 5 – 8 ML LA. 4. BLOKUJEMY OD GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU ( WYROSTEK JARZMOWY KOŚCI CZOŁOWEJ LUB 1 CM BOCZNIE I 1 CM DO GÓRY OD BOCZNEJ SZPARY POWIEKOWEJ = KONTYNUACJA CIĄGŁOŚCI – PATRZ BLOKADA N. NADOCZODOŁOWEGO) TUŻ NAD KOŚCIĄ JARZMOWĄ WDŁUŻ ŁUKU JARZMOWEGO AŻ DO TYLNEGO KOŃCA TEGO ŁUKU ( WYROSTEK SKRONIOWY KOŚCI JARZMOWEJ + WYROSTEK JARZMOWY KOŚCI SKRONIOWEJ ) 43

44

45

BLOKADA NERWU USZNO-SKRONIOWEGO 1. ODCHODZI OD NERWU ŻUCHWOWEGO ODDAJĄC GAŁĘZIE : NERW PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZEGO, GAŁĘZIE BŁONY BĘBENKOWEJ, GAŁĘZIE ŁĄCZĄCE Z NERWEM VII, NERWU USZN PRZEDNIE, GAŁĘZIE PRZYUSZNICZE Z WŁÓKNAMI PRZYWSPÓLCZULNYMI DO ŚLINIANKI PRZYUSZNICZEJ OD ZWOJU USZNEGO, ORAZ GAŁĘZIE SKRONIOWE POWIERZCHNIOWE – NAJWAŻNIEJSZE DLA RSB 2. BLOKUJEMY 1 – 1, 5 CM DO PRZODU OD SKRAWKA UCHA ( PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO ) TUŻ NAD WYROSTKIEM JARZMOWYM KOŚCI SKRONIOWEJ ( 1 CM NAD ) IGŁĄ PROSTOPADLE DO SKÓRY AŻ OSIĄGNIE OKOSTNĄ I PODAJEMY OK. 1 - 3 ML LA, CHOĆ NIEKTÓRZY KIERUJĄ IGŁĘ DO GÓRY I WACHLARZOWATO DODAJĄ JESZCZE 2 ML LA. ? ? 3. NERW BIEGNIE DO TYŁU OD TETNICY SKRONIOWEJ POWIERZCHNIOWEJ I TĄ TĘTNICĘ TRZEBA WYCZUĆ LUB POSŁUŻYĆ SIĘ USG ( BEZPIECZNIEJ ) - ZAWSZE ASPIRACJA ABY NIE PODAĆ DO TĘTNICY LUB ŻYŁY SKRONIOWEJ POWIERZCHNIOWEJ. TĘTNICA TA ODCHODZI OD TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNETRZNEJ W ŚLINIANCE PRZYUSZNEJ 4. PODANIE DUŻEJ OBJĘTOŚCI LA LUB PODANIE NA POZIOMIE WYROSTKA JARZMOWEGO KOŚCI SKRONIOWEJ MOŻE SPOWODOWAĆ, ŻE LA SPŁYNIE W DÓŁ BLOKUJĄC NERW TWARZOWY - DYSKOMFORT DLA PACJENTA PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY. 46

47

48

49

ZESPÓŁ USZNO-SKRONIOWY ŁUCJI FREY • WYSTĘPUJE PRZY USZKODZENIU NERWU USZNO-SKRONIOWEGO, RZADZIEJ NERWU USZNEGO WIELKIEGO LUB ZWOJU SZYJNEGO GÓRNEGO • PRZYCZYNY : JATROGENNE, PAROTIDEKTOMIA, OPERACJA CRILE’A, ZMIANY ROPNE W SLINIANCE PRZYUSZNEJ, NASTAWIENIE ZŁAMANIA WYROSTKA KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY, , URAZ ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ LUB WOKÓŁ NIEJ • • UNERWIENIE SLINIANKI PRZYUSZNEJ CZUCIOWO-- NERW USZNO-SKRONIOWY, WSPÓŁCZULNIE- WŁÓKNA OD SPLOTU OKOŁONACZYNIOWEGO TĘTNICY SKRONIOWEJ POWIERZCHNIOWEJ, PRZYWSPÓŁCZULNIE - WŁÓKNA OD NERWU IX PRZEZ NERW BĘBENKOWY I JEGO SPLOT POTEM NERW SKALISTY MNIEJSZY DO ZWOJU USZNEGO POTEM GAŁĄŹ ŁĄCZĄCA DO NERWU USZNO-SKRONIOWEGO , A OD NIEGO GAŁĄŹ ŁĄCZĄCA DO NERWU TWARZOWEGO, A ON ROZGAŁĘZIA SIĘ TWORZĄC SPLOT WEWNATRZPRZYUSZNICZY DO KTÓREGO DOCHODZĄ TEŻ GAŁĄZKI NERWU USZNEGO WIELKIEGO • OBJAWY WYSTEPUJĄ PRZY SPOŻYWANIU POKARMÓW: 1. ZACZERWIENIENIE SKÓRY SKRONII I POLICZKA 2. NADMIERNA POTLIWOŚĆ SKÓRY SKRONII I POLICZKA 3. MROWIENIE I UCZUCIE PALENIA SKÓRY SKRONII I POLICZKA 50

BLOKADA NERWU USZNEGO WIELKIEGO • 1. BLOKADA SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO - DODATKOWO BLOKOWANY NERW POTYLICZNY MNIEJSZY. • 2. IGŁA NA POZIOMIE WYROSTKA SUTKOWATEGO PROSTOPADLE DO SKÓRY AŻ DO OKOSTNEJ. POTEM PRZEKIEROWYWUJEMY PRZYŚRODKOWO W STRONĘ UCHA I PODAJEMY WACHLARZOWATO 3 ML LA I TEŻ WACHLARZOWATO TUŻ POD UCHEM 2 ML LA LUB CZĘŚĆ RING BLOKU UCHA • 3. NERW TUŻ POD UCHEM DZIELI SIĘ NA GAŁĄZKĘ PRZEDNIĄ I TYLNĄ – TĄ TYLNĄ BLOKUJEMY INFILTRUJĄC PODSKÓRNIE ZA UCHEM NA POZIOMIE SKRAWKA NA DŁUGOŚCI 1, 5 CM DO TYŁU • 4. RZADKO STOSOWANA PRZY SKALP BLOKU, CHYBA ŻE CIĘCIE DOCHODZI AŻ DO UCHA. • 5. NERW USZNO-SKRONIOWY + NERW POTYLICZNY MNIEJSZY + NERW USZNY WIELKI + GAŁĄŹ USZNA NERWU BŁĘDNEGO • 6. JEŚLI URAZ MAŁŻOWINY USZNEJ TO MOŻNA DODATKOWO WYKONAĆ RING BLOCK - TYLKO MUSZLA I PRZEWÓD SŁUCHOWY ZEWNETRZNY NIE ZNIECZULONE 51 BO NERW BŁĘDNY.

52

53

54

55

56

57

58

59

NERW POTYLICZNY MNIEJSZY 1. NERW TEN WYCHODZI Z TYŁU MIĘŚNIA MOSTKOWO- OBOJCZYKOWO – SUTKOWEGO ( TROCHĘ PONIŻEJ JEGO WYJŚCIA WYCHODZI TEŻ JEGO GAŁĄŹ DODATKOWA ) NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ DOLNEJ I BIEGNIE NA TYM MIĘŚNIU W GÓRE ROZGAŁĘZIAJĄC SIĘ. JEST 2 – 2, 5 CM BOCZNIE OD NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ 2. NERW TEN BLOKUJEMY INFILTRUJĄC PODSKÓRNIE WZDŁUŻ KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ 2 – 2, 5 CM BOCZNIE OD NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO , AŻ DO WYROSTKA SUTKOWATEGO ZATRZYMUJĄC IGŁĘ 1, 5 CM DO TYŁU OD MAŁŻOWINY USZNEJ NA WYSOKOŚCI SKRAWKA MAŁŻOWINY, BO TU JUŻ BIEGNĄ GAŁĄZKI NERWU USZNEGO WIELKIEGO 3. ZE WZGLĘDU NA ROZGAŁĘZIENIA NERWU + POŁĄCZENIA POMIĘDZY NERWEM POTYLICZNYM WIĘKSZYM I MNIEJSZYM + ZMIENNOŚCI ANATOMICZNE LEPIEJ JEST POCIAGNĄĆ INFILTRACJE WZDŁUŻ KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ W STRONĘ NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO 4. UŻYWAMY OK. 3 - 5 ML LA 60

61

62

63

64

NERW POTYLICZNY WIĘKSZY 1. NERW TEN PRZEBIJA NAJPIERW MIĘSIEŃ PÓŁKOLCOWY, A POTEM ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO W ODLEGŁOŚCI OK. 2 -2. 5 CM ( SZEROKOŚĆ KCIUKA ) BOCZNIE OD LINI ŚRODKOWEJ I OK. 2 CM PONIŻEJ GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNETRZNEJ NIEZNACZNIE TUŻ PONIŻEJ KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ I BĘDĄC POWIERZCHOWNIE WCHODZI W CZEPIEC. 2. NERW TEN LEŻY W POŁOWIE ODLEGŁOŚCI POMIĘDZY INIONEM ( NAJWYŻSZY PUNKT GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNĘTRZNEJ ) , A WYROSTKIEM SUTKOWATYM I PRZYŚRODKOWO OD TĘTNICY POTYLICZNEJ -- TRZEBA JĄ PALPACYJNIE WYCZUĆ LUB UŻYĆ USG 3. ŚREDNICA NERWU 1, 8 – 5 MM ( ŚREDNIO 3, 5 MM ) 65

66

NERW POTYLICZNY WIĘKSZY • MOŻNA ZABLOKOWAĆ GO PODSKÓRNIE PRZEZ INIEKCJE WZDŁUŻ ŚRODKOWEJ CZĘŚCI LINII ( PODZIELONEJ NA 3 RÓWNE CZĘŚCI ) PRZEBIEGAJĄCEJ OD GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNĘTRZNEJ DO WYROSTKA SUTKOWATEGO I INIEKCJE WZDŁUŻ TEŻ KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ - CZĘŚCIOWO TEŻ JEST TU BLOKADA NERWU POTYLICZNEGO MNIEJSZEGO - 3 - 7 ML LA. - ASPIRACJA , ABY NIE PODAĆ DO TĘTNICY LUB ŻYŁY POTYLICZNEJ • UŻYWAJĄC USG LUB PALPACYJNIE CZUJĄC TĘTNICE WKŁUWAMY IGŁĘ PRZYŚRODKOWO OD TĘTNICY POTYLICZNEJ NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ, AŻ DO OKOSTNEJ I PODAJEMY 1 ML LA WOKÓŁ NERWU I MOŻNA TEŻ PO 1 ML LA PO OBU STRONACH NERWU , KTÓRY ZACZYNA SIĘ ROZGAŁĘZIAĆ, UCISKAJĄC PALCEM NAD MIEJSCEM INIEKCJI , ABY LA OPŁYNĄŁ NERW – NIE USZKADZAĆ TĘTNICY POTYLICZNEJ • NERW POTYLICZNY NAJMNIEJSZY ( TRZECI ) MOŻNA PRZY OKAZJI ZABLOKOWAĆ OSTRZYKUJĄC GO W JEGO PRZEBIEGU - PRZEBIJA ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO 1 CM OD LINII ŚRODKOWEJ I I 1 CM PONIŻEJ I PRZYŚRODKOWO OD NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO PRZEBIJAJĄCEGO 67 TAKŻE ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO

68

Ultrasound image of the greater occipital nerve (GON) and the occipital artery (a) of the left side away from the midline (external occipital protuberance; EOP) is seen (A). Fluid accumulation of local anesthetic (thin arrow) is seen around the greater occipital nerve (thick arrows) after injection (B). 69

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ I CIERPLIWOŚĆ 70