Hirsutizm Virilizm Prof Dr M Sait Gnen Endokrinoloji

Hirsutizm Virilizm Prof. Dr. M. Sait Gönen Endokrinoloji B. D

Hirsutizm - Virilizm • Kadınlarda androjenlere hassas bölgelerde vellöz kılların terminal kıllara dönüşmesine denir • Virilizm hirsutizme ek olarak erkek sekonder seks karakterlerinin varlığına denir – – – Ses kalınlaşması Kas kitlesinde artma Meme atrofisi Alında erkek tipi saç dökülmesi Kliteromegali Android tipte vücut yapısı

FERRIMAN-GALLEWAY SKORLAMASI

Hiperandrojenizm Sebepleri • Androjen artışı – Testosteron • Over kaynaklı • Periferik dönüşümlü – Androstenedion • Over kaynaklı – Dihidroepiandrosteron-sülfat • Adrenal kaynaklı • 5 alfa redüktaz enzim aktivitesi • Seks hormon bağlayıcı globulin azalması

Dolaşımdaki Androjenik Hormonlar ve Kadınlardaki Özellikleri Hormon Andro Serum Üretim Kaynağı genik Düzeyi Adrenal Over Çevre gücü ng/ml % Dönü % şüm T 100 0. 2 -0. 7 5 -25 50 -75 DHT And 250 0. 050. 3 10 -20 0. 5 -2. 5 30 -50 DHEAS Az 4003200 >95 - 100 40 -60 10 <5 -

ETYOLOJİ • İdiyopatik • Polikistik over sendromu • • • Konjenital adrenal hiperplazi Over tümörleri Adrenal tümörler Cushing sendromu İlaçlar – androjenler, progestinler, danazol, siklosporin, feniton • Testiküler feminizasyon • İnsülin rezistans sendromları • Akromegali, Prolaktinoma

TEMEL YAKLAŞIM • Hirsutizm dokümantasyonu – FG skorlaması • Nadir sebeplerin dışlanması – Virilizm bulguları – İleri yaşlarda başlaması ( > 30 yaş) – Ani başlaması – Hızlı artması – Androjen seviyelerinin aşırı artması

ANAMNEZ • Menstrüasyon düzeni • Semptomların başlama yaşı • Semptomların gelişme hızı • Galaktore • İlaç anamnezi • Kilo anamnezi • Aile anamnezi

FİZİK MUAYENE • FG skorlama • Virilizm bulguları • Cushing Sendromu bulguları • Galaktore • Abdominal-pelvik kitle

Hirsutism Etyolojisi; • • • Yapısal, (En sık rastlanan sebep) Polikistik ovarium Sendromu, Over tümorleri, (hilus hücre Tm, arenoblastoma) Cushing Sendromu, Adrenogenital Sendromlar, İyatrojenik olanlar, (diazoxide, cyclosporin, minoxidil, difenhidantoin, ACTH, androjenler, difen hidantoin, aminoglutetimid vb) • Diğerleri(Noonan send, ensefalitis, MS, kafa travması, erkek psödohermafroditism)

LABORATUAR • Testosteron – Total – Serbest • DHEA-S • Prolaktin • LH / FSH • 17 hidroksi progesteron • Gereğinde diğer testler

Konjenital Adrenal Hiperplazi • Non-klasik 21 hidroksilaz eksikliği • Prematür adrenarş • Hiperkalemi • KAH aile anamnezi olanlar • 17 hidroksiprogesteron yüksekliği olanlar • Tanıda ACTH stimülasyon testi • Tedavide glukokortikoidler

Cushing Sendromu • Fizik muayene özellikleri • 24 saatlik idrarda kortizol itrahı • Dexametazon süpresyon testleri • ACTH seviyesi ölçümü • Tedavide pitüiter veya adrenal yaklaşım

Androjen salgılayan over-adrenal tümörler • Virilizm bulguları – – – Ses kalınlaşması Kas kitlesinde artma Meme atrofisi Alında erkek tipi saç dökülmesi Kliteromegali Android tipte vücut yapısı • Oligo-Amenore • Androjen seviyesi yüksekliği • Over-Adrenal kitle

Polikistik Over Sendromu • Menstrüel düzensizlik • Hiperandrojenizm belirtisi – Klinik - Hirsutizm – Biyokimyasal - Hiperandrojenemi • Diğer nedenlerin dışlanması

PCOS Klinik Bulguları • Menstrüel düzensizlik • Hiperandrojenizm • LH / FSH oranı > 2 • Ultrasonografi • İnfertilite • Obezite • İnsülin rezistansı - Diyabetes mellitus

PCOS Menstrüel Disfonkisyon • Estrojen etkisi ile endometrial hiperplazi • Genellikle sık-aşırı kanama • Anovulatuar siklus • Genellikle peripubertal başlar • Gecikmiş puberte sık görülür

PCOS Hiperandrojenizm • Klinik – Hirsutizm – Akne – Virilizm görülmez • Laboratuar – % 50 -70 olguda hiperandrojenizm – Testosteron artışı sıktır – Genellikle over kaynaklıdır

ULTRASONOGRAFİ • Periferik yerleşimli multipl küçük folliküller • Over stroması artmış • Tüm PCOS olgularda görülmez • PCOS dışında da çok sık görülür

PCOS Obezite-İnsülin Rezistansı • Obezite % 50 • İnsülin rezistansı % 45 • Diyabetes mellitus % 10 • Sendrom X- Koroner arter hastalığı

Hirsutizm Tedavisi • Nedene yönelik tedavi – İlaç kesilmesi – Tümör rezeksiyonu – Glukokortikoidler • İdyopatik ve PCOS – Kozmetik tedavi – Kilo kaybı – Oral kontraseptifler – Antiandrojenler

Tedavide Bilinmesi Gerekenler • Tedavi etkisinin ancak 3 -6 ay sonra başladığı • Tedavi kullanıldığı sürece etkili olduğu • Kilo vermenin etkili olduğu • Kozmetik yaklaşımın güvenli olduğu – Traşlama, Ağda, Epilasyon, Elektroliz • Düşük FG skorlularda sadece bilgilendirme - ikna

Oral Kontraseptifler • % 60 -80 olguda etkilidir • LH inhibisyonu • Overlerin süpresyonu • SHBG yapımının arttırılması • Düşük doz estrojen • Androjenik aktivitesi düşük projestinler – norethindron, desogestrel, norgestimate

ANTİANDROJENLER • Siproteron asetat • Spironolakton • Flutamid • Finasterid

HİPOGONADİZM • Primer (Hipergonadotropik hipogonadizm) • Sekonder (Hipogonadotropik hipogonadizm)

Sekonder Hipogonadizm Sebepleri • İzole gonadotropin eksikliği • Kallman sendromu • Hipopitüitarizm • SSS tümörleri • SSS lezyonları • Anoreksia nervoza • Hipotiroidi • Genetik hastalıklar – Prader Willi – Laurence-Moon Biedl

Primer Hipogonadizm Sebepleri • Kız – Turner sendromu – Overyen yetmezlik – Gonadal diskinezi • Erkek – Kleinefelter Sendromu – Testiküler yetmezlik – Anorşi – Kriptorşi

Erkekte Testiküler Yetmezlik • Enfeksiyonlar • Radyasyon • Antineoplastik ajanlar • Ketokanazol • Travma • Testiküler torsiyon • Otoimmün hasar • Kronik hastalıklar

Klinefelter Sendromu • 47 XXY karyotip • Atrofik testis • Ekstremite uzunluğu • Normal pubertal geişme • Gynekomasti • FSH-LH yüksekliği • Değişken testosteron seviyesi • Bozuk spermatogenez

Turner Sendromu • 45 XY karyotip • Boy kısalığı • Female fenotip • Seksüel infantilizm • Mikrognathia, balık ağzı, kısa-yele boyun, metakarp kısalığı, kulakların aşağıda olması, kübitis valgus, piitozis, renal malformasyonlar, aort koarktasyonu

Hipogonadizmde laboratuar • Primer – Gonad hormonları düşük – Gonadotropinler yüksek • Sekonder – Gonad hormonları düşük – Gonadotropinler düşük

Gecikmiş Puberte • Sekonder seks karakterlerinin – Kızlarda 13 yaş (meme tomurcuklanması) – Erkeklerde 14 yaş (testis büyümesi) başlamamış olması Hipogonadotropik hipogonadizm ayırdedilmelidir

Erkek Hipogonadizmi - Muayene • Sekonder seks karakterleri • Tanner sınıflaması • Testis muayenesi • Önükoid oranlar – (pubis-ayak> 2 cm baş-pubis, • Anosmi • Pitüiter bulgular • Jinekomasti kulaç>2 cm boy)

Erkek Hipogonadizmi - Laboratuar • Testosterone • FSH, LH • Diğer hipofiz hormonları • Karyotip analizi • Semen analizi – > 20 milyon sperm/ ml, >40 milyon/ejekülat, >%60 hareketli

Erkek Hipogonadizmi - Tedavi • Testosteron replasmanı – Testosteron enanthat 250 mg/ 3 hafta i. m. – Skrotal testosteron patch – Transdermal testosteron patch Yan etkiler – Hepatotoksisite – Acne, jinekomasti, agressif davranış – Prostat hiperplazi, prostat kanseri – Uyku apnesi, eritrositoz – Ciltte kaşınyı, kızarıklık

Erkek Hipogonadizmi - Tedavi • Spermatogenez – Human korionik gonadotropin (h. CG) • LH aktivitesinde – Human menapozal gonadotropin (h. MG) • FSH aktivitesinde – Pulsatil gonadotropin releasing hormon tedavisi

Amenore Sebepleri • Konjenital anatomik lezyonlar • Over kaynaklı – Turner sendromu, polikistik over sendromu – Overian yetmezlik(menapozal, spontan, cerrahi) • Hipotalamus – Fonksiyonel (kilo kaybı, anoreksi, egzersiz, stress, kronik hastalık) – Organik lezyonlar (tm, enf, inf, rady vs) – Doğumsal • Hipofiz lezyonları – Organik lezyonlar – Hiperprolaktinemi • Diğer – hipertiroidi, hipotiroidi, diabetes mellitus, androjen kullanımı

Amenorede Tanısal Yaklaşım • Primer amenore – Sekonder seks karakterleri – Tanner sınıflaması – Pelvik ultrasonografi – Estrodiol – FSH, LH – PRL – TSH – Karyotip analizi

Amenorede Tanısal Yaklaşım • Sekonder amenore – Hamilelik ekarte edilir – Anamnez, – Fizik muayene – FSH – PRL – TSH – Testosteron, – DHEA-sülfat

Kadında Hipogonadizm tedavisi • Nedene yönelik tedavi • Hormon replasman tedavisi – Östrojen – Progesteron • Ovülasyon indüksiyon tedavisi – LH aktivitesindeki h. CG( human korionik gonadotropin) – FSH aktivitesindeki h. MG( human menapozal gonadotropin) – Siklik gonadotropin releasing hormon tedavisi