HIPOTIROIDISMO ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

HIPOTIROIDISMO

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

GLÁNDULA TIROIDES Mide 1 cm de alto y 5 mm de grosor; sus extremidades laterales se continúan con los lóbulos. Su cara anterior se relaciona con los músculos infrahioideos, la aponeurosis y la piel.

GLÁNDULA TIROIDES Su cara posterior, cóncava, abraza el cricoides y los primeros anillos de la tráquea. Su borde inferior, cóncavo hacia abajo, corresponde al segundo anillo traqueal. Su borde superior, cóncavo hacia arriba, corresponde al primer anillo de la tráquea.

LÓBULOS LATERALES

Fisiología

Mecanismo de regulación NEJM 1995; 333: 1688

ACCIÓN CALORÍGENA Al estimular la función cardiaca, de los músculos, del hígado y de los riñones se produce un incremento del consumo de oxígeno, del cual 30 a 40% se relaciona con aumento de la actividad cardiaca, lo cual incrementa el gasto calórico.

EFECTOS CARDIOVASCULARES Las hormonas tiroideas influyen sobre la actividad cardiaca por medio de efectos directos e indirectos. a) Acción directa regulan la expresión de genes que codifican para la miosina y la Ca-ATPasa de la miosina. b) Acción indirecta, se ha observado que la sensibilidad de los miocitos cardiacos a las catecolaminas aumenta en el hipertiroidismo y está deprimida en el hipotiroidismo.

Las hormonas tiroideas influyen sobre la actividad cardiaca por medio de efectos directos e indirectos. a) Acción directa regulan b) Acción indirecta, se ha observado que la la expresión de genes sensibilidad de los que codifican para la miocitos cardiacos a las miosina y la Ca-ATPasa catecolaminas aumenta de la miosina en el hipertiroidismo y está deprimida en el hipotiroidismo.

EFECTOS METABOLICOS Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del colesterol hacia ácidos biliares, incrementan la unión específica de LDL a las células hepáticas mediante el aumento de los receptores. Esto genera disminución de la concentración plasmática de colesterol, de manera que la hipercolesterolemia es un dato característico del hipotiroidismo.

DEFINICIÓN hipo TSH T 4 Normal Grado 1 Mayor al límite de referencia hasta ≤ 10 m. U/L Normal Grado 2 10. 1 -20 m. U/L Normal Grado 3 > 20 m. U/L Normal Clínico Subclínico BMJ 1997; 314: 1175 Síntomas Usualmente ausentes. Algunos requieren la ausencia de síntoma como criterio. Se usa el término de hipotiroidismo leve para HS más síntomas Usualmente presente.

CLASIFICACIÓN DE HIPOTIROIDISMO 1) Primario Congénito Atireosis Ectopia dishormonogenesis Adquirido déficit de yodo autoinmunidad 131 I Postquirurgico anti-tiroideos exceso de iodo 2) Secundario Tumor hipofisario Granuloma hipofisiario. 3) Terciario Craneofaringioma Déficit-TRH

CAUSAS Déficit de secreción de hormonas tiroideas. Tiroiditis autoinmune crónica (Hashimoto) Cirugía Ablación con 131 I Radiación externa Linfoma Litio e interferón Endocr Pract 2002; 8: 461

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS Fatiga Ganancia de peso (retención de líquidos) Piel seca e intolerancia al frío Piel amarillenta Aspereza y caída del cabello Ronquera Bocio Bradicardia e hipotermia Mixedema Endocr Pract 2002; 8: 461 Retardo en la fase de relajación del los reflejos Ataxia Estreñimiento Alteración mental y de la memoria Disminución de la concentración Depresión Irregularidades menstruales e infertilidad Mialgias Hiperlipidemias

DETECCIÓN Población general Hipotiroidismo congénito Poblaciones especiales Después de cualquier modalidad de tratamiento para hipertiroidismo Litio Amiodarona Tiroiditis post parto Desordenes bipolares afectivos Cáncer de mama BMJ 1997; 314: 1175

INDICACIONES PARA INVESTIGAR HIPOTIROIDISMO Establecidas Congénito Radiación en cuello Tratamiento de hipertiroidismo Tratamiento o cirugía de hipófisis Paciente tomando amiodarona o litio BMJ 1997; 314: 1175

INDICACIONES PARA INVESTIGAR HIPOTIROIDISMO Probablemente necesarias DM tipo 1 anteparto Episodio previo de tiroiditis postparto Infertilidad inexplicada Mujer > 40 años con síntomas no explicados Depresión refractaria Síndrome de Down y Turner Enfermedad de Addison autoinmune BMJ 1997; 314: 1175

INDICACIONES PARA INVESTIGAR HIPOTIROIDISMO Inciertas Cáncer de mama Demencia Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune Búsqueda en el embarazo de tiroiditis postparto Obesidad Edema idiopático BMJ 1997; 314: 1175 No indicadas Paciente con enfermedad aguda sin sospecha de enfermedad tiroidea

TIPOS DE TIROIDITIS Tipo Sinónimo Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis linfocitica crónica Tiroiditis autoinmune crónica Bocio linfadenoide Tiroiditis postparto indolora (silenciosa) Tiroiditis postparto Tiroiditis linfocitica subaguda Tiroiditis esporádica indolora (silenciosa) Tiroiditis esporadica silenciosa Tiroiditis linfocitica subaguda Tiroiditis subaguda dolorosa Tiroiditis subaguda Tiroiditis de Quervain Tiroiditis de células gigantes Tiroiditis granulomatosa subaguda Tiroiditis seudogranulomatosa Tiroiditis inducida por drogas (amiodarona, litio, interferon- , interleukina-2 Tiroiditis de Riedel N Engl J Med 2003; 348: 2646 -2655 Tiroiditis fibrosa

CARACTERISTICA DE LAS TIROIDITIS Caracteristica Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis postparto indolora (silenciosa) Tiroiditis esporádica indolora (silenciosa) Tiroiditis subaguda dolorosa Tiroiditis supurativa Tiroiditis de Riedel Edad de inicio en años Todas, pico 30 -50 a Edad reproducticva Todas, pico 30 -40 20 -60 Niños, 20 -40 30 -60 Razón sexo F: M 8 -9: 1 - 2. 1 5: 1 1. 1 3 -4: 1 Causas Autoinmune Desconocida Infecciosa Desconocida Patología Infiltración linfocitiica, centros germinales, fibrosis Infiltración linfocítica Células gigantes, granulomas Formación de abscesos Fibrosis densa Hipotiroidismo Tirotoxicosis, hipotroidismo, ambas Usualmente eutiroideo Usualmente eutoroidismo Títulos ↑ y persistentes Titulos ↓ o ausentes, transitorios Ausente Usualmente presente s VSG Normal ↑ ↑ Normal Captación 131 I 24 h Variable < 5% Normal Baja o normal Función tiroidea Ac-TPO N Engl J Med 2003; 348: 2646 -2655

PREVALENCIA DE CONCENTRACIONES DE AC ANTITROIDEOS 10% de la población en EE UU 25% en mujeres mayores de 60 años. 14. 3% blancos. 10. 9% méxico-americanos 5. 3% negros 10% de mujeres menopáusicas con títulos altos tienen hipotiroidismo subclínico y 0. 5 % padecen de hipotiroidismo. N Engl J Med 2003; 348: 2646 -2655

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Espontáneo Sustitución inadecuada Causa mas común tiroiditis autoinmune Después de cirugía o 131 I. Cambios reversibles Función ventricular Hipoacusia permeabilidad capilar a proteínas N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO 25%-50% de los pacientes se sienten mejor al tomar tiroxina. La evolución a hipotiroidismo post cirugía o I 131 es 5% anual. En mayores de 65 años con tiroiditis autoinmune crónica la tasa de evolución a hipotiroidismo es 20% anual. N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Terapia de reemplazo TSH > 10 UI/m. L TSH 5 -10 UI/m. L con bocio y anticuerpos antiroideos positivos. TSH < 10 m. U/L, sin bocio, sin historia de enfermedad tiroidea y sin ac antimicrosomales positivos Repetir TSH 3 -6 meses después para descartar enfermedad no tiroidea. N Engl J Med 1994; 331: 174 -180 Endocr Pract 2002; 8 : 461

HIPOTIROIDISMO POR FARMACOS : AMIODARONA

CAMBIOS EN FUNCIÓN TIROIDEA POR AMIODARONA Hipertiroidismo TSH ↓ ↑ posterior de T 4, T 4 L, e indice de T 4 L ↑ T 3, T 3 L e indice de T 3 L Hipotiroidismo TSH ↑ (valor no útil en los primeros 3 meses de Tx) ↓ T 4, T 4 L e índice de T 4 L ↓ T 3, T 3 L e índice de T 3 L Test de descarga de perclorato positiva Ann Intern Med 1997; 126: 63 - 73.

EFECTOS DE AMIODARONA SOBRE PFT EN EUTIROIDEOS Duración del tratamiento Test Subaguda (hasta 3 meses) Crónica: > 3 meses T 3 Incremento modesto Permanece ↑ hasta 40% sobre el valor basal. Puede estart en el rango de referencia alto o ligeramente ↓. T 4 ↓ usualmente debajo del rango de referencia Permanece en el rango de referencia inferior o ligeramente ↓ TSH ↑ transitorio hasta 20 UI/m. L Normal, pero puede tener períodos de aumento y descenso. r. T 3 ↑ Incrementada Heart 1998; 79; 121 -127

EFECTOS DE AMIODARONA SOBRE LA TIROIDES Rasgo Tirotoxicosis tipo II Hipotiroidismo Exceso de I (común en áreas deficientes de I) Tiroiditis destructiva-inflamatoria Exceso de I (común en áreas suficientes de I) Ac antitiroideos Presente común Usualmente ausente Presente común Función tioidea Tirotoxicosis Hipotiroidismo Captación de 123 I a las 24 horas Baja en regiones suficientes de I pero puede estar a aumentada en áreas deficientes de I < 5% Usualmente baja en regiones suficientes de I Hallazgos a la ultrasonido doppler Hipervascularidad Reducción del flujo sanguineo Variable Dosis grandes de antiroideos , posiblemente perclorato de K o acido yopanoico antes de la tiroidectomía Dosis grandes de corticoides, acido yopanoico Levotiroxina sódica mecansismo Terapia N Engl J Med 2003; 348: 2646 -2655

AMIODARONA E HIPOTIROIDISMO Incidencia 13% en áreas con ingestión alta de I. 6. 4% en áreas con ingestión baja de I. Patogénesis Fracaso de la tiroides para escapar del efecto inhibitorio de Wolff-Chaikoff, siendo afectada por anormalidades subyacentes de la glándula tiroides (autoinmunidad), las mujeres con anticuerpos antiperoxidasa positivos tienen un riesgo aumentado en 7 veces. BMJ 1999; 319: 894 -899

AMIODARONA E HIPOTIROIDISMO TSH con T y T Diagnostico 4 3 TSH no es diagnóstica de hipotiroidismo inducido por amiodarona en los primeros 3 meses de tratamiento (puede ser transitorio). Tratamiento Continuar amiodarona pero agregar L-tiroxina. BMJ 1999; 319: 894 -899

HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO Tiroiditis subaguda silenciosa (tiroiditis postparto) Tiroiditis autoinmune crónica Antisépticos conteniendo yodo. Hijos de madre con tiroiditis autoinmune crónica Tiroidectomía subtotal I 131 N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

HIPOTIROIDISMO EN EL ANCIANO

INTRODUCCIÓN Los trastornos tiroideos son frecuentes en las personas mayores de 60 años. La prevalencia del hipotiroidismo clínico es de 2 -5% en mayores de 65 años, cifras que alcanzan 5 -10% si se considera aquellas que presentan hipotiroidismo subclínico. Esta prevalencia aumenta con la edad y es más elevada en las mujeres.

INTRODUCCIÓN La disfunción tiroidea pasa desapercibida debido a sus escasas manifestaciones. Las pruebas bioquímicas empleadas se afectan por el uso de diversos medicamentos. Tanto la hipofunción como la hiperfunción tiroidea pueden ser muy graves en los adultos mayores o agravar problemas geriátricos.

ETIOLOGÍA Las causas del hipotiroidismo clínico y subclínico son similares en los ancianos y en personas jóvenes. • La enfermedad de hashimoto • La irradiación o extirpación de la tiroides • El hipotiroidismo idiopático Puede aparecer hipotiroidismo transitorio tras la cirugía tiroidea o después del tratamiento con yoduro sódico radiactivo (131 I) cuando la tiroides ha vaciado sus depósitos de hormona.

FISIOPATOLOGÍA 1. La captación de yodo y la síntesis y secreción de hormonas tiroideas se reducen con la edad. 2. La degradación periférica de T 4 también disminuye. 3. La capacidad fijadora de las proteínas transportadoras de T 4 también experimenta reducción. 4. La concentración de la fracción libre de la T 4 no experimenta cambios significativos. 5. La concentración de T 3 demuestra una disminución gradual con el envejecimiento.

FISIOPATOLOGÍA 6. Mayor discrepancia existe en la valoración de las concentraciones de TSH en la ancianidad. 7. Los ancianos normales presentan una respuesta de TSH posterior al estímulo con TRH de al menos 3 μU/ml o la elevación al doble de las concentraciones basales. 8. La glándula tiroides de los ancianos es más susceptible que la de las personas jóvenes a los efectos autoinmunes de la enfermedad de Hashimoto.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO 1. En los ancianos el hipotiroidismo es un gran simulador. 2. Los síntomas suelen envejecimiento. confundirse con los propios del 3. Los pacientes ancianos tienden a presentar muchos menos síntomas específicos. 4. Muchos ancianos con hipotiroidismo presentan síndromes geriátricos inespecíficos: • confusión • anorexia • pérdida de peso • caídas • incontinencia • disminución de la movilidad

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO 5. En ocasiones, aparecen derrames no inflamatorios en las articulaciones y en las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal. 6. El diagnóstico de hipotiroidismo constituye muchas veces un reto.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO Cuadro clínico Se ha encontrado que menos de la tercera parte de ancianos con hipotiroidismo manifiestan signos y síntomas. Pueden predominar síntomas relacionados con: • El aparato cardiovascular • El aparato digestivo • El sistema nervioso

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO El hipotiroidismo puede presentarse con manifestaciones clínicas inespecíficas o atribuibles al proceso de envejecimiento. • Confusión mental • Anorexia • Acinesia • Intolerancia al frío • Somnolencia • Estreñimiento • Apatía • Sequedad de la piel • Ataxia o hiporreflexia

TRATAMIENTO

TERAPIA CON LEVOTIROXINA Se recomienda el uso de preparaciones de levotiroxina de alta calidad. La bioequivalencia de las preparaciones de levotiroxina están basadas en las mediciones de T 4 no en las concentraciones de TSH. Bioequivalencia no es igual a equivalencia terapéutica. Endocr Pract 2002; 8: 461

TERAPIA CON LEVOTIROXINA Muchas marcas de levotiroxina no son comparadas contra una formulación estándar. Preferiblemente el paciente debe recibir las misma marca durante todo su tratamiento. No usar Hormona tiroidea disecada Combinaciones de hormonas tiroideas Triyodotironina Endocr Pract 2002; 8: 461

TERAPIA CON LEVOTIROXINA Hipotiroidismo primario Carcinoma tiroideo Hipotiroidismo subclínico N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

FORMAS DE SUSTITUCIÓN Levotiroxina sódica Combinación de tiroxina y triyodotironina N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

DOSIFICACIÓN Hace muchos años se inicio con 200 -400 µg. Se buscaba mantener la concentración de T 4 arriba del rango normal para compensar la falta de T 3. Las dosis disminuyeron al aparecer pruebas para TSH y cuando se entendió que la mayor parte de la T 3 se derivaba de la deiodinación extratiroidea de T 4. N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

DOSIFICACIÓN La dosis media de reemplazo es de 1. 6 g/k/d. Una dosis inicial de 50 µg al día se considera apropiada. La dosis se puede incrementar en intervalos de 3 -4 semanas a 100 -150 µg. En menores de 30 -40 años y cuando el hipotiroidismo se ha desarrollado rápidamente y detectado temprano la dósis inicial puede ser de 100 µg. N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

DOSIFICACIÓN se puede medir T L, T Tres o cuatro meses después 4 4 total y TSH para ajustar la dosis. La dosis puede ser suspendida en casos necesarios por 7 días pero no mas de 2 semanas. N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

SUSTITUCIÓN EXCESIVA Dosis que suprimen TSH FC nocturna Acorta el intervalo sistólico excreción de Na urinario actividad serica de enzimas musculares y hepáticas concentraciones séricas de colesterol N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

SUSTITUCIÓN EXCESIVA resorción ósea concentración de calcio sérico concentración de PTH la excreción de enlaces cruzados de piridinio concentración sérica de osteocalcina N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

SUSTITUCIÓN INADECUADA T 4 , TSH Rasgos clínicos de hipotiroidismo Incremento en la morbilidad Hipotiroidismo subclínico (TSH ) Si no hay datos de adherencia pobre se puede aumentar la dosis a 25 -50 g/día y reevaluar en 3 meses. N Engl J Med 1994; 331: 174 -180

CAUSAS DE TSH AUMENTADA CON REEMPLAZO ADECUADO Pobre cumplimiento Malabsorción Agentes farmacológicos absorción Sucralfato Colestiramina Sulfato ferroso Hidroxido de aluminioo Conversión de T 4 a T 3 Amiodarona BMJ 1999; 319: 894 -899

HIPOTIROIDISMO MATERNO Frecuencia Clínico 0. 3%-0. 5%, Subclínico 2%-3% 2. 5% (TSH > 6 m. UI/L) 15 -18 SG Clin Endocrinol (Oxf). 35: 41– 46 0. 3% (TSH ↑ y T 4 ↓) Clin Endocrinol (Oxf). 35: 41– 46 2. 2% (TSH ↑), 19 % anti. TPO (+) Endocr Rev. 18: 404– 433 0. 14% mujeres japonesas N Engl J Med. 341: 2016 J. Clin. Endocrinol. Metab. , June 1, 2001; 86(6): 2349 - 2353

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Causas Fetal Congénita Fármacos antitiroideos Factores de riesgo Prematuridad Materna y Fetal Deficiencia de yodo (leve/moderado, severa) Materna (clínico, subclínico) Autoinmunidad (principal), hipofisitis linfocítica, tratamiento para hipertiroidismo DM Deficiencia de yodo Ablación o cirugía tiroidea Historia de enfermedad tiroidea Bocio Historia de abortos espontáneos Síntomas Postiroidectomía J. Clin. Endocrinol. Metab. , June 1, 2001; 86(6): 2349 - 2353 J. Clin. Endocrinol. Metab. , Jan 2007; 92: 203 - 207.

REPERCUSIONES DEL HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO MATERNAS Disminución de la fertilidad. Riesgo aumentado de abortos Anemia Hipertensión gestacional Abruptio placentae Hemorragia postparto FETALES Parto prematuro Peso bajo al nacer Distress respiratorio Muerte fetal y perinatal J. Clin. Endocrinol. Metab. , Aug 2007; 92: s 1 - s 47 Endocrine Reviews 1997, 18 (3): 404 -433

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN EL EMBARAZO Mujeres hipotiroideas son relativamente menos fértiles 34% de hipotiroideas se embarazan: 11% HC, 89% HSC Hipotiroidismo en embarazo 0. 3%-0. 7%. Mas frecuente en embarazadas con DMT 1 Ac antitiroideos (+) Ac antitiroideos son 5 veces más frecuentes en hipotiroidismo subclínico. Endocrine Reviews 1997, 18 (3): 404 -433

CARACTERISTICAS MATERNAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Características maternas Edad (años) 35 a Hipotiroidismo subclínico (N= 404) TSH normal (N=15, 689) P 26. 9 5. 9 25. 5 5. 6 <. 001 4 (11) 1, 161 (7) . 009 Raza o etnicidad Hispana <. 001 341 (84) 13, 472 (86) Afroamericana 27 (7) 1, 588 (10) Blanca 16 (4) 321 (2) Otra 20 (5) 308 (2) 145 (36) 5, 672 (36) . 915 Semana de reclutamiento 12. 2 4. 0 11. 9 3. 8 . 211 IMC (k/m 2) 32. 1 6. 3 31. 7 5. 5 . 163 Nuliparidad Los valores están en DE o %. Se comparan mujeres con TSH en o arriba del percentil 95 y T 4 L normal (hipotiroidismo subclínico) con mujeres cuyos valores de TSH están entre el 5 y 95 percentil (normal) Obstet. Gynecol. , February 1, 2005; 105(2): 239 - 245.

RELACIÓN ENTRE LA CONCENTRACIÓN DE HORMONAS MATERNAS Y EL DESARROLLO CEREBRAL Aumento del riesgo de deterioro del índice de desarrollo neurosicologico Disminución de IQ al menos 7 puntos menos comparados con hijos de mujeres sanas o adecuadamente tratadas con LT 4. La deficiencia de yodo puede provocar una reducción de 13. 5 puntos del IQ en las funciones neuromotoras y cognitivas. J. Clin. Endocrinol. Metab. , Aug 2007; 92: s 1 - s 47

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO The Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists Mayor aporte de I (250 /d) a embarazadas y lactantes. Hipotiroidismo clínico y subclínico efectos adversos en el embarazo y feto Corregir el hipotiroidismo antes del embarazo. Tratar hipotiroidismo subclínico. J. Clin. Endocrinol. Metab. , Aug 2007; 92: s 1 - s 47