Hipotermia teraputica su uso en pacientes crticos Dr

Hipotermia terapéutica: su uso en pacientes críticos Dr. Julio C. Sandoval, MD, MACP Médico Internista e Intensivista ION/HPP/CMP/HN Instructor FCCS/ACLS/ATLS/MFLS Congreso Anual de Medicina Interna Agosto 2013

Indicación con nivel 1 de evidencia para Hipotermia es: 1. Hemorragia subaracnoidea 2. 3. 4. 5. Fisher 3 Trauma Craneoencefálico Marshall II Coma pos RCP por Fibrilación Ventricular Stroke agudo en ventana de trombolisis Ninguna de las anteriores

Áreas prometedoras para Hipotermia como tratamiento 1. Shock medular, stroke maligno y shock cardiogénico 2. Shock Séptico e Insuficiencia Renal Aguda 3. Pancreatitis aguda con Síndrome compartamental abdominal 4. Leucemia aguda con coagulación intravascular diseminada 5. Ninguna de las anteriores

International Consensus Conference (ICC) Therapeutic Hypothermia, Abril 2009 Terminología: Hipotermia terapéutica vs manejo de la temperatura destino Stepken Trzeciak MD, MPH Cooper University Hospital. Camden, NJ. Research en Sepsis “Es algo que tenemos que conocer”, metting del SCCM guías de consenso Integración multidisciplinaria Intensivistas, urgenciólogos, anestesiólogos, quirúrgicos, neurólogos, neurocirujanos, cardiólogos, técnicos de urgencias

Historia Evidencia Diferencia espontánea vs inducida (intervención) Hipótesis Ahora por qué? UCI`s mantiene pacientes graves Quién y cómo debe enfriarse al paciente? Mecanismos de cómo el enfriamiento “modula” Cambios fisiológicos de la HT Cómo empezar, mantener y revertir? Métodos de enfriamiento

No es magia Personal médico involucrado en emergencias y en el cuidados de pacientes críticos Vital: evento presenciado y reanimación inmediata Reestablecimiento cardiovascular lo más pronto

Definición Hipotermia terapéutica: reducción de la temperatura corporal (core) de un paciente a 32 -34 C para prevenir o reducir daño neurológico Más cercano a 32 C mejores resultados

USA 382, 800 presentan arresto cardíaco fuera del hospital (OHCA) 60% del OHCA son tratados por personal de urgencias 23% ritmo desfibrilables al inicio Sobrevida 11. 4% 209, 000 tratado con hipotermia terapéutica, 23% sobrevida Desde la implementación de la HT existe un incremento del 3% a 12% en los últimos 10 años con resultados alentadores 70% de los pacientes OHCA tienen enfermedad coronaria y el 50% tienen oclusión aguda Circulation. American Heart Association. July 21, 2013. Vol 128.

El uso de la hipotermia está descrita por los antiguos egipcios, griegos y romanos Hipocrates (450 AC) – Los soldados heridos fueron empacados con hielo y nieve para reducir la pérdida de sangre EL médico de Napoleon-General Dominique Jean Larrey (1766 -1842) Los muñones de las amputaciones fueron empacados con hielo y nieve para disminuir el dolor. Describió que los soldados heridos que fueron colocados cerca de los campamentos con fogatas murieron antes que los soldaos que no fueron recalentados Peter Safar (1924 -2003) Pionero en la resucitación moderna mediante hipotermia terapéutica

NNT: 6. 25 The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002; 346: 549 -556

American Heart Associattion Hipotermia Evidencia clase I Paciente comatoso pos arresto cardíaco por ritmo desfibrilable FV, TVSP Sin comorbilidades mayores Excepto: paciente q están despiertos y recuperándose El no ofrecer HT en realidad no estamos dando un “Estandard de atención” Ritmos no desfibrilables: la data es menos convincente pero se recomienda Clase IIB Lo q es seguro es que no es perjudicial (IIB), su evidencia beneficiosa es más baja, RCT´s (corriendo)

Espontánea vs inducida Hipotermia espontánea Acidosis Coagulopatía Isquemia severa, depleción de energía y perdida de la homeostasis

Espontánea vs. inducida Espontánea Fibrinolísis y Trombocitopenia Inducida Sangrado Consumo O 2 Demandas O 2 Radicales Libres Permeabilidad Vascular Temblores Modula: Inflamacíon Apoptosis

EFECTOS TEMPRANOS DE LA HIPOTERMIA LEUCOCITO VASO SANGUINEO ISQUEMIA Mediadores de inflamacion CANALES DE CALCIO TERMINACION AXONAL GENERACION DE GLUTAMATO Y OTRAS EXOTOXINAS NA+ CA+ FALLA DE BOMBA DE IONES INCREMENTO CELULAR DE NA, CL RECEPTOR AMP NEURONA NA+ CA+ ESTIMULACION DE FOSFOLIPASA NA+ CA+ INCREMENTO DE ACIDOS GRASOS ACIDO ARAQUIDONICO PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS DISMINUYE LA PRODUCCION DE ENERGIA LESION MITOCONDRIA ESTIMULACION DE PROTEASAS LESION DEL CITOESQUELETO LESION DE LA MEMBRANA LESION EN LA REGULACION GENETICA NUCLEO GENERACION DE RADICALES LIBRES

Reducción del metabolismo neuronal Efecto en el flujo cerebral Bloqueo de mecanismos excitotóxicos Antagonismo del calcio Preserva síntesis proteica Disminuye edema neurogénico Modula SIRS Modula apoptosis Aumenta umbral de convulsiones

MECANISMO DE ACCION Y EFECTOS FISIOLOGICOS DE HIPOTERMIA VO 2 y Glucosa Alcalosis respiratoria 1 o C Metabólico 32 o. C secreción de insulina Acidosis Metabolica 6 a 10 % del Metabolismo cerebral Tasa metabolica 50 a 65% VO 2 50 a 65% Incremento en metabolismo de Grasas niveles de glicerol àcidos grasos libres Cpos cetonicas Lactato

MECANISMO DE ACCION Y EFECTOS FISIOLOGICOS DE HIPOTERMIA Frecuencia cardiaca RVS Hipotensión Cambios electrocardiograficos

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN HIPOTERMIA ANORMALIDADES MORFOLOGICAS • Artefactos ANORMALIDADES DE RITMO • Forma de onda J • Bradicardia sinusal • Elevación del segmento ST • Bradicardia de la unión • Depresión del segmento ST e inversión de onda T • latido prematuro auricular ANORMALIDADES DE TIEMPO EN INTERVALOS • Prolongación del PR • Prolongación del QT • Ensanchamiento del complejo QRS ANORMALIDADES DE CONDUCCIÓN • Bloqueo atrioventricular (1 o, 2 o y completo) • Retardo en la conducción interventricular • latido prematuro ventricular • Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta • Ritmo idioventricular • Taquicardia ventricular • Fibrilación ventricular • Asistolia

No confundir La bradicardia es frecuente Ritmos desfibrilables luego de inducción: Isquemia…pos paro 1ª. causa DHE concomitante Per se…es infrecuente que la HT induzca estos ritmos

MECANISMO DE ACCION Y EFECTOS FISIOLOGICOS DE HIPOTERMIA Mo t i l i d a d I n t e s t i n a l GASTROINTESTINAL Dieta Enteral? ?

MECANISMO DE ACCION Y EFECTOS FISIOLOGICOS DE HIPOTERMIA Diuresis Reabsorción de solutos en asa de Henle ascendente Hipokalemia Desplaza intracelular

MECANISMO DE ACCION Y EFECTOS FISIOLOGICOS DE HIPOTERMIA Tiempos De Coagulación H e ma t o inf e c c io s a Función plaquetaria Función Leucocitos Quimitaxis, fagocitos

Paro cardiaco ¡ Causa! ECV TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Cerebro 5’ Corazón 20’

HIPOTERMIA INDUCIDA Intensidad: Leve (34 -35. 9°C) Moderada (33. 9 -32°C) Profunda moderada (31. 9 -30°C) Profunda (<30°C)

Métodos de enfriamiento

HIPOTERMIA INDUCIDA CUANDO EMPEZAR? T E M P E R A T U R A COMO REVERTIR? COMO MANTENER LA HIPOTERMIA? CUANDO TERMINAR? Tiempo CHEST 2008; 133: 1267– 1274)

FASES DE MANEJO DE HIPOTERMIA Temperatura central (°C) Fase de inducción Inicio de la fase de mantenimiento Fase de “normotermia” controlada tras fase de hipotermia Inicio de la fase de recalentamiento Meta de temperatu-ra 32°C Variación de temperatura 0. 1 -0. 5°C Tasa de enfriamiento= 3. 0 °C/h (36°C-32°C/1. 33 h) Tiempo (minutos)

HIPOTERMIA INDUCIDA De acuerdo a los distintos estudios se ha determinado que el éxito o fracaso de la hipotermia depende de los siguientes factores: Velocidad de la inducción Tiempo de hipotermia Velocidad de recalentamiento Prevención de las complicaciones El mejor efecto benéfico se ha logrado con temperaturas entre 32 -35°C

DESCRIPCIÓN DEL ENFRIAMIENTO Mecanismos Cuatro mecanismos para perder calor: Ø Conducción: una superficie adyacente a otra Ø Convección: una superficie al ambiente (20 -30%) movimiento molecular dentro de un liquido o gas Ø Radiación: traspaso térmico de energía Ø Evaporación: producción de sudor La HT combina estos mecanismos

Monitoreo de temperatura objetivo (target) Swan Ganz: poco práctico Sonda esofágica Temperatura de la vejiga urinaria (excepto en anúricos) Craneal o nasofaríngea Rectal (cambia más lento que la “core temp”)

Sedación: Escalofríos crea más resistencia a la HT Sedación profunda debe ser suficiente Dexmedetomidina Relajante NM: Excluir convulsión con EEG GABA érgicos: BZD y Propofol

RESUCITACIÓN Y EVALUACIÓN Paro cardiaco 1. 2. 3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (NO RESPONDE A ORDENES VERBALES) ABC Examen neurológico Evaluación cardiaca INDUCCIÓN 72 HRS. RE- EVALUACIÓN PRONOSTICO NEUROLÓGICO • Retiro de soporte vital • Donación de órganos Continuar con nivel de cuidado • EXTUBACIÓN • REHABILITACIÓN RECALENTAMIENTO mismo § 0. 25 -0. 33 oc/hr §Reposición de volumen §Seguimiento de k §Tam>65 mmhg §Retiro de sedación con temperatura mayor de 36 oc §Protocolo de temblor §Mantener temperatura de 37. 5 hasta 72 hrs después ü Meta de temperatura 33º c ü Iniciar reposición k>3. 8 meq/dl ü Evaluar y tratar crisis convulsiva ü Sedación ü INFUNDIR 30 -40 ML/KG DE LÍQUIDOS A 4º C ü Considerar monitoreo neurocritico ü Bolos de bloqueadores neuromusculares sólo prn MANTENIMIENTO ØVentilación con p. H normal ØElectrolitos normales ØGlucosa entre 100 -150 mg/dl ØPerfusión sistémica adecuada ØAntibióticos por infiltrados pulmonares ØDosis de medicamentos para hipotermia ØCuidados de la piel

OPCIONES DE SEDACIÓN EN HIPOTERMIA BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES SUPRESIÓN DEL TEMBLOR POR EMPLEAR BLOQUEADORES MUSCULARES SEGÚN PROTOCOLO DE TEMBLOR NO SI Sedación empírica tratamiento antiepiléptico INFUSIÓN DE PROPOFOL O MIDAZOLAM RASS-1 A -5 EEG CONTINUO SEDACIÓN RASSS 2 A -4 TRATAMIENTO PARA CRISIS CONVULSIVAS SEDACIÓN GUIADA BIS MONITOREO DE BIS VALORAR USO DE BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR SEDACIÓN CON RASS -2 O -4 HASTA TEMPERATURA DE 36 º C MIDAZOLAM 2 MG BOLO 4 HRS INFUSIÓN O PROPOFOL 20 -30 MG/KG/HR BIS < 50 AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES VECURONIO 0. 1 MG/KG O CISATRICURIO BOLO INFUSIÓN 1 -3 MCG/KG/ MIN TRATAMIENTO CRISIS EEG CONTINUO AUMENTO DE SEDACIÓN HASTA BIS <50 BOLOS RELAJANTE MUSCULAR NO TEMBLOR MIOCLONOS O AUMENTO DE TONO MUSCULAR NO

Vigilar: Infección: neumonía (Ab`s profilácticos, PCT) Sangrado: hemostasia primaria y secundaria Agregabilidad plaquetaria y disminución de la actividad del PAI (plasminógeno) Control de Hb y Perfil CID Electrolitos, aumento del lactato Úlceras por inmovilización Hiperglicemia: insulinoresistencia TVP/TEP Absorción de drogas disminuidas: íleo moderado

Cadena de supervivencia 1. Alerta precoz 2. RCP precoz por testigos 3. Desfibrilación precoz Recuperación de la circulación espontánea, 70% mueren en los primeros días 4. Soporte vital avanzado 5. Cuidados por Paro CR Hipotermia Medicina Intensiva. 2010; 34 (2): 107 -126

4 a 72 horas (24 hrs) Zhi et al hasta 7 d Individualizando cada caso es la tendencia, depen ¿Cuándo? 1 hora pos reestablecimiento de circulación espontánea (RCE) 0. 25 a 0. 5 C/hr

Vigilar: Electrolitos Convulsión Aumento de PIC Edema cerebral Hipertermia de rebote

Cool Line 9. 3 French, 22 cm (subclavia, femoral, yugular) 2 balones Icy 9. 3 French, 38 cm (femoral) 3 balones Quattro 9. 3 French, 45 cm (femoral) 4 balones Poliuretano (duraflo, heparinizada) Femoral 4 d; Cool Line 7 d Drogas: No manitol MRI safe

Celsius Control Systems y Cool Line Systems

Termomodulación Control de la Temperatura global a través de un acceso venoso central 44

Cómo trabaja? ? ? Cambia la temperatura de la sangre que fluye después de pasar por los balones 45

DISPOSITIVOS PARA ADMINISTRACION DE HIPOTERMIA

EMCOOLS

° Maxima transferencia de energia de superficie en tres dimensiones Induccion y mantenimiento efectivo Prendas de vestir en una sola pieza Materiales avanzados Uso único Talla para adultos Disponibilidad de tamaño pediatrico Fácil aplicar de nuevo

Brain Injury in Cardiac Arrest 54 Organizations Supporting Temperature Management n Estudio publicado en The New England Journal of Medicine mostró que hipotermia inducida reduce la mortalidad y mejora a largo plazo la función neurológica – – n Una de cada 6 vidas es salvada 37% mejoró función neurológica Otros estudios muestran que el enfriamiento también puede ser beneficioso para arritmias en el hospital o paro cardíaco Latest AHA guidelines for cardiac arrest (Nov 2005) recommend induced hypothermia

55 La temperatura y la lesión isquémica HYPERTHERMIA Acelera la lesión Daño fisiológico de la fiebre • Aumento de neurotrasmisores y liberación de toxinas en la lesión 42º 41º • Aumento de los productos radicales libres en el cerebro 40º • Rotura de la barrera hematoencefálica 39º 38º 37ºC 36º 35º Area at risk for secondary injury • Aumento anormal en depolarizaciones • Afecta a la proteína quinasa • Acelera la rotura del citoesqueleto de células nerviosas Primary ischemic injury 34º 33º 32º HYPOTHERMIA Preserva los tejidos Objetivo Clínico: preservar el tejido

56 INTRACRANIAL PRESSURE - ICP La presión dentro de la cabeza Una de las mayores complicaciones de las patologías intracraneales SAH, TBI, Tumor cerebral, Hidrocefalia aguda, falla hepática, etc

Pacientes adultos pos arresto cardíaco: ILCOR y AHA (ACSL): FV y TVSP Clase I Otros ritmos IIB TCE ante HIC refractaria prometedora Centros y personal especializado Sensor PIC Áreas experimentales Stroke HSA Falla hepática aguda IAM Trauma Medular

Nuestra experiencia…

Centro Médico ABC, México D. F.

Centro Médico ABC

40% (n=12) 60% (n=18) Dres. Sandoval, Valverde, Sinclair, Prado N=30

HIC Posparo Shock medular 18 11 1 11; 36. 7% 10 1 - 8; 26. 7% 7 1 - 4; 13% 4 - - 2; 6. 7% 2 - - 24; 80% 14 9 1 Total N; % PIC TCD PBt. O 2 Sat Yug O 2 MHA

Características Hipotermia n=30 50% CHD APP 40% ECV 30% DM 25% CHF Glasgow. Pronóstica 26% (8/30) buena recuperación, grado 5 6. 6% (2/30) incapacidad moderada, grado 4 6. 6% (2/30) severa discapacidad, sigue órdenes grado 3 3. 3% (1/30) estado vegetativo, grado 1 56% (17/30) muerte, Sandoval, Valverde, Sinclair, Prado grado 2

M rt ue ed oc Pr e_ to ie n to _r o im lo n Ba P TV is l na al is Di H_ _R e Fa lla ia s tm ri Ar is ps Se es si on nv ul io n ia on es _P r ra Co Ul ce m Ne u Complicaciones 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

CMP

HNacional

HPP

Autolítico-Pos Paro

Docencia contínua

TCE severo

TCE severo HN

TCE severo HIC HN

Equipo neuroquirúrgico

Manejo integral, no sólo el cerebro

TCD

Pronóstico neurológico Escala de Glasgow-Pittsburgh 450, 000 de americanos sufren arresto cardíaco 80% fuera del hospital 50% algún grado de disfunción neurológica Young GB. Clinical practice. Neurologic prognosis after cardiac arrest. NEJM. 2009; 361: 605 -611 Edad, género, tipo de arritmia, tiempo total en arresto, duración del RCP: poco valor predictivo positivo

Herramientas pronósticas Clínica Día 3: ausencia de reflejo corneal y sin respuesta motora Electrofisiológicas PESS del mediano: predictor sensible en pacientes con encefalopatía anoxoisquémica (24 -72 hrs) Ausencia bilateral N 20 predictor de mal pronóstico (FP 0) Status epiléptico mioclónico: mal pronóstico (80%)

Herramientas pronósticas Bioquímicas Enolasa específica-neurológica (NSE): en suero o LCR (33 mcg/L entre 24 a 72 hrs) predictor de mal pronóstico Test no es tan fàcil disponibilidad Neuroimagen CT, MRI con espectroscopía para medir p. H y N-acetyl aspartato: prometedores

Enfriamiento selectivo cerebral Rhino. Chill Intra-Nasal Cooling Systems (Bene. Chill, San Diego, Ca)

Áreas experimentales Stroke Falla hepática aguda Trauma craneoencefálico Trauma medular Shock Hemorrágico Pos exsanguinacíon traumática Donadores de órganos Shock cardiogénico ARDS

Mecanismos subyacentes y secuelas fisiológicas

Mensajes para llevar a casa Establecer protocolos del Síndrome Pos PCR multidisciplinario IB: AHA Pacientes deben ir a ACTP luego de RCE pos paro aunque estén en coma Coma no contraindica ni ACTP ni HT Catetersimo todos (32% tienen IAMCEST IB, IIB en ausencia de cambios EKG) Ritmos desfibrilables (ILCOR y AHA) IB y no desfibrilables (opción) IIB Circulation Dic 2010 AHA Manejo de HEC grave refractaria Trauma, Stroke Acompañado de Craniectomía impresiona mejores resultados Trauma espinal grave Hay áreas inciertas donde falta evidencia más contundente pero prometedoras Resucitación cardiocerebral “Si no salvamos el cerebro lo demás no importa”

89 ALSIUS Worldwide Centers of Excellence Customer installations at over 250 major international hospitals…and growing UPMC - University of Pittsburgh Medical Center

CMP PANAMA

Hospital Español e Inglés, México D. F

University of Pittsburgh Medical Center Dr. Michael Pinsky

Sociedad Panameña de Medicina Crítica Taller de VAFO-Hosp ST Julio 2011 Dr. Edgar Jiménez, Pdte. World Federation of Critical Care

“La oportunidad más costo/efectiva para mejorar el pronóstico de los pacientes, no vendrá del descubrimiento de nuevas terapias, sino del descubrimiento de cómo conseguir que se apliquen las terapias que ya se sabe son efectivas” Berenholz y Pronovost. Curr Opinion Crit Care 2003; 9: 321 -5

Gracias por su atención Preguntas o comentarios…