HIPERTENSO PORTAL Faculdade de Cincias Mdicas da Santa

HIPERTENSÃO PORTAL Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo maria de fatima santos prof. Instrutora e assistente do grupo de figado do departamento de cirurgia maio/2008 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Formas de apresentação Crônica (oculto) anemia fraqueza Aguda (massivo) choque melena hematêmese hematoquezia DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL AVALIAÇÃO INICIAL NA HDA 70% sem história anterior de sangramento 1º sintoma em 1/3 pacientes com doença gastrointestinal incidência: 37 a 150 por 100. 000 (EUA) 80% autolimitada 20% grave DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL AVALIAÇÃO INICIAL NA HDA Diagnóstico de Certeza é Essencial Exames Complementares História Exame Físico DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL História Intensidade e frequência Vômitos de repetição (Mallory-Weiss) Doença péptica Alcoolismo Antecedentes de sangramento Cirrose hepática Epidemiologia Medicamentos AINH Corticóides Anticoagulantes DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Exame Físico Pressão arterial Frequência cardíaca Toque retal Spiders, flapping, circulação colateral Hepatoesplenomegalia Ginecomastia Ascite DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Exames Complementares Dosagem de hemoglobina/hematócrito Tipagem sangüínea Coagulograma Função hepática bilirrubinas totais albumina tempo de protrombina Endoscopia digestiva alta DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL História Hemoglobina Hematócrito Função Hepática Exame Físico AVALIAÇÃO INICIAL REPOSIÇÃO VOLÊMICA Tipagem sangüínea Coagulograma ESTÁVEL ENDOSCOPIA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL TRATAMENTO DA H. PORTAL BALÃO DE SENGSTAKENBLACKEMORE DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL TRATAMENTO DA H. PORTAL ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL AVALIAÇÃO INICIAL NA HDA ENDOSCOPIA Diagnóstico Terapêutica 95% escleroterapia ligadura elástica adrenalização alcoolização termocoagulação * Complicações - 0, 9 a 8% - cardiopulmonares - aspiração (IOT) DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL AVALIAÇÃO INICIAL NA HDA Prognóstico 1. Hto inicial < 30% Coley 1998 Am J Gast n = 335 2. PA sistólica inicial < 100 mm. Hg 3. Sangue rutilante na SNG 4. História de cirrose/ascite 5. Vômitos com sangue rutilante DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Prognóstico Nenhum 9% 1 11, 6% 2 Ressangramento 34% 3 ou + EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL Cirurgia > 50% Óbito 1 fator 13, 5% terapêutica endoscópica 3 ou + 59% terapêutica endoscópica DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL ETIOLOGIA Hipertensão portal segmentar Esquistossomose Cirrose Budd-Chiari DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL • • • Fatores a serem considerados Etiologia Sangramento ativo Sangramento recidivante Co-morbidades Função hepática Transplante hepático? Calibre dos vasos portais Transfusões sanguineas DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL FATORES PARA ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA Doenças associadas Emergência/Eletivo Recidiva Hemorrágica Transplante Hepático DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL SEGMENTAR Aumento da pressão apenas no território esplênico Esplenomegalia Varizes de fundo gástrico Fígado normal Doenças mais comuns: pancreatite aguda Tumores levando a compressão ou infiltração de veia esplênica Obstrução de anastomose espleno-renal distal DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL EPIDEMIOLOGIA Esquistossomose Mansônica no Brasil 12 milhões (Prata et al. , 1975) 3 a 7% - forma hepatoesplênica 12 a 55% - mortalidade - Hemorragia digestiva alta (Abrantes et al. , 1983, Cury, 1989, Szutan, 1993) Prejuízo anual de três milhões DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA 1 episódio de sangramento - 12 a 30% Mortalidade - 12% - 55% assistência médica Cirrotização - 5 a 10% - insuficiência hepatocelular DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO Desconexões Ázigo-Portais Recidiva Hemorrágica Técnica Cirúrgica Derivações Venosas Encefalopatia Hepática DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Desconexão ázigo-portal desvascularização esofagogástrica * Derivação venosa Cirurgia de Warren DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA (DAPE) Bases interrupção de “shunts” Evitar recidiva hemorrágica Não comprometer a função hepática Cirurgia de baixa complexidade aliviar a sobrecarga hepática DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL DESCONEXÃO ÁZIGO PORTAL Esplenectomia Ligadura dos vasos colaterais periesofagianos Ligadura dos vasos colaterais perigástricos Vagotomia Troncular Piloroplastia DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Resultados No pós-operatório tardio não há desaparecimento das varizes esofagogástricas Há redução do calibre das varizes esofagogástricas Ocorrência freqüente de lesões da mucosa gastroduodenal Redução do calibre da veia porta e do fluxo portal DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL RESULTADOS recidiva hemorrágica - 8, 54% mortalidade - 3, 66% Hemorragia Digestiva Alta - 3 - trombose de veia porta - insuficiência hepática Insuficiência respiratória - 1 Necrose de fundo gástrico - 2 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL COMPLICAÇÕES Trombose de veia porta 50 % - Santa Casa, 2002 53% - Casuística Hospital da Clínicas 37 a 56% - Revisão da Literatura (Pugliese, 1996) DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL RECIDIVA HEMORRÁGICA Esquistossomótico – DAPE Causas - DAPE incompleta - Revascularização - Trombose porta DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMÓTICO - URGÊNCIA H. D. A. V. E Terapêutica Endoscópica Sucesso Cirurgia Eletiva Insucesso Repetir T. E Tamponamento Cirurgia de Emergência DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL epidemiologia positiva * sem sinais de hepatopatia crônica * esplenomegalia * função hepática preservada * sorologia negativa para hepatite * * * sinais de hepatopatia crônica sorologia positiva função hepática alterada epidemiologia positiva Esquistossomose Cirrose DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL CIRROSE HEPÁTICA 1º episódio de sangramento 25 a 35% Recidiva Hemorrágica 70 a 80% Mortalidade 42 a 70% - 1º sangramento DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL OPÇÕES CIRÚRGICAS * Cirurgia de Warren * Derivação porto-cava * Derivação mesentérico-cava * Transecção esofágica * Desconexão ázigo-portal com esplenectomia DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRRÓTICOS Cirurgia De Warren * Derivações Venosas Mesentérico-cava * Desconexões Ázigo-portais Transecção Esofágica Porto-cava Esplenectomia + D. G. E. * Transplante Hepático DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL TRANSECÇÃO ESOFÁGICA * 10 DOENTES * RECIDIVA HEMORRÁGICA = 30% • MORTALIDADE = 50% DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL CIRRÓTICO - Urgência H. D. A - ( VEG ) TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA SUCESSO TRATAMENTO ELETIVO INSUCESSO ENDOSCOPIA REPETE T. E BALÃO ESOFÁGICO SUCESSO INSUCESSO TIPS CIRURGIA EMERGÊNCIA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL BUDD-CHIARI * Dilatação angioradiológica * Anastomose porto-cava * Anastomose meso-atrial * Transplante hepático DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL CIRURGIAS REALIZADAS Grupo de Fígado Santa Casa SP Desconexão Ázigo-Portal (Complementação DAP - 7) 250 Cirurgia de Warren 60 Mesentérico-Cava 5 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL Tratamento cirurgico da hipertensão portal “A hemorragia digestiva não controlada é certamente um risco maior do que uma operação bem conduzida. ” J. Galvão Alves DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL “A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original” EINSTEIN DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008

HIPERTENSÃO PORTAL ? DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – FCMSCMSP - 2008