HIPERTENSIN ARTERIAL Revisin de los determinantes de salud

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ___________ Revisión de los determinantes de salud de la HTA

Universidad de Ciencias Médica Dr. Andrés Vesalio Guzmán Facultad de Medicina Cátedra de Medicina Familiar Tutor: Dr. Mauricio Antonio Duarte R. Fiorella Marie Plasencia Calderón Karensa Franklin Laura Miranda Gaspar Miranda Manuel Rondón Andrés Sobrado Javier Villalobos Juan Yglesias

INTRODUCCIÓN «Las enfermedades cardiovasculares plantean toda una serie de problemas en diferentes ámbitos y no de una forma puramente asistencial. » Marc Lalonde (1974), modelo de determinantes de la salud. Siendo una enfermedad no transmisi-ble y crónica, resulta esperable que su prevalencia aumente progresivamente y al ser un factor de riesgo cardiovas-cular se convierta en uno de los objetivos de la atención primaria.

JUSTIFICACIÓN Desde el año 1970 las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ambos sexos. 13, 8% de las muertes por causas cardiovasculares en el 2010 fueron por causas hipertensivas (752 de 5. 422 muertes). La HTA es el segundo motivo de consulta en ambos sexos desde 1992, precedido solo por las infecciones de vías respiratorias superiores. 17, 6% de los egresos hospitalarios por causas cardiovasculares en los últimos diez años fueron por causas hipertensivas (3. 350 de 19. 000 egresos). Escuela tradicional de medicina.

JUSTIFICACIÓN Evolución de las causas de mortalidad cardiovascular del 2000 al 2010 Evolución de los egresos hospitalarios cardiovasculares del 2000 al 2010

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 43 años, con una referencia de hace siete días de un servicio de emergencias para control de su hipertensión arterial y en tratamiento con Enalapril 10 mg/d. De los antecedentes familiares destacan asma en la madre, cardiopatía isquémica en el padre y un hermano hipertenso. Es tabaquista activo con más de 18, 75 paquetes año, sedentario y no tiene control médico previo. Otros datos obtenidos son que financia parcialmente los estudios de un sobrino y que su esposa está embarazada del segundo hijo de la pareja. El paciente refiere que tiene cuadros de rinitis que se alivian con antihistamínicos, cuadros gripales a repetición que “se le van a los bronquios” y cefaleas en la región temporal de intensidad moderada con epistaxis ocasionales.

En la referencia el médico menciona que en una sola toma presentó presión de 140/95 mm. Hg y fue por demanda del paciente que se le prescribió el Enalapril. En la consulta el paciente se muestra reticente a nuevos medicamentos, trae un examen de colesterol de hace un mes de 198 mg/dl, tiene deseos de hacer ejercicio y quiere aplicarse la vacuna del neumococo y la Hib. Al examen físico se le encuentra una FC de 98 lpm, una PA de 140/90, una talla de 1, 75 m y un peso de 83, 5 Kg; por lo tanto tiene un IMC de 27, 3 Kg/m 2. ¿Qué hipótesis diagnósticas maneja en este caso? ¿Cuál sería su conducta de abordaje? ¿Qué aspectos hablaría usted con el paciente? ¿Continuaría usted el tratamiento farmacológico? ¿Qué dificultades de manejo plantea este caso y cómo las solventaría? ¿Lo referiría a otro nivel asistencial? ¿Por qué? Si fuera portador de DM 2 ¿Cuál sería su conducta?

ENFOQUE BIOLÓGICO

GENÉTICA DE LA HTA Enfermedad compleja poligénica en 90% de los casos. Epigenética. Distribución Gaussiana. La definición clínica de hipertensión es operacional y ayuda a los médicos a tomar decisiones acerca del tratamiento, pero no hay una división estadística o biológica aparente entre hipertensión y normotensión. Heredabilidad estimada entre 30 y 50%. 150 loci detectados. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Transporte y manejo del sodio.

GENÉTICA DE LA HTA Distribución de la PA en hombres Distribución de la PA en mujeres

GENÉTICA DE LA HTA Polimorfismos: Gen AGT (1 q 42): polimorfismo M 235 T. Gen ECA (17 q 23): polimorfismo D. Gen ADD 1 (4 p 16): polimorfismo G 460 W. Gen ENAC (16 p 13): polimorfismo T 594 M. Herencia Mendeliana Aldosteronismo familiar tipo 1: cromosoma 8 q – genes CYP 11 B 1 y CYP 11 B 2. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: gen HD 11 B 2. Síndrome de Liddle: locus 16 p 13 -12 – genes SCNNB 1 y SCNNB 2.

HTA EN CASOS ESPECIALES La HTA no solo se manifiesta aisladamente. En nuestro medio podemos verla combinada con otras entidades, como: Diabetes. EPOC/Asma. IRC. Embarazo. Extremos de la vida.

HTA + DIABETES DM-I: El objetivo principal es la protección renal. En estos casos, los IECA han demostrado un gran papel. DM-II: El objetivo principal es la protección cardiovascular. Los medicamentos que actúan sobre el SRAA no solo son beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular, sino que además son protectores renales. Los beta bloqueadores no son muy recomendados ya que pueden enmascarar un cuadro hipoglicémico, además de que pueden alterar los perfiles glicémico y lipídico.

HTA + EPOC/ASMA Los ACC sublinguales no muestran broncoespasmo excepto en casos donde haya actividad física. Los IECA muestran utilidad, sin embargo no se recomiendan en casos de EPOC importantes ya que la tos que producen puede empeorar en el cuadro. En caso de que la tos sea importante, los ARA-II son una buena alternativa. Los beta-bloqueadores no son útiles en asma, ya que pueden inducir broncoespasmo, por lo que no se recomiendan, aún cuando sean cardio-selectivos. Solo si el riesgo es mayor que el beneficio deben considerarse.

HTA + IRC Debe haber una vigilancia sobre los niveles de potasio. Los diuréticos pueden llevar a hemoconcentración, lo cual puede ser perjudicial. Todos los antihipertensivos vana llevar a efectos secundarios que pueden afectar la condición del paciente. Tanto los IECA/ARA-II como los beta-bloqueadores pueden llevar a hiperpotasemia. En caso de haber hiperpotasemia, un diurético de asa puede ser útil.

HTA + EMBARAZO Recordar la terminología: HTA crónica. IRC. HTA crónica con Preeclampsia sobreimpuesta. HTA gestacional. Proteinuria gestacional. Preeclampsia. Eclampsia. HTA/Proteinuria no clasificadas.

HTA + EMBARAZO Tener en cuenta las categorías de riesgo en el embarazo según la FDA: A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo fetal. B: Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no existen estudios en humanos o producen efectos adversos fetales en animales pero estos efectos no se han observado en estudios humanos. C: No existen estudios adecuados en animales o en humanos o existe evidencia de efectos adversos fetales en estudios animales pero no hay datos en humanos. D: Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios son mayores al riesgo. X: Evidencia de riesgo fetal. El riesgo es mayor que los beneficios.

HTA + EMBARAZO Medicamentos conocidos categoría B: Metildopa (Medicamento de elección). Hidroclorotiazida. Medicamentos conocidos categoría C: IECA/ARA-II (contraindicados por el riesgo de efectos adversos). Ejemplos son Enalapril e Irbesartán. Propanolol. Amlodipina y Verapamilo. Espironolactona y Furosemida. Hidralazina. Nitroprusiato de Sodio.

HTA + NIÑEZ Y ADOLESCENCIA El diagnóstico de basa en las tablas pediátricas según percentilos. El paciente hipertenso pediátrico se clasifica como el adulto: HTA esencial. Es la causa más frecuente de HTA en adolescentes. HTA secundaria. Por lo general tiene una causa definida y si se trata, se corrige en la mayoría de los casos. Algunos ejemplos son trombosis de arteria renal, malformaciones renales, coartación de aorta, etc.

HTA + NIÑEZ Y ADOLESCENCIA El tratamiento de la HTA esencial consiste en: Cambio en el estilo de vida. Actividad física, reducción de peso en obesos, control de la ingesta de sal. Restricción de deportes en caso de HTA grave. Tratamiento farmacológico. Indicado en HTA severa. Los IECA y los ACC son los que han mostrado mayor seguridad. Los diuréticos y beta-bloqueadores no son los ideales, pero son buenas alternativas en caso de no lograr el control con los anteriores.

HTA + PACIENTE ANCIANO Conforme aumenta la edad, mayor es la PA sistólica, por ende, mayor la PP. Esto aumenta el riesgo cardiovascular si ésta última rebasa 70 mm. Hg. Se recomienda en menores de 80 años, cifras menores a 140/90 mm. Hg. Los beta bloqueadores no son tan efectivos en estos pacientes ya que no han demostrado un efecto preventivo de eventos cardiovasculares.

HTA + PACIENTE ANCIANO En mayores de 80 existen estudios de interés: Estudio HYVET recomienda el uso de un diurético tiazida como Indapamida para primera elección. Además recomienda su combinación con Perindopril. Esto se vio respaldado por el meta-análisis de Angoulvant y colegas. Estudio JATOS mostró que el tratamiento activo para manejo de presiones sistólicas menores a 140 mm. Hg fue beneficioso para menores de 75 años, mientras que fue mejor para los mayores de 75 un manejo menos estricto con presiones entre 140 -169 mm. Hg.

HTA + PACIENTE ANCIANO El tratamiento farmacológico debe ser adaptado al paciente: No todos los ancianos poseen la capacidad para ejercitarse. El sobrepeso en mayores de 80 años más bien se considera un factor protector.

ENFOQUE ECOLÓGICO

MODELO ECOLÓGICO Ecosistema Global Ambiente Natural y Creado por el Hombre Gobierno y Política Economía Local Comunidad Relaciones Sociales Individuo s

EN E. E. U. U. HAY 26 MACDONALS EN HOSPITALES A NIVEL NACIONAL SON DEMASIADOS!

Modificación Recomendación Reducción aproximada en la PAS Reducción de peso Mantener IMC normal (18. 524. 9) 5 -20 mm. Hg Consumo moderado de alcohol Limitar a ≤ 2 bebidas (cerveza 24 oz, vino 10 oz, 3 oz whisky) al día en hombres y ≤ 1 en mujeres o personas con bajo peso. 2 -4 mm. Hg Restricción de la ingesta de sal Reducción a <100 mmol de Na+ por día (2. 4 g Na+ o 6 g Na. Cl). 2 -8 mm. Hg Cambios en la alimentación Dieta rica en frutas, vegetales, productos bajos en grasas 8 -14 mm. Hg Actividad física Ejercicio aeróbico al menos 30 min por día y al menos 5 días por semana 4 -9 mm. Hg Fuente: Guías para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial San José, Costa Rica, 2009

Ambiente Social COMUNIDAD SALUDABLE Ambiente Natural Ambiente Creado por el Hombre

ENFOQUE ASISTENCIAL

ESFIGMOMANÓMETROS Mercurio Aneroide Semiautomáticos

TÉCNICA CORRECTA Condiciones del paciente Posición del paciente Tiempos de espera antes de tomar la presión Colocación del manguito

LOS SONIDOS DE KOROTKOFF

PREGUNTA 1: ¿CUÁL ES EL PORCENTAJE QUE EL MANGUITO DEL ESFIGMOMANÓMETRO DEBE CUBRIR EN EL BRAZO PARA REALIZAR UNA BUENA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL? 0 F 21% E 19% A 7% D 15% B 16% C 22% 1 er Sem 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PREGUNTA 2: ¿CUÁNTO TIEMPO SE DEBE ESPERAR ENTRE TOMAS DE LA PRESIÓN EN UN MISMO BRAZO? 0 E 9% F 12% D 20% A 12% B 26% C 20% 1 er Sem 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PREGUNTA 3: EN RELACIÓN A LA POSICIÓN DEL CUERPO CORRECTA DEL PACIENTE PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL, ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONSIDERA LA MÁS ADECUADA? D C 1% 2% 0 E 12% B 84% 1 er Sem 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PREGUNTA 4: ¿QUÉ FACTORES PUEDEN CAUSAR UNA GRAN VARIACIÓN EN LA TOMA DE PRESIÓN? : 90 86 80 70 57 60 67 50 40 30 37 34 A B C D E

PREGUNTA 5: EXISTEN CINCO FASES DE SONIDOS DE KOROTKOFF. ¿CUÁL FASE ES LA QUE SE UTILIZA PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA? 0 A 1% B 17% F 38% E 19% C 10% D 15% 1 er Sem 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA Hipertensión exhibida en un entorno clínico y no en otros. Doctores vs. Enfermeras Se ve afectada por la RMP?

PREGUNTA 6: ¿QUÉ CREE USTED QUE ES LA HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA (HBB)? D C 2% A 3% 8% B 87% 0 1 er Sem 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PREGUNTA 7: ¿CÓMO CREE QUE SE PUEDE SOSPECHAR USTED QUE ESTÁ ANTE UNA HBB Y NO UNA HIPERTENSIÓN COMO TAL? C 2% 0 D A 5% 1% B 92% 1 er Sem 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PREGUNTA 8: ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE SABER QUE EXISTE LA HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 er Sem INC 23% NS 16% 2 do Sem 3 er Sem 4 to Sem BN 61% 5 to Sem 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem No sabe Correcta Incorrrecta 9 10

PREGUNTA 9: ¿QUÉ CREE QUE SE PUEDE HACER PARA ELIMINAR LA HBB? D 16% C 18% B 1% A 65%

PREGUNTA 10: ¿CREE USTED QUE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE PUEDE INFLUIR EN LA HBB? ¿POR QUÉ? 0 1 2 3 4 5 6 1 er Sem 2 do Sem NO 18% 3 er Sem 4 to Sem 5 to Sem SI 82% 6 to Sem 7 mo Sem 8 vo Sem 9 no Sem No sabe Correcta 7 8 9 10

HIPERTENSIÓN ENMASCARADA HTA exhibida fuera del consultorio médico (p. ej. la casa) Mayor riesgo de eventos cardiovasculares Daño a órgano blanco Tratamiento? ? ?

HTA REFRACTARIA Falta de control de la presión arterial en un paciente que recibe por lo menos tres medicamentos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético. ALLHAT y CONVINCE: prevalencia de hasta 20%. Diferenciales Falta de adherencia. Hipertensión de bata blanca. Pseudohipertensión.

HTA REFRACTARIA 1. Confirmar el diagnóstico PA ≥ 140/90 mm. Hg o ≥ 130/80 mm. Hg en diabetes o IRC. Se confirma que la presión en el consultorio está por encima de la meta con una persona bien entrenada y un esfigmomanómetro calibrado. Idealmente se toman tres mediciones, pero dos son aceptables si la diferencia entre ellas es < 5 mm. Hg. Prescripción de ≥ 3 medicamentos a dosis óptimas. La dosis óptima se considera ≥ 50% de la dosis máxima recomendada en las guías internacionales para la hipertensión.

HTA REFRACTARIA 2. Excluir la pseudoresistencia Adherencia al tratamiento. Se le pregunta de forma no juiciosa al paciente si alguna vez falla al tomarse cualquiera de sus medicamentos. Se le solicita al paciente que lleve sus medicamentos para ver si la cantidad de pastillas es consistente con la adherencia. Si la falta de adherencia se debe a efectos secundarios se debe considerar cambiar el medicamento. Medición de la PA ambulatoria. Detección de Hipertensión de bata blanca. Tomar la presión TID por 7 días para confirmar el diagnóstico. Tomar la presión 1 o 2 veces al día para control propio del paciente.

HTA REFRACTARIA 3. Identificar y revertir causas de aumento de PA Obesidad. 5% a 10% del peso corporal. Actividad física. 30 minutos de actividad física al día reduce la PA en ~5 mm. Hg. Pequeños periodos de tiempo varias veces al día. Exceso de alcohol. 1 trago = 14 g de etanol = 350 cc de cerveza. Exceso de sal. Adherencia completa a DASH = 10 mm. Hg. Adherencia parcial a DASH = 4 a 8 mm. Hg. 75% de la sal en productos manufacturados.

HTA REFRACTARIA 4. Descontinuar o disminuir substancias que interfieren AINES. Antidepresivos tricíclicos. Colestiramina. Sucralfato. Esteroides. Simpaticomiméticos. Anticonceptivos. Tratamientos folclóricos.

HTA REFRACTARIA 5. Tamizaje por causas secundarias El JNC VII recomienda solicitar el laboratorio de rutina, incluyendo el hematocrito, hemoglobina, ionograma sérico, glucemia, aclarami-ento de creatinina o por lo menos cálculo de la filtración glomerular por la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o en su defecto por la de Cockcroft. Gault, perfil lipídico (colesterol total, colesterol-HDL, y trigliceridemia), orina completa con sedimento, y electrocardiograma (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).

HTA REFRACTARIA 6. Tratamiento farmacológico Optimizar los medicamentos. Cambiar el régimen terapéutico. 7. Referencia al especialista Sospecha de causa secundaria. Falta de control después de 6 meses del Dx. 30% a 50% de los pacientes con pseudoresistencia ya han sido identificados y abordados. Una PA muy severa o con lesión importante a órgano blanco.

ENFOQUE SOCIOCULTURAL

CONSECUENCIAS DEL DIAGNÓSTICO Darle el diagnóstico de HTA a un paciente va a tener un efecto global sobre su vida. Esto incluye el campo laboral, su vida social, su familia. Por eso es responsabilidad del médico lograr hacer lo mejor de su parte para que la noticia sea recibida y asimilada de la mejor manera posible.

INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Es un punto clave al dar el diagnóstico: Mientras mejor conozca su enfermedad, mejor. Es necesario evaluar durante la consulta el nivel de escolaridad del paciente para adecuar cualquier explicación a un nivel entendible. Se deben responder todas las preguntas que puedan surgir. Hay que informar al paciente sobre los efectos a largo plazo, la importancia de la terapia y sus beneficios.

RESPUESTA A LAS REACCIONES DEL PACIENTE Análisis detallado del lenguaje verbal y no verbal. Responder: ¿Es la reacción socialmente aceptable? ¿Es una reacción de adaptación? ¿Es una reacción modificable? Siempre buscar la calma y la adaptación positiva.

PREGUNTA 11: DE LOS SIGUIENTES FACTORES, ORDÉNELOS SEGÚN SU IMPORTANCIA EN EL PROCESO DE DAR EL DIAGNÓSTICO DE HTA AL PACIENTE Y SUS CONSECUENCIAS 13 8 5 A B C D 6 E F G -6 -11 -13

PREGUNTA 12: RESPONDA LA SIGUIENTE PREGUNTA ACERCA DEL PROCESO DE BRINDAR EL DIAGNÓSTICO DE HTA A UN PACIENTE Y SUS CONSECUENCIAS, DE ACUERDO A SU CRITERIO 35 30 33 25 26 25 20 15 12 10 6 5 0 A B C D E

MITOS Y REALIDADES ≤ 120/80

FALSO VERDADERO 87 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 87 1 er Sem 2 do Sem 60 59 3 er Sem 4 to Sem 28 5 to Sem 27 6 to Sem 7 mo Sem 0 0 13 V 13 F 14 V 14 F 15 V 15 F 16 V 16 F 8 vo Sem 9 no Sem

CONCLUSIONES

Enfoque biológico Enfoque asistencial Disociación clínico – HTA de bata blanca. biológica. Comorbilidades. HTA enmascarada. Enfoque ecológico Interacción ambiente – individuo. Cambios de estilo de vida. HTA refractaria. Enfoque sociocultural Diagnóstico. Mitos y realidades.

¿Dudas?

Muchas Gracias

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