Hipertensin Arterial en el Paciente Adulto Mayor Controversias

Hipertensión Arterial en el Paciente Adulto Mayor Controversias y Actualización Dr. Fernando Coto Yglesias Médico Especialista en Geriatría Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Proyecto CRELES, Universidad de Costa Rica Knowledge and Encounter Research Unit, Mayo Clinic

Dimensión del Problema (epidemiología) § Enfermedades crónicas la epidemia del S. XXI § Con el aumento en el tiempo de vida existe más tiempo de exposición al proceso de envejecimiento. § Framingham: en 80 años de vida hombres tiene 93% y mujeres 91% probabilidad de HTA. § Cambios de envejecimiento arterial provocan incremento en casos de HTA y principalmente HTAS. Clin Geriatr Med 25 (2009) 179– 189

La breve historia de la hipertensión 2600 a. C. sangrías para las “arterias duras” 1913 - Janeway describe la “enfermedad vascular hipertensiva” 1923 - Kraus planeta la simpatectomía como tratamiento. 1940 - Kempner popularizó la dieta baja en sal y basada en arroz. 1949 - Reubi experimenta con HIDRALAZINA. 1950’s – Aseguradoras notan relación HTA con muerte Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991

Los últimos 60 años de la historia 1964 - Alfa. Metildopa 1960 Betabloqueadores 1957 Clotride (propanolol) 1980 IECA’s • Bloqueadores de canales de calcio. 2000 - ARA-2 • 2007 - Aliskiren Hoy en día sabemos que no es lo mismo sentirse sano, que estar sano. Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991

Caso Clinico 1 § Paciente masculino de 58 años de edad, tabaquista de 2 paq/semana. Sedentario, con AHF de IM en padre de 64 años. § Consulta por cefalea y pirosis. § Al Ex. Fx se encuentra PA: 150/98 mm. Hg (PP=52), FC: 82 x, resto dentro de limites normales. § EKG= Sinusal sin cambios agudos. § Rx Torax= silueta cardiomediastinica normal. § Colesterol total= 240 mg/dl y HDL= 28 mg/dl. § Riesgo CV de Framingham 41. 1% a 10 años.

Según las guías del JNC-7, ¿Cómo se clasifica este paciente y cuál es el mejor tratamiento? A. Paciente pre-hipertenso, se indica dieta y ejercicio. B. Paciente hipertenso estadio I, se indica dieta y ejercicio con revaloración a los 3 meses. C. Paciente hipertenso estadio I, se indica terapia farmacológica, usualmente diurético tiazídico. D. Paciente hipertenso estadio II, se indica terapia farmacológica, usualmente con un IECA o ARA-2. E. Ninguna de las anteriores.

Guías Manejo JNC-7 The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560 -2572

Tratamientos Disponibles

Arsenal disponible actualmente Diureticos Calcio Antagonistas y Beta-Bloqueadores IECAs y ARA-2 Inhibidores Directos Renina • Promueven excereción de agua y sodio. • Disminuyen volumen circulatorio. • Actúan en la musculatura de los vasos sanguíneos y el corazón. • BB bloquean SN Simpático. • CA inhiben el flujo de calcio transmembrana (vasodilatación) • Bloquean formación o acción de la angiotensina II. • Inhibición provoca vasodilatación. • Dosis entre 75 -600 m al día mostraron importante efecto. • Combinación con diuréticos y valsartan mayor beneficio.

Medicamentos más prescritos… 1. 2. 3. 4. 5. 6. Beta-bloquedores. IECAS. Calcio Antagonistas. ARA-2. Combinación ARA-2+ Otros: § Incluidos diuréticos. Nat Rev Drug Disc 2007; 6: 597 -598

Caso Clinico 2 § Paciente masculino de 85 años de edad, ex-tabaquista. Sedentario, con APP de DM, gonartrosis e HPB. § Consulta por cefalea, pirosis y constipación. § Al Ex. Fx se encuentra PA: 150/52 mm. Hg (PP=98), FC: 82 x, ausencia de edemas, pulsos periféricos disminuídos. § EKG= Sinusal con datos HVI. § Rx Torax= Infiltrado intersticial pulmonar, cardiomegalia grado II. § Colesterol total= 240 mg/dl y HDL= 28 mg/dl. § Riesgo CV de Framingham 71% a 10 años.

Según las guías del JNC-7, ¿Cómo se clasifica este paciente y cuál es el mejor tratamiento? A. Paciente pre-hipertenso, se indica dieta y ejercicio. B. Paciente hipertenso estadio I, se indica dieta y ejercicio con revaloración a los 3 meses. C. Paciente hipertenso estadio I, se indica terapia farmacológica, usualmente diurético tiazídico. D. Paciente hipertenso estadio II, se indica terapia farmacológica, usualmente con un IECA o ARA-2. E. Ninguna de las anteriores.

El Problema de Envejecer:

Contribución importante debido al Envejecimiento Arterial • Envejecimiento: desbalance elastina/colágeno. • Aorta se vuelve rígida (ATEROSCLEROSIS). • Aumenta velocidad de ondas reflexión. Guyton. 11° ed. 2006 Elsevier Saunders

Efectos Clínicos del Envejecimiento Arterial se observan en la hemodinámica § Hasta los 50 años las RVP son mayores que las centrales. § Después de los 50 años la rigidez grandes vasos es mayor que la RVP § Presión Pulso mejor marcador de rigidez arterial. Franklin & cols: en ancianos a cualquier cifra de PAS si uno logra aumentar la PAD se disminuye el riesgo cardiovascular (importancia de la PP)

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona en el Anciano CON LA EDAD Actividad de Renina Plasmática disminuye. Aumenta producción tisular arterial de AII (↑ rigidez arterial) Inhibición SRAA tiene beneficio clínico en ancianos. � Dilatación arterias grandes. � Mayor potencia ancianos que en jóvenes. Clin Geriatr Med 25 (2009) 245– 257

La Aterosclerosis como modelo de envejecimiento patológico o acelerado EVA: envejecimiento arterial temprano o acelerado. ADAM: Disminución agresiva de modificadores de aterosclerosis. Hypertension 2009; 54; 3 -10

7 problemas clínicos…

1. El Concepto Tradicional de Riesgo no funciona bien en las PAM. Framingham & European Systemic COronary Risk Evaluation limitaciones. Glicemia, PA y lipidos son “fotografías” en el tiempo. Envejecimiento arterial es constante, progresivo, acumulativo y MEDIBLE: � Rigidez arterial, velocidad de onda de pulso, presión central intra-Ao y Presión Pulso Central. Hypertension 2009; 54; 3 -10

2. Efecto del tratamiento sobre la mortalidad: Estudio HYVET Predecesores como SHEP (1991), Sys-Eur y otros, mostraban datos sugestivos de incremento en mortalidad asociada al Tx. HYVET (2008) incluyó pacientes con edad 83 años promedio (80 -105), seguimiento por 2 años y 12% con ECV previa. Randomizados diuretico vs placebo + IECA si no hay control. � 30% reducción de AVC � 23% reducción muertes CV � 21% reducción mortalidad por cualquier causa. �NNT: 40 �META INICIAL 150/80 mm. Hg Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008; 358(18): 1887– 98

3. Fenómeno de la “Curva en J” § Guias Europeas HTA 2009: § www. medscape. com/viewarticle/704457? src: top 10 § Enfatiza NO bajar PA menos de 120 mm. Hg PAS y 70 mm. Hg PAD (“Efecto Curva en J”) § Mayoría meta: <140/90 mm. Hg § Alto riesgo meta: <130/80 mm. Hg § Ancianos evidencia es superior para ARA-2, IECA y Ca Antagonistas (sirven en comorbilidad). § En individuos de alto riesgo es mejor combinar a dosis bajas que dar uno solo a dosis altas.

4. El tipo de tratamiento no afecta los desenlaces: Estudio INVEST § Objetivo: comparar mortalidad y morbilidad con diferentes tratamiento en casos de HTA + EAC. § Población: 22 576 individuos, de 14 países, promedio de edad 66 años (33% 70+a), seguimiento 2, 7 años. § Intervención: Verapamilo vs Atenolol, se añadía Trandolapril al Verapamilo o Clotride al Atenolol. § Resultados: § Control de la PA fue similar ambos grupos. § Metas JNC-6 PAS 65% y PAD 88. 5% § Muerte y hospitalización NO distintos, pero grupo de Verapamilo menos AVC. JAMA 2003; 290: 2805 -2816

5. Discrepancia en desenlaces cardiacos versus cerebrales BMJ 2009; 338: b 1665

Efecto del Tratamiento en Distintos Escenarios Clínicos es Similar DISMINUIR LA P. A. DISMINUYE RIESGO DE CARDIOPATÍA Y DE AVC, PERO MÁS DE AVC!!! En cualquier escenario clínico.

Tratamiento por grupo terapeútico Beta Bloqueadores SUPERIORES solamente 1 -2 años luego IAM, si no IAM son iguales que los otros. Ca. Antagonistas bueno para AVC, BB malos. Tratamiento anti HTA es de beneficio haya tenido o no IAM/AVC.

Reducción en la incidencia de eventos cardiacos y AVC en relación a la reducción de PAS de acuerdo a la dosis, número de medicamentos, PAS pretratamiento y la edad. Law, M R et al. BMJ 2009; 338: b 1665 Copyright © 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

6. Bajar hasta donde se pueda la PA no es beneficioso: Estudio ACCORD. Incluyó 4733 pacientes diabéticos (mediana 10ª). Edad promedio 62. 2± 6. 9 años. Aleatorizados a metas PA<120 vs PA<140 The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 10. 1056/NEJMoa 1001286

Perseguir cifras de PA a lo que llevan es a polifarmacia, sin beneficio? Promedio de PAS en cada visita del estudio The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 10. 1056/NEJMoa 1001286

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 10. 1056/NEJMoa 1001286

7. Discrepancia de hallazgos en adultos mayores: Estudio CRELES HOMBRES MUJERES PAD óptima 60 -69 años 80 91 70+ 86 92 PAS óptima 60 -69 años 170 174 70+ 163 175 Rosero-Bixby L, Dow WH. Using Biomarkers to Predict Cardiovascular Mortality in Elderly Costarricans. No Publicado aún.

Comportamiento de la PAS y la Presión de Pulso en la población PAM en Costa Rica 1, 870 participantes mayores de 60 años

Efecto del tratamiento sobre las cifras de presión arterial en las PAM de Costa Rica. 1, 870 participantes mayores de 60 años

Relación de la PP sobre el RR del muerte cardiovascular 1, 870 participantes mayores de 60 años

Saliendo del Concepto Fisiopatológico Tradicional:

Definiciones: § VARIABILIDAD EN LA PRESIÓN § PRESIÓN ARTERIAL USUAL: ARTERIAL: § Nivel teórico de PA basal real, § Variabilidad en la PA en el considerado el componente tiempo o el promedio de las más importante de la PA diferencias absolutas entre (efectos adversos y beneficio mediciones suscesivas. del tratamiento). § INESTABILIDAD EN LA PRESIÓN § PRESIÓN ARTERIAL PROMEDIO: ARTERIAL: § Promedio de varias § Describe fluctuaciones mediciones de la PAS o PAD. transitorias en la PA, Se sabe que se requieren más usualmente en respuesta a de 7 mediciones para que el estímulos específicos, cambios promedio refleje a PA usual. posición, stress emocional o Lancet 13 marzo 2010; 375: 938– 48 dolor.

Hipótesis de la Presión Arterial Usual § Concebida como el promedio en largos periodos de tiempo, se considera el principal factor de riesgo asociado a sus efectos adversos. § Se basa en 3 principios: 1. La PA promedio varía entre individuos, se puede trazar aumento en el tiempo de vida y predice eventos vasculares. 2. Estimaciones más confiables de la PA fortalecen esta relación. 3. Los beneficios del Tx anti-HTA se correlacionan bien con la reducción en la PA promedio.

Esta hipótesis en práctica: § La PA varía mucho entre consultas. § muchas tomas necesarias para estimar valores usuales. § Recomendaciones actuales dicen que HTA no debe ser diagnosticada basados en elevaciones episódicas de PA (uso de MAPA). § La HTA episódica es muy común y se deja sin tratamiento: § Cohorte pts con ICT: 12% con HTA estable vs 69% con HTA episódica. § Lo mismo se observa para AVC (Oxford Vascular Study), donde 87% de los AVC tuvieron 1 PAS de 160 o+ en los 10 años previos al evento. § Cifras altas en la cita y bajas en el MAPA sugieren HTA Episódica. * No existe bata blanca, ni “emotiva”. Lancet 13 marzo 2010; 375: 938– 48

Hipótesis de la Variabilidad en la PA § Se basa en que tanto la variabilidad, como la inestabilidad en la PA, traducen rigidez arterial y disfunción de baroreceptores (¿envejecimiento? ). § Evidencia Epidemiológica: 1. Elevaciones en la PA matutinas se relacionan con AVC e IAM (pero no con PA promedio). 2. Las causas de aumentos transitorios son también desencadenantes de eventos vasculares. 3. Hipotensión ortostática es predictora de mortalidad en ancianos. 4. No se ha demostrado una PAS bajo la cual los eventos adversos cesen.

Conclusión: ↑ variabilidad se relaciona con ↑ IAM y AVC, independiente de PAU. § La PAS máxima se relaciona mejor que la PA promedio o usual. § La variabilidad residual luego del tratamiento es de mal pronóstico. § La HTA estable, es de mejor pronóstico que la Episódica. Lancet 2010; 375: 895– 905

Novedades a la vista:

Más que nuevos fármacos, el enfoque actual es COMBINACIONES Nat Rev Drug Disc 2007; 6: 597 -598

§ Promedio de edad 53 años. § 65+ solamente 14%. § Presiones promedio de inicio 170/100 mm. Hg. § Estudio a 9 semanas. § Máx ↓ PA entre 5 -7 sem. § Cifras logradas 130/80 mm. Hg. Hypertension. 2009; 54: 32 -39.

VACUNA: CYT 006 -Ang. Qb § Inmunización activa contra Angiotensina II: § Péptido endógeno se ligó a partículas similares a virus. § Sujetos HTA leve a moderada. § 24 pts (18 -65 a), seguim 16 sem. Lancet 2008; 371: 821– 27

Disminución en la PA de la mañana y en la variabilidad durante el día. Lancet 2008; 371: 821– 27

Conclusiones § El tratamiento adecuado de la HTA es un reto clínico y la adherencia una tarea titánica. § Los medicamentos que estabilizan mejor la PA son los calcio antagonistas y los diuréticos. § Las combinaciones con este tipo de fármacos serán el próximo paso a dar por las compañías farmacéuticas. § En PAM cuidar la PP al indicar un tratamiento farmacológico (evitar PP>70 mm. Hg) y buscar minimizar variabilidad. § Pensar en metas PAS alrededor 150 mm. Hg luego de los 80 años.

“La longevidad es una pregunta vascular” Sir William Osler- 1898 Más recursos: geriatriacr. wordpress. com