Hipertensin Arterial CGI 2015 Dra Ma Laura Fraga

Hipertensión Arterial CGI 2015 Dra. Ma. Laura Fraga Adj. Medica C

Definición de HTA Cifras Objetivo Diagnostico HTA y repercusiones HTA y riesgo cardiovascular Tratamiento

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

30 -45% de la población general es hipertensa incremento con la edad. 90% Hipertensión Arterial Primaria Crónica Tratable 10% Hipertensión Arterial Secundaria Curable si se identifica y se trata su origen.

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) PA >= 140/90

Diagnóstico de HTA Pa ≥ 140/90 mmhg Consultorio Ambulatoria diurna ≥ 135 y/o ≥ 85 Nocturna (descanso) ≥ 120 y/o ≥ 70 PA de 24 h ≥ 130 y/o ≥ 80 PA en el domicilio ≥ 135 y/o ≥ 85 mmhg Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

Toma de la presión arterial Toma de PA luego de descansar 2 mediciones ver promedio si es necesario Sentado Manguito estandar 12 -13 cm de ancho y 35 cm largo Puño a nivel del corazón En la 1 er consulta medir PA ambos mmss Tomare el valor mas alto Hipotensión ortostáica medir al min y 3 min en bipedestación Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

EVALUACION DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO DE HTA DESCARTAR HTA SECUNDARIA EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR

Historia Clínica Edad: < 20 años > de 50 años Raza: más frecuente raza negra Sexo, ocupación.

Motivo de Consulta: Detección de PA elevada ≥ 140/90 mm. Hg. Hipertensión aislada o complicada Circunstancia detección. Cifras habituales. Cifras máximas. Controles. Internaciones. Estudios. Tratamientos.

10% Orientadores a HTA secundaria: Consumo de drogas / tóxicos Endocrinopatías Enfermedad renal Hipertensión renovascular Coartación aorta SAOS

Repercusiones en órgano blanco: preclínica manifiesta Corazón Arterias Encéfalo Renal Retina

Insuficiencia Cardíaca Arritmias Coronariopatía Infarto

ERC La ERC es causa de HTA La HTA causa y acelera el daño renal. La nefropatía secundaria a HTA es la 2ª causa de diálisis crónica. ERC= Enfermedad Renal Crónica

Tabaquismo Dislipemia Sedentarismo Factores de Riesgo asociados Diabetes Mellitus Intolerancia a la glucosa Glicemia de ayuno alterada Obesidad Sobrepeso

• Ingesta de alcohol • HTA en el embarazo. • Preeclampsia/Eclampsia. • Presencia de otras enfermedades que puedan condicionar el tratamiento antihipertensivo. • Intolerancia a fármacos.

Antecedentes familiares HTA. Enfermedad cardiovascular antes de 65 años en hombres y 55 años en mujeres.

Hipertensión Arterial Examen Físico

Examen físico General: habito sugestivo enfermedad de fondo IMC: 20 -25 kg/m 2 sobrepeso – obesidad Perímetro abdominal: Hombre < 92 cm Mujer < 80 cm Cuello: tiroides, soplo carotídeo.

Cardiovascular Central : Elementos orientadores a repercusión Remodelación/ Choque de punta Latido diagonal R 2 aumentado R 3/R 4 FA Insuficiencia cardíaca Arterial. Periférico: Pulsos periféricos Toma de PA en ambos mmss.

ABD: aneurisma aórtico FFLL: tumoraciones nefromegalias soplo lumbar SNC: retinopatía hipertensiva ataque cerebrovascular

Medición de Presión Arterial en domicilio • 3 medidas entre las 6 y las 9 hs antes de la toma de medicación. • 3 en la tarde entre las 18 y 21 hs • Calcular medias • Valor normal hasta PA 135/85 mm. Hg

Monitoreo Domiciliario de la PA • la PA debe medirse diariamente durante al menos 3 -4 días, preferiblemente durante 7 días consecutivos • por la mañana y por la noche. • La PA debe medirse en una habitación tranquila, con el paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados • después de 5 min de reposo • se realizarán dos mediciones cada vez, con 1 -2 min de espera entre mediciones

Medición de Presión Arterial en domicilio • Detectar hipertensión de bata blanca • Confirmar diagnóstico de HTA leve • Confirmar sospecha de HTA refractaria • Valorar respuesta al tratamiento • Seguimiento y control • Descartar hipotensión arterial vinculada al tratamiento

Medición de Presión Arterial en domicilio

El control domiciliario de la Pa se relaciona con el daño orgánico producido/HVI

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial Registro de 24 hs de Presión Arterial. Registro de actividad física, reposo.

• tensiómetro portátil • normalmente en el brazo no dominante durante 24 -25 h • información sobre la PA durante las actividades diarias y por la noche durante el sueño • las mediciones intervalos de 15 min durante el día cada 30 min durante la noche. • Como mínimo, el 70% de las presiones diurnas y nocturnas deben ser satisfactorias.

Dipping: disminución de la pa durante la noche Caida nocturna es> 10% de la PA diurna: dippers Los sujetos con caídas de la PA nocturna muy acusadas (extreme dippers) tienen mayor riesgo de ictus Ausencia de dipping: SAHOS Obesidad ERC Hipotensión ortostática Disfunción autonómica Neuropatía periférica Consumo de Na en ptes Na sensibles

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial • Variabilidad en la PA controlada en consultorio en la misma consulta o en diferentes. • Cifras muy elevadas de PA en paciente sin otro factor. • Diferencias entre valores en domicilio y consultorio. • Resistencia al tratamiento farmacológico. • Sospecha de episodios de hipotensión arterial. • Hipertensión en consultorio en embarazadas o sospecha de preeclampsia.

La pa ambulatoria es un predictor mas sensible de: RCV Eventos vasculares coronarios e ictus La pa nocturna es un predictor mayor

Comparación Medición Domiciliaria de PA vs MAPA

10%

Paraclínica Fondo de ojo ECG RXTX Ecocardiograma Azoemia/Creatininemia Ex. Orina/ Microalbuminuria Ecografía de ap. urinario Valoración de otros FRCV

Hipertensión Arterial Tratamiento

Objetivo de reducción de la PA sistólica (PAS) se concreta en < 140 mm. Hg tanto en pacientes con alto como en los que tienen un menor riesgo cardiovascular (CV). Se aquí incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica (ERC).

HTA Enfermedad crónica Tratamiento : Crónico No se ajusta según el control diario de PA. Educación y motivación del paciente. 50% pacientes al año abandonan el tratamiento.

Descenso de la Presión Arterial Disminuye mortalidad cardiovascular Disminuye tasa de ataque cerebrovascular 35 -40% Eventos coronarios 20 -25% Insuficiencia cardíaca 50% RIESGO CARDIOVASCULAR

ENFOQUE TERAPEÚTICO EN HTA CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL 2003 JNC 7 ESH/ ESC OMS/ISH

Factores de Riesgo Cardiovascular HTA Diabetes Dislipemias Obesidad Tabaquismo Sedentarismo EDAD SEXO AF CARDIOPATi. A 60% población tiene 2 o + FR mayores. FR: factor de riesgo

Lesión preclínica de órgano blanco

MORTALIDAD A 10 AÑOS <1% 1% 2% 3 a 4% 5 a 9% 10 a 15% Riesgo Cardiovascular absoluto Tabla SCORE % mortalidad a 10 años eventos cardiovasculares 15% o +

Abordaje terapéutico CUANDO INICIAR TRATAMIENTO? La decisión debe basarse en 2 criterios: - CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL (PAS/PAD) - GRADO DE RIESGO CV TOTAL

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) 1 Recomendaciones En la Población general ≥ de 60 años iniciar tratamiento con cifras de 150/90 o mayores con objetivo menor de 150/90. Grado A

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 2 En los menores de 60 años iniciar tto con PAD mayor de 90 mmhg 30 -59 años recomendación Grado A 18 -29 años Opinión de expertos Grado E 3 En los menores de 60 años iniciar tto para descender PAS < 140 mmhg Opinión de expertos Grado E

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 4 Mayores de 18 años y ERC iniciar tto farmacológico con PA 140/90 mmhg Grado E 5 Mayores de 18 años diabéticos iniciar tto para lograr PA menor de 140/90 mmhg Grado E

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 6 • En HTA no raza negra incluyendo diabéticos en tto inicial debiera incluir una tiazida, calcio antagonista, IECA o ARA II. Moderada-Grado B 7 • En pacientes de raza negra el tratamiento inicial debiera incluir una tiazida o un calcio antagonista Moderada-Grado B 8 • Mayor de 18 años con ERC el tto debe incluir un IECA o ARA II Moderada-Grado B

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendación 9 Si no se alcanzar objetivos terapéuticos aumenta la dosis del 1 er fármaco o asociar segundo de los recomendados en punto 6

Metas del tratamiento • Intentar valores inferiores (óptimos) siempre que sean bien tolerados. El riesgo de hipoperfusión de órganos vitales es bajo • A pesar del empleo de tratamiento combinado lograr una PAS < 140 puede ser difícil (aún más en diabéticos y ancianos) • Costo-Efectividad: la reducción de enfermedades CV y muertes compensa el costo del tratamiento en una enfermedad crónica

Hipertensión Arterial TRATAMIENTO

MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA Todos los pacientes Objetivos - Reducir la PA (o riesgo de desarrollar) Control de otros factores de riesgo Reducir número y dosis de fármacos que es posible tengan que utilizarse (costo/efectos colaterales) La mayor dificultad es lograr la adhesión del paciente (asintomático) a los cambios en forma sostenida Equipo multidisciplinario

MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA Abandono del tabaco Enfermedad crónica / Recaidas Mortalidad 5000000/año Mundial Mortalidad 5650/año Nacional -Aumenta PA -Potente factor de riesgo CV. RCV cae al 50% al año de cesación Iguala al del no fumador a los 10 años de abstinencia

Consumo de alcohol 30% HTA esta relacionada al consumo de alcohol -Limitado a 20 -30 g/día hombres; 10 -20 g/día mujeres -Mayor riesgo de ictus en episodios de borrachera. -Atenúa efecto farmacológico. Wine and Your Heart A Science Advisory for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association Ira J. Goldberg, MD; Lori Mosca, MD, Ph. D Circulation. 2001; 103: 472 -475. Alcohol and Heart Disease Thomas A. Pearson, MD, Ph. D; From the Nutrition Committee of the American Heart Association Circulation. 1996; 94: 3023 -3025

Reducción de peso La obesidad es una epidemia mundial y debido a ello se ha incrementado el número de pacientes hipertensos. IMC: 25 -29. 9 sobrepeso : >30 obesidad Por cada 10 kg PA 5 a 10 mm. HG

Dieta PAS 8 -11, 4 mm. Hg PAD 5, 5 mm. Hg PAS 8 -14 mm. Hg Sal 9 -12 gr/día 3 -6 gr/día Dieta Dash Rica vegetales-frutas consumo de grasa total y % saturadas Lácteos descremados Rica en Ca y K Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association Lawrence J. Appel, MD, MPH; Michael W. Brands, et al. Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure Subgroup Analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Randomized Clinical Trial. Laura P. Svetkey, MD, for the DASH Research Group

Tratamiento farmacológico Gradual. Iniciar con 1 o más fármacos. 60% de los pacientes según OMS requerirán más de un fármaco. Fármacos de fácil posología. Individualizar metas/ Motivar al paciente ERC: enfermedad renal crónica

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507 -520. doi: 10. 1001/jama. 2013. 284427 2014 Hypertension Guideline Management Algorithm. SBP indicates systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; and CCB, calcium channel blocker. a. ACEIs and ARBs should not be used in combination. b. If blood pressure fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the current individual therapeutic plan. Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507 -520. doi: 10. 1001/jama. 2013. 284427 Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs Date of download: 3/24/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

Furosemide Atenolol Alfa metildopa Losartán Amlodipina Enalapril Elección del fármaco debe ser ajustada al paciente

Hipertensión arterial secundaria

Hipertensión arterial secundaria Prevalencia: 10 -15 % del total de hipertensos.

Hechos inapropiados de Kaplan: Edad de inicio < 20 (F) ó > 50 años (M) PA > 180/110 mm. Hg Daño de órgano blanco (retinopatía hipertensiva, creatininemia > 1, 5 mg/dl, cardiomegalia) Datos indicativos de HTA 2ª (hipopotasemia, soplo lumbar, presión variable c/ temblor, sudor y taquicardia, historia familiar de nefropatía) Pobre respuesta a la terapia. 3 er Consenso Uruguayo sobre Hipertensión arterial

Etiologías de la HTA 2ª Nefrológicas (5 - 10 % del total): parenquimatosas y renovasculares. Endocrinológicas 5% Exógena ( ACO, corticoides, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos) Coartación de aorta, aortitis Hipertensión inducida por el embarazo Neurógena (SAOS, encefalitis, tumor cerebral) Otras (policitemia, quemados, abuso de alcohol)

feocromocitoma 0, 2 -0, 4% hta Incidencia 2 -8/1000000 hab/año 70% ptes HTA Crisis: palidez, cefalea, temblor, piloerección, palpitaciones, HTA. Diagnóstico: Catecolaminas en orina/ plasma Ac. Vanidilmandélico. Eco/Tac abdominal Bbloq/ quirurgico.

Hiperaldosteronismo primario Sospechar: HTA severa con hipopotasemia Causa: 30% adenoma suprarrenal 70% hiperplasia adrenal Estudios: Aldosterona pl y actividad de renina pl. Ionograma K sérico y urinario. TAC/RNM abdominal.

Cushing <0, 1% 80% HTA 50% niños/adolescentes Causa: tumor hipofisario tumor productor de simil acth tumor suprarrenal Biotipo característico: Habito Vergetures rojo vinosas Distribución grasa Giba Hirsutismo Estudios: CLU, prueba de Nuguent y cortisol salival a la medianoche. ACTH. TAC/RNM craneo/abdomen

Coartación de aorta Soplo mesosistólico AP Ausencia de pulso femoral y retardo del radial HTA detectada en MMSS

ERC HTA renovascular 2% Displasia fibromuscular 25% jovenes

Renal Nefroangioesclerosis Glomerulopatías Nefropatía tubulointersticial Poliquistosis renal Vasculorrenales

Vasculorrenales Estenosis ateromatosa Displasia fibromuscular Menos frecuentes: Aortitis, Takayasu, neurofibromatosis, Pan

Sospechar: inicio antes 30 años hta resistente al administrar ieca o ara II respuesta hipotensora o agravación de la FR soplo abdominal o lumbar HTA con hipopotasemia asimetría renal HTA acelerada o maligna

SAHOS Causa frecuente dado su prevalencia Causa frecuente de HTA nocturna y resistencia al tto. Clínica: Biotipo Mallampati Roncador Somnolencia diurna Descanso no reparador Alt. Concentración/carácter/libido Determina desaturación, activación simpática, stress oxidativo, disf. endotelial.

Diagnóstico: Polisomnografía Indice de apneas/hipopneas 5 -15 leve 15 -30 moderado +30 severo Descenso de peso CPAP

Fármacos y drogas: glucocorticoides mineralocorticoides AINES ACO simpaticomiméticos Antidepresivos IMAO Litio Eritropoyetina Tacrolimus Ciclosporina Ergotamínicos abuso de OH Anfetaminas cocaína.

HTA refractaria 10 a 15% Aquella que requiere al menos 3 drogas e incluya un diurético a dosis adecuadas

Se asocia Obesidad Exceso de consumo de Na Diabetes ERC Afroamericanos Dietas ricas en grasas y bajas en fibras Consumo de alcohol

Confirmar la adhesión adecuada del TTO Descartar causas secundarias Documentar lesión en órgano blanco VS Verificar adecuado método de control de PA Verificar cumplimiento adecuado HTA de bata blanca

Tratamiento Bajar de peso Ejercicio regular (al -30 min diario) Bajar consumo de Na a menos de 100 meq/dia Bajar consumo de alcohol Tiazida mas: Ieca 0 ARA II calcioantagonista considerar antagonista mineralocorticoide si clearence crea menor de 30 ml/min considerar diuréticos de asa

Hipertensión en fase acelerada HTA severa Hemorragias y exudados /edema de papila Insuficiencia renal Anemia hemolítica microangiopática Insuficiencia cardiaca Trast. neurológicos

Emergencia hipertensiva HTA con repercusión aguda en órgano blanco Conducta: descenso inmediato de la PA Urgencia hipertensiva Pas mayores de 180/120 mmhg asintomático o síntomas inespecíficos Descenso de la PA en 24 -48 hs