Hiperplasia endometrial Pablo Cubillos B Internado de ObstetriciaGinecologa

Hiperplasia endometrial Pablo Cubillos B. Internado de Obstetricia-Ginecología UC Hospital de Curicó

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL • “Lesiones proliferativas de las glándulas, y en menor grado, del estroma endometrial”. • Etiologia : Estimulación estrogénica crónica, sin acción opuesta de progesterona. • Se pueden observar en todos los grupos etáreos.

Clasificacion • Arquitectural y citológica. a) Simple : Aumento de la proporción gls. respecto del estroma; gls. pueden estar dilatadas o ser quísticas ( hiperplasia quística ); cls. endometriales tipo proliferativo. b) Compleja : Gran apiñamiento glandular, con menos estroma entre gls. Arquitectura gls. más compleja ( yemas papilares, estratificación ).

Clasificacion c) Atípica : Simple o compleja; atipías citológicas, habitualmente focales; hallazgos estromales variables. Actividad mitótica no es criterio dg. fiable. Distintos grados no relacionados con progresión a carcinoma. d) Adeno. Ca in situ : No hay acuerdo sobre los criterios que la definen ni sobre su real existencia

Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial en mujeres premenopausicas con sangrado uterino anormal (Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525 -529) • • • Edad > 45 años Peso > 90 Kg Infertilidad Historia Familiar de Cancer de Colon Nuliparidad

Comportamiento de la hiperplasia : a) Sin atipías : 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cáncer b) Con atipías : 58% desaparece, 19% persiste y 23% progresa a cáncer • Por grupos : 1, 3, 7 y 28%. • Más importante factor progresión : ATIPÍAS.

• Tiempo de progresión hiperplasia sin atipías-Adeno. Ca es de, aproximadamente, 10 años; con atipías ¬ 4 años. • 17 -25% pacientes con hiperplasia atípica, dg. por Dilatacion y Legrado, tendrán un Ca endometrial , si se realiza HT al mes sgte

Diagnósticos Diferenciales : a) Endometrio proliferativo o secretor normal. b) Pólipo endometrial. c) Atrofia senil ( quística ). d) Adeno. Ca G 1 ( criterio principal es presencia de invasión estromal ).

Tratamiento : a) Sin atipías : Conservador. AMP 10 x 10, por 3 -6 meses; alternativa ¬ Expectante, con muestreo intermitente del endometrio. b) Con atipías : Si fue dg. por BEM en consulta ¬ D y L ( por 17 -25% comentado anteriormente ). Mujer en edad fértil : AMP 60 - 70 mg/día. Seguimiento estrecho con BEM Peri o post menopáusica : Igual o HT.

Cancer de Endometrio • Cáncer ginecológico más frecuente en países desarrollados. • Edad promedio de presentación son los 60 años. • 75% se presentan durante el periodo postmenopáusico. • 25% en premenopáusicas ( 5% < 40 años ).

• Mayoría relacionado con la estimulación estrogénica crónica del endometrio, no contrabalanceada por progestágenos. • Adeno. Ca tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, así como a ser mejor diferenciados y mejor pronóstico. • Adeno. Ca “ E 2 - indeps. “ : peor diferenciados y curso más agresivo.

Factores de riesgo • a) Obesidad : Aumento de la producción perisférica de androstenediona a estrona. b) TRH estrogénica exclusiva : Riesgo persiste, al menos, por 5 años luego de suspensión tto. Exposición 1 - 5 años : > riesgo 5, 6 veces. Exposición > 7 años : > riego 13, 9 veces.

c) DM : Hay controversia de su influencia per se. d) Nuliparidad : Relación con anovulación. e) Menarquia precoz ( < 12 ) y menopausia tardía ( >52 ). f) SOP. g) Otros : Tamoxifeno, HTA, factores dietéticos, tu ováricos funcionantes.

Factores protectores : a) Tabaco : Mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexuales. b) ACO combinados : Disminución de riesgo aprox. 50%. Efecto dura 20 o más años post suspensión uso.

Diagnóstico. • BEM en consulta : Exacta en > 90% casos de Ca endometrial. • Si no se puede : Dilatacion y legrado bajo anestesia. • Dilatacion y legrado indicado en : a) Persistencia de síntomas, con BEM normal. b) Hiperplasia compleja con atipías.

Clasificación de CA de Endometrio. • Histológica : a) Endometrioide. b) Seroso. c) Mucinoso. d) Cls. Claras. e) Cls. Escamosas. f) Mixto. g) Indiferenciado.

Etapificacion de acuerdo a FIGO • Etapificación Qx. , con incorporación de factores pronósticos (grado y profundidad de invasión miometrial ) : a) Etapa I : Confinado al cuerpo uterino. b) Etapa II : Invasión cervical. c) Etapa III : Extensión local y pelviana. d) Etapa IV : Compromiso vesical/intestinal. Metástasis a distancia.

Tratamiento • Dg. Ca por BEM o D y L ¬ etapificación Qx. a todas las pacientes sanas ¬ planificación tto. post Qx. a) Cirugía : • Incisión vertical línea media, adecuada. • Citología peritoneal. • Evaluación cuidadosa abdomino-pelviana

• Ligadura distal de las trompas. • Sin diseminación macroscópicamente evidente ¬ HT extrafascial + SOB. • Biopsia rápida de la pieza op. ( grado, invasión miometrial y afectación cuello ) : 1. G 1, 2, invasión superficial y cuello sano ( IA, IB; G 1, 2 ) ¬ término de la cirugía. • IA - IB : recurrencia cúpula 7 - 12% ¬ BQT.

2. G 3, invasión profunda o afectación cervical (IC en adelante), o variante histológica desfavorable ¬ Linfadenectomía para Ao + Resección de gls. pélvicos macroscópicamente afectados o sospechosos + RDT pélvica post Qx. a todas. • Diseminación macro evidente ¬ HT extrafascial + SOB + reducción tumoral.

• Estadio II : Resultados más favorables se han • • • obtenido combinando Qx. ( considerar HT radical ) + RDT. Estadio III : Pacientes con compromiso para Ao ¬ RDT pélvica y para Ao. Poca posibilidad de rescate. Estadio IV : Qx. citorreductora + RDT y/o QMT. Recurrente o Metastásico : HMT con progestágenos.

• Sobrevida A 5 años : 1. Etapa I ¬ 80%. 2. Etapa II ¬ 60 -70%. 3. Etapa III ¬ 30 -40%. 4. Etapa IV ¬ 0 -5%.

Factores de Riesgo en mujeres joveves para Cancer de Endometrio (Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 23 -9) Dinamarca • • • Disminuyen el riesgo los siguientes factores: Precocidad del Primer parto Numero de Abortos inducidos Uso de ACO % de reduccion: ACO > 1 año = 45% 2 embarazos de termino: 88% Hijos antes de los 30 años: 38% Historia de abortos: 16%

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663 -670) • Metaanalisis: Revision de grosor endometrial en 9 estudios de eco TV, representando 3483 mujeres sin ca de endometrio y 330 casos con ca de endometrio). • El promedio del grosor endometrial en mujeres con Ca de endometrio fue 3, 7 veces el de las mujeres sin Cancer, en un mismo centro, en el mismo estado menopausico, y con la misma TRH. • La tasa de deteccion fue de 63% para un 10% de falsos (+) • La tasa de deteccion fue de 96% para un 50% de falsos (+)

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663 -670) • Conclusion: • La medicion del grosor endometrial en mujer joven sintomatica no reduce la necesidad de diagnostico invasivo, porque 4% de los Ca endometriales pueden no ser detectados con una tasa de falsos (+) de mas del 50%.

Uso de analisis morfometrico computarizado de hiperplasias endometriales en prediccion de Ca coexistente ( Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1518 -21) • 45 pacientes con hiperplasia endometrial y 10 pacientes con Ca Endometrial diagnosticado por biopsia y curetaje • Envio de muestras a diferentes centros, ciegos entre si ( Hospital Thomas Jefferson, Free University Hospital in Amsterdam), clinicos ciegos entre si ( Cirujanos y Patologos) • Analisis morfometrico computarizado de las BEM por un lado, y de las Histerectomias ( Patologos) por otro.

Resultados • 12 de los 45 pacientes con hiperplasia endometrial clasificados por BEM (26, 7%), mostraron carcinoma coexistente a la histerectomia, ocurriendo todas en hiperplasia atipica • Para ellos , la Sensibilidad del analisis morfometrico para predecir carcinoma fue de 100%, con especificidad de 88, 5%. • VPP = 83, 3%, VPN = 100%.

Conclusiones • Analisis morfometrico pude ser util en la decision terapeutica de las hiperplaisias complejas atipicas.

TRH y Ca de Endometrio • Es sabida la necesidad de establecer un balance apropiado entre progestagenos y estrogenos en las TRH para no elevar la tasa de Patologia endometrial. • Los casos de ca de endometrio diagnosticados durante el uso de TRH ocurren cuando la dosis de progestagenos es menor a la optima ( Gambrell, 1999)

TRH y Ca de endometrio • Dosis minimas: • Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg • Acetato de Noretindrona 2, 5 mg. • La terapia secuencial ciclica seria mas protectiva para el endometrio que la combinada continua ( Gambrell et at, 2000).