Hipernatremia Miguel Luis Graciano Quem tem hipernatremia Resposta

Hipernatremia Miguel Luis Graciano

Quem tem hipernatremia? Resposta) Quem não pode beber água!!!

Hipernatremia não é para quem quer. . . é para quem pode!

Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991

Enfatizando… Hipernatremia = falta de água

HIPERNATREMIA Causas de Hipernatremia Com LEC (hipovolemia) sudorese em ambiente quente perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, Stevens. Jonhson, queimadura) diurese osmótica (glicose, uréia, manitol) Com LEC (hipervolemia) Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc Com LEC normal (euvolêmica) Diabetes insípido

SOBRECARGA DE SAL — 1. Envenenamento por sal em crianças 2. Bicarbonato de sódio IV 3. Irrigação de cisto hidático com sódio hipertônico 4. Indução de aborto com sódio hipertônico 5. Afogamento com água do mar 6. Ingestão de emético ou colutório rico em sal 7. Erro em preparação de diálise

Causas de Hipernatremia Translocação de água 1. Exercício extenuante 2. Convulsão Quebra de glicogênio – efeito osmótico

HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus Diabetes insípido central trauma tumor neurocirurgia meningite, etc Diabetes insípido nefrogênico hipercalcemia hipocalemia lítio outras drogas

HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus Diabetes insípido nefrogênico (mais. . . ) Anemia Falciforme Sjögren Amiloidose outras drogas Cidofovir Foscarnet Anfotericina B Ifosfamida Ofloxacina Genético Receptor V 2 aquaporina 2 Gravidez

DIABETES INSÍPIDO Diagnóstico – osmolaridade urinária Diurese osmótica > 300 m. Osm /L Diabetes insípido < 150 m. Osm/L Polidipsia primária < 150 m. Osm/L* * Não causa hipernatremia Diagnóstico – depois de privação de água* Diabetes insípido não altera (< 300 m. Osm /L) Polidipsia primária (> 500 m. Osm/L) Depois de AVP exógeno Diabetes insípido central - (> 500 m. Osm/L)) Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 m. Osm /L) * Não fazer se houver hipernatremia

Poliúria (> 3000 m. L) diurese aquosa ou diurese rica em soluto Na poliúria: 1. Uosm < 150 m. Osm/Kg (diurese aquosa) Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia) Recebeu excesso de água livre (com hipo/normonatremia) Diabetes Insípido 2. Uosm > 300 m. Osm/Kg (diurese por soluto) Glicose Manitol Contraste Diurético Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provável DI

Hipernatremia – Uosm baixa Se Uosm é baixa DI (nefrogênico ou central)

Hipernatremia – Uosm elevada Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais então, na vigência de hipernatremia, Uosm ~ 700/800 m. Osm/Kg Perda insensível ou GI não reposta Sobrecarga de sódio Defeito primário da sede (raro) Perda de volume UNa < 20 m. Eq/L Excesso de sódio UNa ~ 100 m. Eq/L

Hipernatremia – Uosm elevada Casos especiais: 1. Lesão de hipotálamo Não sente sede com osmolaridade elevada 2. Reset de osmostato Hiperaldosteronismo

Hipernatremia – Uosm intermediária Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg) Alguma forma de DI parcial Diurese osmótica Glicose Uréia Lembrar que ingesta osmótica média é de 600 -900 Osm/dia Se Uosm = 600 m. Osm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200 m. Osm/dia (dica de osmóis “extras”)

Tá bom, mas não consigo medir osmolaridade no meu hospital!

Uosm = (Udensidade – 1000) X 40* Ex. : 1) Dens 2) Dens 3) Dens 4) Dens = = 1005 1010 1020 1030 Uosm = = 5 X 40 = 80 m. Osm/kg 10 X 40 = 400 m. Osm/kg 20 X 40 = 800 m. Osm/kg 30 X 40 = 1200 m. Osm/kg *Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico Outra forma: Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18 Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30. 000 mg/20 d. L)/6 + 0/18 = 400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650

Problema da dieta e uréia

103 mg de sódio por 100 m. L é muito?

103 mg/100 m. L 23 g – 1 Eq 23 mg – 1 m. Eq 103 mg – X X = 103/23 = 4, 5 m. Eq/100 m. L 45 m. Eq/L A concentração de sódio não parece ser o problema 1º ponto - Osmolaridade da dieta elevada diarréia perda de água

Problema da dieta e uréia, 2º ponto (além da osm da dieta elevada) Se Uosp > Posm conservando água E Se Posm > Uosp perdendo água Dieta enteral em paciente catabólico muita geração de uréia diurese osmótica está perdendo água apesar de Uosm > Posm! Como Resolver?

Problema da dieta e uréia UNa + K e PNa, Se UNa + K > PNa conservando água Se UNa + K < PNa perdendo água

Do ponto de vista formal

O que é clearance? CCreat. = Cosmol. = É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)

Cágua = Vurinário - Cosm CH 2 O Volume Urinário Cosm Água livre excretada Quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica (ingerida) numa solução isosmótica ao plasma

Ainda. . . Cosmol. efetivo = E Cágua livre eletr = V OU Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]

Simplificada. . . Cosmol. efetivo = E Cágua livre eletr = V OU Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]

Exemplo: Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia. Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 m. L e a uréia subiu de 43 para 188 mg%, a creatinina se manteve em 1, 4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 m. Eq/L apesar de manter alta ingesta de fluido. Ainda foi visto: Posm = 342 m. Osm/Kg Uosm = 510 m. Osm/Kg UNa = 10 m. Eq/L UK = 42 m. Eq/L

Uosm > Posm aparentemente está concentrando corretamente a urina, para quem tem hipernatremia. CH 2 O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) = Uosm/ Posm > 1 4 x (1 – 1, 49) = 4 x (– 0, 49) = - 1, 96 L ~ - 2 L Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia Mas. . . CH 2 Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] = 4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0, 33] = 4 x 0, 67 = 2, 68 ~ 2, 7 L!!! Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que? U(Na + K)/ P(Na) < 1

Tratamento Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 m. Eq/L Déficit de água = 0, 5 X 60 X (173 -160)/160 = 30 X (13/160) = = 30 X 0. 08 = 2, 4 litros + perdas insensíveis* Velocidade de correção: inicialmente em 10 -12 horas, restante em 48 -72 h. *Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensíveis de 100 -150 ml/dia Ou. . . Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)

Tratamento Exemplo (fórmula Madias): Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1) Se [Na] = 173 m. Eq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino Δ[Na]sérico = (0 – 173) / (0. 5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5, 6 m. Eq/L (se administrado 1 litro da solução) Para 13 m. Eq/L (173 160) x = 13 / 5, 6 = 2, 3 L

Tratamento Hipernatremia relacionada a dieta: 1. Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica) 2. Aumentar oferta de água livre 3. Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais água livre)

Muito obrigado