HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS Risa Etika Divisi Neonatologi Dept
HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS Risa Etika Divisi Neonatologi Dept. /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo SURABAYA 1
PENDAHULUAN q Ikterus terjadi bila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Dewasa : serum bilirubin > 2 mg/dl (> 17 mol/L) Neonatus : serum bilirubin > 5 mg/dl (> 86 mol/L) 2
q. Angka Kejadian Ikterus ü Bayi cukup bulan 60%, bayi kurang bulan 80% ü RSU Dr. Soetomo : hiperbilirubinemia 9, 8% (th. 2002) ; 16, 66% 7 kasus hiperbilirubenia ensefalopati ü RSAB Harapan Kita Jakarta : 14 transfusi tukar/bulan (th. 2003) (2007) (th. 2002) ü Vrije Universiteit MC Amsterdam : ’double phototherapy’ transfusi tukar (-) selama 3 bulan(th. 2003) ü Hospital Bersalin Kualalumpur : ’tripple phototherapy’ transfusi tukar (-) selama 3 bulan ü (th. 2004) Georgetown University MC Washington : 1970 -an : Kern Ikterus (-) 1990 -an : 31 kasus di 10 propinsi 3
q BAYI KUNING : mengapa kita sangat khawatir ? bilirubin ensefalopati bilirubin Derajat 1 : letargis, hipotonia, mengisap lemah 2 : febris, hipertonia, opistotonus 3 : gejala/tanda derajat 2 makin Gejala sisa : gangguan pendengaran sensorineural palsi serebral koreoathetoid ’gaze abnormalities’ 4
Gambar : Ensefalopati Bilirubin (Kernikterus) 5
q Neuropatologi Kern Ikterus : ’Yellow staining’ & nekrosis neuronal ü Ganglia basalis : globus pallidus nukleus subthalamik ü Nuklei saraf kranial : vestibulokohlear okulomotor fasial ü Nuklei cerebellar 6
Gambar : Jaringan otak ’yellow’ 7
q TUJUAN Memahami patofisiologi ikterus (khususnya bilirubin indirek) toksik & merusak jaringan Memahami tatalaksana hiperbilirubinemia Mampu menyikapi kasus-kasus ikterus secara maksimal PKM/RS type D : terapi sinar RS type C : transfusi tukar 8
q DEFINISI ü Ikterus : akumulasi bilirubin kulit & atau sklera kuning ü Hiperbilirubinemia : 1. Ikterus neonatorum + Lab. ( serum bilirubin) 2. Kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik ü ’Excessive Physiological Jaundice’ : hiperbilirubinemia fisiologis (walau terapi sinar) ü ’Non Physiological Jaundice’ hiperbilirubinemia patologis (> 95% Normogram Bhutani) 9
Normogram Bhutani (Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4 th, 2002) 10
q METABOLISME BILIRUBIN (Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4 th, 2002) 11
BILIRUBIN ’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’ Indirek Direk Larut dalam air (-) (+) Larut dalam lemak (+) (-) Bersenyawa dengan albumin Bilirubin bebas (+) (-) Toksik di otak Tidak Bilirubin 12
KADAR BILIRUBIN BAYI CUKUP BULAN vs BAYI KURANG BULAN (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 13
IKTERUS FISIOLOGIS (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 14
q IKTERUS FISIOLOGIS vs IKTERUS PATOLOGIS (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 15
IKTERUS PATOLOGIS Hour Specific Serum Bilirubin Bhutani et al, Pediatrics 1999 Predictive Ability of a Predischarge Hour Specific Serum Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near - term Newborns. Serum Bilirubin levels pre- discharge in 13, 003 babies Serum Bilirubin levels post- discharge in 2840 babies Racially diverse- 5% Asian Nomogram- 95 th percentile for serum bilirubin level 24 hours: 8 mg/ dl (137 M/ L) 48 hours: 14 mg/ dl (239 M/ L) 72 hours: 16 mg/ dl ( M/ L) 84 hours: 17 mg/ dl (290 M/ L) (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 16
q IKTERUS PATOLOGIS ü Timbul dalam 24 jam I ü Bilirubin > 5 mg/d. L dalam 24 jam ü ’Cut off levels’ : > 15 mg/d. L pada bayi cukup bulan > 7 mg/d. L pada bayi kurang bulan ü Ikterus menetap : > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi kurang bulan ü Tanda-tanda lain neonatus sakit 17
q TOKSISITAS BILIRUBIN ü Bilirubin indirek > 20 mg/d. L, > 25 mg/d. L ü Usia kehamilan ü Hemolisis ü Penyakit lain (asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis) 18
q KASUS IKTERUS NEONATORUM ü ♂, 3470 g, Africa – Amerika, DS 39 minggu ü KRS usia 24 jam ü Usia 5 hari : ikterus + letargis ü Serum bilirubin total 37 mg/d. L DL = normal, Retikulosis 3, 6%, tes Coombs (-) ü Transfusi Tukar : kejang, apnea, opistotonus ü Usia 13 bulan : gangguan pendengaran hipotonia (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 19
q ETIOLOGI Penyebab yang sering : 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan darah ABO 3. ’Breast Milk Jaundice’ 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’ 7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’) 8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain 20
Bayi Kurang Bulan Hematomasefal Subgaleal Bleeding 21
q ETIOLOGI Penyebab yang jarang : 1. Defisienasi G 6 PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy 22
q Hiperbilirubinemia karena HEMOLISIS : ü Inkompatibilitas golongan darah : Ibu Rh-, bayi Rh+ Ibu gol. O, bayi A atau B ü Defek eritrosit intrinsik : G 6 PD sferositosis herediter ü Polisitemia ü Hematoma sefal, ’bruising’ 23
q HIPERBILIRUBINEMIA karena gangguan SEKRESI : ü Prematuritas ü Hipotiroidism ü Enzim glukoronil transferase ü IDM ü Penyakit-penyakit metabolik 24
q HIPERBILIRUBINEMIA karena gangguan SIRKULASI ENTEROHEPATIK : ü Puasa ü Stenosis pilorus ü Atresia ileum ü Meconium plug ü Meconium ileus ü Penyakit Hirschsprung’s 25
q HIPERBILIRUBINEMIA karena OBSTRUKSI : ü Kolestasis ü Atresia bilier ü Kista duktus koledokus Bilirubin direk > 2 mg/d. L Saat timbulnya ikterus Warna tinja Warna urine 26
q HIPERBILIRUBINEMIA karena MIXED : ü Sepsis / infeksi bakterial ü Infeksi TORCH ü Asfiksia 27
BREAST MILK JAUNDICE (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 28
q DIAGNOSIS : ü Anamnesis ü Pemeriksaan fisik : usia kehamilan aktifitas/cukup minum derajat ikterus pucat hepatosplenomegali hematoma sefal 29
PEMERIKSAAN FISIK Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat Hari 3 dst Tangan dan kaki (Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F. , Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003) 30
PEMERIKSAAN FISIK Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada hari pertama Ikterus pada usia ≥ 14 hari Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan Warna tinja? Tinja pucat Klasifikasi Mulai kapan ikterus? Ikterus usia 3 -13 hari Tanda patologis (-) Ikterus patologis Ikterus fisiologis (Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001) 31
q DIAGNOSIS : ü Laboratorium : bilirubin total dan direk golongan darah ibu dan Rh golongan darah bayi dan Rh tes Coombs direk hemoglobin darah lengkap dan hapusan darah hitung retikulosit skrining G 6 PD kadar albumin 32
q PENATALAKSANAAN : ü Terapi sinar ü Status hidrasi dan pemberian minum ü Monitoring kadar bilirubin ü Transfusi Tukar ü Obat-obatan : Phenobarbital Intra venous immunoglobulin Mettaloporphyrins Cholestyramine 33
ALGORITMA IKTERUS NEONATORUM (Sylviati M. D, Fatimah I, Agus H, Risa E, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Bag. /SMF IKA FK Unair/RSU Dr. Soetomo, 2004) 34
TERAPI SINAR Natural unconjugated bilirubin isomer: ZZ ZZ Photo isomerization ZE( toxic, no conjugation need) ZZ lumibilirubin ZZ photooxidation products (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 35
TERAPI SINAR : n @#$%* NOT UV LIGHT! n Light wavelength 450 to 460 nm n Irradiance at skin 5 - 9 u. W/cm 2/nm n Blue lamps: 425 to 475 nm n Cool white lamps: 380 to 700 nm (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 36
Terapi Sinar 37
Macam Unit Terapi Sinar: q. Fluorescent tube lights - blue F 20 T 12/BB q. Halogen lamps: quartz or tungsten q. Fiberoptic blanket systems q. Gallium nitride light emitting diode (Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 38
Macam Unit Terapi Sinar: 39
Triple Phototherapy 40
41
42
PENGHENTIAN TERAPI SINAR : ü Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/d. L (205 mol/d. L) ü Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/d. L (171 mol/d. L) ü Bila timbul efek samping 43
EFEK SAMPING TERAPI SINAR : ü ü ü ü Enteritis Hipertermia Dehidrasi Kelainan kulit Gangguan minum Bronze baby syndrome Kerusakan retina 44
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin Terapi sinar Usia Bayi sehat mg/d. L mol/L Hari 1 Transfusi Tukar Faktor Risiko* mg/d. L Bayi sehat Faktor Risiko* mol/L mg/d. L mol/L Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340 Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340 * (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004) 45
TRANSFUSI TUKAR Tabel 4 : Kriteria Transfusi Tukar berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi Berat Bayi (gram) Tidak Komplikasi (mg/d. L) Rasio Bili/Alb Ada Komplikasi (mg/d. L) Rasio Bili/Alb < 1250 13 5. 2 10 4 1250 – 1499 15 6 13 5. 2 1500 – 1999 17 6. 8 15 6 2000 – 2499 18 7. 2 17 6. 8 ≥ 2500 20 8 18 7. 2 * Konversi mg/d. L menjadi mmol/L dengan mengalikan 17. 1 * (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004) 46
q ADA KOMPLIKASI apabila : 1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5 2. Pa. O 2 < 40 torr selama 1 jam 3. p. H < 7, 15 selama 1 jam 4. Suhu rektal ≤ 350 C 5. Serum Albumin < 2, 5 g/d. L 6. Gejala neurologis yang memburuk 7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis 8. Anemia hemolitik 9. Berat bayi ≤ 1000 g 47
Persiapan Alat-alat Transfusi Tukar 48
Transfusi Tukar via V. Umbilicalis 49
Melakukan Transfusi Tukar 50
Tabel 5 : Volume darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus* ’Double Volume’ BB x volume darah x 2 ’Single Volume’ BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang – Hct (Hb donor – Hb sekarang) yang diinginkan) Anemia BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV (PCV donor) sekarang) * Volume darah bayi cukup bulan 85 cc/kg BB * Volume darah bayi kurang bulan 100 cc/kg BB (Cloherty, Manual of neonatal care, 5 th Ed, 2004) 51
KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR : ü Asidosis ü Bradikardia ü Aritmia ü Henti jantung 52
53
- Slides: 53