Hiperbilirubinemia Dr GUSTINA LUBIS Sp AK IKTERUS HIPERBILIRUBINEMIA

Hiperbilirubinemia Dr. GUSTINA LUBIS Sp. A(K)

IKTERUS/ HIPERBILIRUBINEMIA BATASAN Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah. Ikterus akan nyata apabila didapatkan kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85 µmol/L).

Latar Belakang • Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus. – 60% bayi akan mengalami ikterus • Patologis : kadar bilirubin I tidak terkonyugasi/indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama kehidupan. • Hiperbilirubinemia berat dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

Bilirubin Tidak terkonyugasi: Bil I • Bilirubin indirek • Tidak larut dalam air • Berikatan dengan albumin untuk transport • Komponen bebas larut dalam lemak • Komponen bebas bersifat toksik untuk otak Terkonyugasi: BIL II • Bilirubin direk • Larut dalam air • Tidak larut dalam lemak • Tidak toksik untuk otak

Metabolisme Bilirubin HEME + Globin (He me Ok sig HATI CO en BILIVERDIN ase ) UCB BILIRUBIN Alb Bilirubin terkonyugasi Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? • Meningkatnya produksi bilirubin – Turnover sel darah merah yang lebih tinggi – Penurunan umur sel darah merah • Penurunan ekskresi bilirubin – Penurunan uptake dalam hati – Penurunan konyugasi oleh hati – Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

Ikterus pada neonatus: • Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus. • Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl • Hiperbilirubinemia • Bayi cukup bulan • BBLR------ - Bil I > 12. 5 gr% Bil I > 10 gr%

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ? bilirubin ensefalopati Kernikterus Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus Tahap 3: Kondisi terlihat membaik Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang !! Sebuah tragedi yang dapat dicegah

Keracunan Bilirubin Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ? • Usia kehamilan • Hemolisis • Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis • Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin

• Bayi sering mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan, terutama bayi kurang bulan. • Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan patologis. • Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal penyakit utama yang berat pada neonatus.

• Ikterus perlu ditangani secara seksama, karena bilirubin akan masuk ke dalam sel syaraf dan merusak sehingga otak terganggu dan mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian ( ensepalopati biliaris).

Faktor risiko : • BBLR, • Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas gologan darah ABO. RHESUS • Asfiksia atau asidosis, • Hipoksia, trauma serebral, • Infeksi sistemik ( sepss neonatorum)

Ikterus pada bayi prematur • • Awitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2 minggu

Penyebab Bayi Kuning Normal 1. Pembentukan bilirubin berlebihan - Volume sel darah merah/kg. BB bayi lebih besar - Umur sel darah merah bayi lebih pendek pemecahan sel darah merah tinggi - Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke pembuluh darah 2. Gangguan perubahan bilirubin 3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah

IKTERUS FISIOLOGIS • Ikterus fisiologis pada BCB – Awitan terjadi setelah 24 jam – Memuncak pada 3 sampai 5 hari – Menurun setelah 7 hari • BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5 -6 mg/d. L • Ikterus fisiologis berlebihan bilirubin serum puncak 7 -15 mg/d. L pada BCB.

Ikterus Fisiologis

IKTERUS NON FISIOLOGIS • Awitan terjadi sebelum usia 24 jam • Tingkat kenaikan > 0, 5 mg/dl/jam • Tingkat cutoff > 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan > 10 mg/dl pada bayi prematur • Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur • Tanda-tanda penyakit lain

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

Pemeriksaan Klinis • Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan pada bayi baru lahir dengan menggunakan pencahayaan yang memadai. • Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang.

• Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas. • Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan: – Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi; – Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai; – Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki. •

Penilaian klinis untuk beratnya ikterus • Laju sefalokaudal • Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

Kramer Zone SBR (µmol/L) 1 2 3 4 5 100 150 200 250 > 250 1 mg% = 17. 1 µmol/L

Pembagian ikterus menurut metode Kremer • Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubin. I • I Daerah Kepala dan leher 5, 0 mg % • II Badan atas 9, 0 mg% • III Badan bawah hingga tungkai 11, 4 mg% • IV Lengan, kaki bawah, lutut. 12, 4 mg % • V Telapak tangan dan kaki 16, 0 mg%

Bilirubinometer Transkutan • Berguna sebagai alat penapisan • Pengukuran Tc. B cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15 mg/ d. L. • Tidak akurat setelah fototerapi

Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal tubuh. • Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut • Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.

Pemeriksaan penunjang ljt • Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan. Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran

• Untuk Puskesmas fasilitas penunjang biasanya jarang tersedia, sehingga pemeriksaan atau penajaman klinis sangat diutamakan Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh metode Kremer.

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus • Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh • Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi • Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam • Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

MANAJEMEN – Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu. – Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan ASI ekslusif lebih sering minimal setiap 2 jam.

– Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI melalui pipa nasogastrik atau dengan gelas dan sendok. – Letakkan bayi ditempat yang cukup mendapat sinar mata hari pagi selama 30 menit selama 3 -4 hari. Jaga agar bayi tetap hangat.

• Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat menimbulkan ensefalopati biliaris. • Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran adalah patologis dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus dirujuk. » • Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah keadan bayi stabil

FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV! • Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm • Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm • Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm • Spectral Irradiance: 30 W/cm 2 /nm

FOTOTERAPI Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ ZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi) ZZ Foto isomerisasi lumibilirubin ZZ produk fotooksidasi Struktural isomerisasi fotooksidasi

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia) • • Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat • • kadar bilirubin, • mg/dl; (umol/l) Bayi dengan faktor risiko kadar bilirubin, ( mg/dl; umol/l) • Hari ke 1 • • Hari ke 2 • • Hari ke 3 Setiap terlihat ikterus 13 (220) • Hari ke 4 dst Setiap terlihat ikterus 15 (260) 18 (310) 16 (270) 20 (340) 17 (290)

Fototerapi Intensif • Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. • Jarak dari cahaya : cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

Fototerapi Intensif • Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas • Dilakukan secara kontinyu • Jaga status hidrasi

Komplikasi fototerapi Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi – Pemisahan ibu dengan bayi – Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur – Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi? • Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus. • Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0, 5 sampai 1, 0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat. • Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

Kapan fototerapi harus dihentikan? Bergantung kepada: • usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg% • Penyebab hiperbilirubinemia • Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar bil < 10 mg% • TRANSFUSI TUKAR

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000) ? ? ?

Transfusi Tukar Volume Ganda Transfusi Tukar 2 X 85 m. L/ kg Partially packed Red Blood Cells Produk sisa

Transfusi Tukar - Komplikasi • Gagal jantung • Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat • Emboli udara • Trombositopenia • Sepsis bakteri • Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi • Enterokolitis nekrotikans • Trombosis vena portal Angka kematian/gejala sisa menetap 1 -12%

Pemulangan dan pemantauan lanjutan • Nasehati ibunya mengenai pemberian minum dan membawa kembali jika menjadi semakin kuning