Hiperbilirrubinemia Neonatal Internato em Pediatria Internas Nathlia Freire
Hiperbilirrubinemia Neonatal Internato em Pediatria Internas : Nathália Freire Bandeira; Sara Cardoso Paes Rose Coordenação: Profa. Carmen Lívia Prof. Orientador: Paulo R. Margotto Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília www. paulomargotto. com. br Brasília, 16/2/2017
Identificação: Ø J. M. V. S , Ø Masculino, Ø 03 dias de vida, Ø DN 22/03/09, Ø Cor: parda, Ø Natural e procedente de Correntina –BA
Queixa Principal: Ø Icterícia H. D. A. Ø Paciente de 3 dias de vida, vindo encaminhado de Correntina – BA, devido a uma hiperbilirrubinemia precoce (BT 28, 58 / BI 27, 53 / BD 1, 05)(23/03/09) com 15 h de vida por incompatibilidade ABO. Paciente A+, mãe O+. Realizado fototerapia sem êxito.
Antecedentes Pessoais Ø Nascido de parto normal, a termo, grande para idade gestacional (P=4. 200 g) apgar 8/9, sem intercorrências. Coombs Direto= negativo(23/03/09) Antecedentes Maternos Ø 23 anos, G 3 P 2 A 1 ; TS=O+, VDRL= neg, 6 consultas de pré-natal, HIV= neg, TORCH=? ? ? Coombs Indireto= negativo
Ao Exame Ø RN estável, ictérico 4+/4+, zona IV de Kramer, eupneico, hidratado, acianótico, ativo e reativo Ø AR: MVF, sem RA. FR= 56 irpm Ø AC: RCR, 2 T, BNF. Pulsos amplos. FC= 140 bpm Ø ABD: globoso, RHA+, normotenso sem VMG, indolor à palpação. Ø EXT: perfundidas , sem edemas
Data 23/3/09 Leu Hgb 27, 1 (68/0/12/5/ 9) 13, 3 Ht 40 42, 2 Plaq 240, 000 245, 000 Albumina 25/3/09 26/3/09 27/3/09 28/3/09 12, 2 16, 0 10, 7 11, 7 33, 5 30, 5 33, 4 104 113 195 3, 8 3, 3 11, 7 9, 04 (42/8/32/10 (56/0/33/9/ /8)) 2) 15, 7 11, 4 4, 1 BT 28, 58 34, 9 35, 8 19, 3 19, 12 12, 8 BI 27, 53 33, 3 34, 5 18, 1 18, 02 11, 6 BD 1, 05 1, 6 1, 3 1, 2 1, 09 1, 2
(31/03/09) - Acometimento tipo neurossensorial bilateral, podendo estar associado a acometimento de nervo acústico esquerdo tipo desmielinizante. Ao estudo do limiar auditivo há alterações em ambos os lados, sendo tipo perda auditiva abaixo de 60 d. B (moderada a severa) à esquerda e de 40 d. B (leve) à direita (19/05/09) – Potencial evocado auditivo de tronco cerebral associado ao estudo de limiar auditivo revela acometimento topográfico pouco preciso, podendo ser nervos auditivos e/ou tronco cerebral bilateral, com perda auditiva abaixo de 60 d. B à esquerda e 40 d. B à direita. As alterações do limiar auditivo estão inalteradas em relação às alterações anteriormente referidas (perda auditiva moderada a severa à esquerda e leve a moderada à direita)
RESUMO Ø RNT, GIG Ø Incompatibilidade ABO Ø Icterícia precoce BT = 28, 58; zona IV Ø Não respondeu a fototerapia Ø Evoluiu com coombs direto + Ø Exsanguíneotransfusão Ø Potencial evocado alterado
PARA A DISCUSSÃO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Qual a classificação da icterícia do recém-nascido ? Como avaliar a icterícia (clínica e laboratorialmente)? Quais as opções terapêuticas para o quadro de icterícia e suas respectivas indicações? Qual a indicação para o uso de imunoglobulina neste recém-nascidos e as possíveis complicações? Qual a importância da dosagem da albumina no acompanhamento da icterícia neonatal? Como avaliar o risco de hiperbilirrubinemia na alta hospitalar? Quais são as principais consequências da hiperblirrubinemia neonatal?
Hiperbilirrubinemia Neonatal Icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda bilirrubina produzida. Apresenta etiologias diversas, sendo a manifestação clínica mais freqüente do período neonatal e as conseqüências podem ser graves uma vez que pode levar a lesão do sistema nervoso central. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, 2013
Hiperbilirrubinemia Neonatal 1. Classificação da icterícia do recém-nascido Icterícia Hemolítica 24 horas Icterícia Fisiológica
Hiperbilirrubinemia Neonatal 1. Classificação da icterícia do recém-nascido Icterícia Fisiológica • Após as primeiras 24 h RN a termo: • Até 13 mg/dl • Pico entre 3º e 5º • 1 semana. RN pré-termo • Até 15 mg/dl • Pico entre o 5º e 7º • 2 semanas. • Sobrecarga de bilirrubina ao hepato cito e a menor capacidade de captac a o, conjugac a o e excrec a o hepa tica da bilirrubina
Hiperbilirrubinemia Neonatal 1. Classificação da icterícia do recém-nascido Icterícia Hemolítica • • Antes de 24 horas de vida RN a termo: BT > 13 mg/dl RN pré-termo: BT > 15 mg/dl Reticulócitos e formas eritrocitárias anormais (eliptócitos e esferócitos) • Incompatilidade materno-fetal (ABO, Rh), infecções
Hiperbilirrubinemia Neonatal 1. Classificação da icterícia do recém-nascido Outras causas de icterícia neonatal: • Coleções sanguíneas extravasculares (hemorragias pulmonares, gastrointestinais, hematonas, etc) • Policitemia • Circulação entero-hepática aumentada (jejum prolongado) • Deficiência ou inibição da conjugação da bilirrubina (Síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar, etc)
Hiperbilirrubinemia Neonatal 2 a. Avaliação Clínica Intensidade -> +++/4 Abrangência -> zonas de Kramer
Hiperbilirrubinemia Neonatal 2 b. Avaliação Laboratorial Bilirrubinas (total e frações)* Grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN* Teste de Coombs direto do sangue do RN Hematócrito; reticulócitos Idade gestacional, idade cronológica, peso*
Hiperbilirrubinemia Neonatal 2 b. Avaliação Laboratorial Icterícia precoce e hemólise acentuada -> bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. Icterícia tardia -> controlar de 12/12 horas ou de 24/24 h conforme a gravidade do caso
Hiperbilirrubinemia Neonatal 3. Tratamento: ingesta enteral ( circulação enterohepática) Fototerapia Exsanguineotransfusão Imunoglobulinas Principal Objetivo: Evitar Kernicterus!
Hiperbilirrubinemia Neonatal 3. Tratamento Fototerapia: Conversão da bilirrubina em fotoprodutos que sejam eliminados pelo organismo Fotoisomerização e fotooxidação Verificar temperatura de 4/4 h Proteção ocular RN totalmente despido Eficácia: irradiância (mín. 4μw/cm 2/nm), comprimento de onda (400 -500 nm), superfície corporal exposta, nível sérico de BT, distância fonte-bebê, nutrição Proteção da genitália discutível Ingesta oral
Tipos de Fototerapia: Lâmpadas Fluorescentes Brancas Lâmpadas Fluorescentes Azuis 3 -4 μw/cm 2/nm 22μw/cm 2/nm Lâmpada Halógena Fibra óptica (Biliblanket) Filtro especial 35μw/cm 2/nm 33μw/cm 2/nm – 45 cm Lâmpadas Led (Bilitron) Até 50 μw/cm 2/nm
UTI Neonatal HMIB
CONSIDERAR A BILIRRUBINA TOTAL Bilirrubinas Totais Icterícia Hemolítica Não colocar em fototerapia: BD > 15 -20% BT
Hiperbilirrubinemia Neonatal 3. Tratamento Fototerapia Profilática: BT > 5 -6 mg/dl Fototerapia Precoce: RN < 1000 g, BT > 5 -6 mg/dl Fototerapia Intensiva: Altos níveis de irradiância (30 μw/cm 2/nm( Luzes special blue RN próximo a fonte de luz (10 cm) Evitar a exsanguineotransfusão Reavaliação em 6 h
Fototerapia: Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, de ciência de glicose 6 -fosfato desidrogenase (G 6 PD), letargia significante, sepses, acidose, asfxia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3 g% Academia Americana de Pediatria, 2004
Hiperbilirrubinemia Neonatal 3. Tratamento Exsanguineotransfusão: Indicação: Sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo), independente do valor de bilirrubinas Considerar o uso de albumina 1 g/kg (tratamento de choque na fase aguda) Fatores de risco: - Doença hemolítica - Deficiência G 6 PD - Letargia significante - Sepse, acidose, asfixia - Instabilidade da temperatura - Albumina menor que 3 g/dl
Exsanguineotransfusão: Sangue do paciente • Bilirrubina • Hemácias revestidas com anticorpos maternos • Hemoglobina fetal Sangue RH - • Hemoglobina de adulto ( meia-vida, hemólise)
Indicações para Exsanguineotransfusão: Caso: BT 28, 58 15 h de vida > 24 h *Doença Hemolítica
Fatores de Risco: • História familiar de icterícia ou hemólise • Prematuridade tardia (3438 sem), • Policitemia, • Hemorragia interna ou externa • Elevação de bilirrubina (> 0, 5 mg%/h) • Anemia hemolítica isoimune • Defciência de G 6 PD • Letargia significativa • • Sepses, acidose, asfxia, instabilidade da temperatura Nível sérico de albumina < 3. 0 g%
Exsanguineotransfusão: • • Indicação: sinais de encefalopatia bilirrubinica ou BT > 5 mg/dl dessas linhas Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, de ciência de glicose 6 -fosfato desidrogenase (G 6 PD), letargia significante, sepses, acidose, asfxia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3 g% Academia Americana de Pediatria, 2004
Relação Bilirrubina Total/Albumina (B/A) A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado reversivelmente à albumina (A) sérica. Cada molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente com uma molécula de bilirrubina: uma razão molar bilirrubinaalbumina igual a 1 representa 8, 5 mg de bilirrubina por grama de albumina. RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a 3, 5 g% deve poder combinar cerca de 25 a 28 mg% de bilirrubina. Sobre a previsão da capacidade de ligação de bilirrubina, Stevenson e Wennberg (1990): RN a termo, saudável: 7 X o nível de albumina (albumina = 3, 5 -> corresponde a uma Bb de risco de 24, 5 mg%) RN doentes ou baixo peso ao nascer: 5 a 6 X a concentração de albumina
Relação Bilirrubina Total/Albumina (B/A) A hiperbilirrubinemia é um risco para a neurotoxicidade e este risco depende da habilidade da albumina se ligar com a bilirrubina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina total/albumina (B/A) estão associados com anormalidades nas respostas auditivas evocadas nos RN prematuros. O uso da B/A com a bilirrubina total no RN com hiperbilirrubinemia pode fornecer critérios concretos para acompanhamento de RN ictéricos.
Albumina A ligação à bilirrubina não-conjugada evita a encefalopatia (kernicterus). Hipoalbuminemia (ou casos de grande hiperbilirrubinemia) + critérios de exsanguinotransfusão: considerar o uso de albumina 1 g/kg (tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição significativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.
Imunoglobulina A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +. Enterocolite necrotizante Maior risco de trombose intestinal D 0 se: 5 -1 g / kg EV por 4 -5 horas. repetir a dose 24 -48 horas após ( a dose de 1 g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).
Imunoglobulina A metanálise atualizada de Luous D et al (2014) Revisão sistemática da eficácia e segurança da imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica neonatal Rh e ABO; Eficácia da imunoglobulina intravenosa não é conclusiva em doença hemolítica do recém-nascido com incompatibilidade Rh (não reduziu as taxas de exsanguineotransfusão quando usada de forma profilática). Beken S et al (2014) Imunoglobulina intravenosa versos fototerapia de alta intensidade Não foram demonstradas diminuição da fototerapia e nem a duração da hospitalização em crianças com doença hemolítica ABO; Imunoglobulina intravenosa não demonstrou prevenir a hemólise na doença hemolítica ABO. Efeitos adversos: Reações pirogênicas, sobrecarga de volume (taquicardia transitória e hipertensão), hipoglicemia, hipotensão, hemólise aguda, insuficiência renal, trombose venosa profunda, enterocolite necrosante e apneia.
Imunoglobulina Doença hemolítica Rh ou ABO com Coombs direto positivo: Considerar o uso se bilirrubina total estiver 2 -3 mg% abaixo do nível que indica exsanguineotransfusão, em recémnascido que se encontra sob fototerapia intensiva. USO DA IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA NA DOENÇA HEMOLÍTICA ISOIMUNE PELO Rh E ABO (Dr. Paulo R. Margotto)
Alta hospitalar A recomendação, no momento da alta, é que os recém-nascidos sejam reavaliados com 5 dias de vida.
Consequências da hiperblirrubinemia neonatal Hidropsia fetal Hipoalbuminemia devido à redução da capacidade de síntese do fígado pela distorção do cordão de células hepáticas; A intensa hemólise resulta em aumento das ilhotas de eritropoiese que causam alteração da arquitetura hepática. Kernicterus (Encefalopatia bilirrubínica) Prejuízo na homeostase do cálcio intracelular -> Neurotoxicidade; Aumento da entrada de bilirrubina no cérebro: Alterações da permeabilidade da barreira hematoencefálica ; Tempo de trânsito prolongado; Aumento do fluxo sanguíneo; Aumento da taxa de dissociação (RN doentes). Manifestações clínicas: Encefalopatia aguda, convulsões, episódios de apnéia, hipertensão, taquicardia, anormalidades eletrolíticas e alterações nas respostas auditivas do pedúnculo cerebral.
Consequências da hiperblirrubinemia neonatal Kernicterus (Encefalopatia bilirrubínica) 4 fases: Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias; Fase II: espasticidade, opistótono e febre; Fase III: aparente melhora, instalando -se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral.
Consequências da hiperblirrubinemia neonatal Bilirrubina e audição Nos RN entre 28 – 32 semanas, a resposta auditiva do tronco cerebral amadurece na primeira semana de vida. A bilirrubina tem uma predileção específica para as vias neurais auditivas; Detecção precoce de injúria neuronal induzida pela bilirrubina pode ser feita usando a resposta auditiva evocada do tronco cerebral. As mudanças nestas respostas induzidas pela bilirrubina progridem de uma prolongação reversível das latências absolutas das ondas III e V, para a perda da amplitude da onda até finalmente a inabilidade de detectá-la. A neuropatia auditiva é muito mais comum aos sinais clássicos de kernicterus Distonia e atetose
Consequências da hiperblirrubinemia neonatal Bilirrubina e visão A barreira hematovítrea é mais permeável às proteínas do plasma (albumina) do que a barreira hematoencefálica. Uma vez que a bilirrubina indireta liga-se a albumina, esta pode estar em contato com as células retinianas. Potencial Evocado Visual (reflexo da lesão do córtex visual) alterado +e/ou possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visual.
Consequências da hiperblirrubinemia neonatal Tratamento Deverá ser submetido à exsanguineotransfusão, independente do nível de bilirrubina total; Considerar o uso de albumina 1 g/kg (tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição signifi cativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina. Temos que nos preocupar com a idade abaixo de 72 horas! Asfixia, hemorragia intracraniana, hipercapnia, hipoalbuminemia, hemólise (rápido aumento da bilirrubina), competidores da bilirrubina pela albumina e aumento do fluxo sanguíneo cerebral (hipercapnia). Examinar detalhadamente as drogas usadas na UTI Neonatal que exerçam competição da bilirrubina com a albumina, como ibuprofeno, benzoato, ceftriaxona. O kernicterus é somente prevenível, mas severa hiperbilirrubinemia é prevenível e tratável (Buthani VK, Johnson L, 2006).
Referências Margotto, PR; Paula MCA, Porto LC. Hiperbilirrubinemia neonatal. In. Margotto PR. Assistências ao Recém-nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg. 506 -516; Link Para Download: https: //drive. google. com/open? id=0 B 5 b 9 f. OW 0 r. J 3 SRk. Rp. UFMw. VUx. JZj. A Hiperbilirrubinemia Neonatal Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011; NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009. Margotto, PR e Equipe Neonatal do HMIB: Protocolo para o uso de imunoglobulina na doença hemolítica isoimune pelo Rh e ABO Protocolo para o uso da imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica isoimune pelo Rh e ABO Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! FOTOTERAPIA E C NCER: Estudo de coorte retrospectivo de fototerapia e câncer na infância no Norte da Califórnia Newman TB et al. Apresentação: Gustavo Borela Valente, Paulo R. Margotto Devido a preocupantes sugestões na literatura de que os comprimentos de onda da luz azul utilizados podem causar danos no DNA e a ligação entre a fototerapia e câncer parece importante. O risco significativo de câncer foi descrito de 1, 6 vezes mais (IC a 95% de 1, 2 -2, 0) nos RN>35 semanas expostos à fototerapia (mais de 5 milhões de crianças entre 1998 -2007), principalmente de leucemia não-linfocítica que persistiu após controle de variáveis de confusão (a principal: Síndrome de Down: elevado risco-45, 95 vezes- de leucemia). No entanto, com um controle mais robusto de variáveis confundidoras no estudp de Newman TB et al, a associação entre fototerapia e câncer tornou-se não significativo. No entanto há consistente associação, relevância clínica (maiores limites do intervalo de confiança) e significância estatística entre múltiplas admissões para fototerapia e leucemia mielóide, sugerindo ser prudente eevitar fototerapia desnecessária, especialmente em crianças com Síndrome de Down. Estes dados sugerem que a fototerapia pode não ser inofensiva, e que os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais).
Fototerapia e o risco de lesão foto-oxidativa em recémnascidos de extremo baixo peso Stevenson DK, Wong RJ, Arnold CC, Pedroza C, Tyson JE. Apresentação: Fernanda Aranes Alves Os neonatos imaturos e muito pequenos possuem pele gelatinosa e fina, onde a luz vai penetrando facilmente e alcançando mais profundamento o subcutâneo, podendo causar lesão oxidativa nas membranas celulares e DNA do prematuro, com aumento da mortalidade nos RN entre 5001 -750 g (risco relativo de 1, 19 com IC a 95% de 1, 01 -1, 39), com probabilidade de 99% de mortalidade! A hemoglobina possui um espectro de absorção que coincide com o da bilirrubina e assim, compete pela luz com a bilirrubina (RN com hematócritos mais baixos, mais luz estará disponível para a penetração). Nestes RN pré-termos extremos cuidado com o uso de fototerapia de alta irradiância (inicie com níveis mais baixos de irradiância e conheçam o hematócrito!). Pense na fototerapia como uma droga que deve ser administrada na dose adequada.
Benefícios do Clampeamento Tardio do Cordão na aloimunização de células vermelhas Charles Garabedian, Thameur Rakza, Elodie Drumez et al. Apresentação: Mariana Bomfim Teixeira, Paulo R. Margotto Cerca de 25 a 60% do volume sanguíneo total da circulação feto- placentária (54 -160 m. L) e 60% dos eritrócitos fetais são encontrados na circulação placentária. (4, 5) Este sangue é rico em células- tronco hematopoiéticas. O atraso do clampeamento do cordão (AAC) permite a transfusão deste sangue placentário para o bebê, o que representa de 1/3 a ¼ do volume total de sangue do RN a termo, com inúmeros benefícios tanto para os RN a termo como prétermos, incluindo melhor neurodesenvolvimento motor e social. No entanto, NUNCA foi estudado o ACC em casos de aloimunização. Há um receio em relação ao clampeamento tardio do cordão em casos de aloimunização, resultando em riscos de sobrecarga de células vermelhas incompatíveis, levando a um aumento dos níveis de bilirrubina e em alguns casos, icterícia grave e kernicterus. Foram incluídos 72 RN que receberam transfusão intraútero, sendo que 36 com AAC (>30 segundos) e 36 não. E os resultados: níveis de bilirrubina comparáveis entres os grupos, com menos ocorrência de exsanguíneotransfusão no grupo ACC (19, 4% x 47, 2%!), além de significativo aumento dos níveis de hemoglobina ao nascimento e atraso na primeira hemotransfusão (ganho de 4 dias!-evita a transfusão de emergência e permite melhor organizar o cuidado neonatal) ), sem aumento do uso de fototerapia intensiva e de grave complicação, como kernicterus. Este é o primeiro estudo a avaliar o impacto do ACC em aloimunização neonatal. Nos links, Editorial de GT(2016) sobre o ACC, com citação de Dr. Erasmus Darwin (1796), médico e o avô de Charles Darwin, publicado em seu livro: "outra coisa muito prejudicial para a criança é clampear e cortar do cordão umbilical cedo demais, o que não deve ser feito até que a criança tenha respirado não só várias vezes, mas até que a pulsação do cordão cessa. Caso contrário, a criança é muito mais fraca do que deveria ser, pois um parte do sangue está sendo deixado na placenta, que deveria ter sido da criança.
OBRIGADO! Universidade Católica de Brasília! Turma XXII-6ª Série-Pediatria
- Slides: 46