HIPERAKTIVNA DJECA Kristina Oremu Marta Pui Sanela Mitrovi

HIPERAKTIVNA DJECA Kristina Oremuš Marta Pušić Sanela Mitrović Antun Mikolašević

POVIJEST o George Frederic Still 1902. g. govori o nekim abnormalnim stanjima kod djece o pandemija encefalitisa 1920. g. o počinje se govoriti o nemirnom djetetu (djeca koja su preboljela encefalitis pokazuju promijenjeno ponašanje) o jedini kriterij za postavljanje dijagnoze je djetetovo ponašanje o MCD – minimalna cerebralna disfunkcija

o dječji psiholog Laufer i dječji neurolog Denhoff: o uzrok su poremećaji motorike i poremećaji percepcije o MCD postaje hiperkinetičko-impulzivni poremećaj o simptome dijele na primarne (nemir, impulzivnost, . . . ) i sekundarne (trbušne kolike, poremećaji spavanja, destruktivnost, . . . ) o izvor poremećaja se traži u mozgu o protivnici: uzrok poremećaja su emocionalni faktori, anksioznost i smetnje u učenju o Najčešće spominjani uzorci poremećaja: o o oštećenje mozga kao poslijedica različitih uzroka socijalno nepovoljni razvojni uvjeti emocionalni problemi djeteta naslijeđe

o Dijagnostički i statistički priručnik Američke psihijatrijske udruge: o DSM-II – klasificiran kao hiperkinetička reakcija u dječjoj dobi o DSM-III – naziv promijenjen u ADHD (poremećaj pažnje i hiperaktivni poremećaj) o DSM-IV – naziv promijenjen u deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj

EPIDEMIOLOŠKA ISTRAŽIVANJA o o o učestalost poremećaja u populaciji djece je 3 -5% poremećaj je četiri puta pristutniji kod dječaka nego kod djevojčica te je učestaliji u gradskim nego seoskim sredinama razlike u javljanju poremećaja s obzirom na geometrijsku rasprostranjenost

KLASIFIKACIJA o danas u upotrebi dvije klasifikacije: o DSM-IV (Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, četvrto izdanje, Američke psihijatrijske udruge) o MKB-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija, u izdanju Svjetske zdravstvene organizacije) o tri pojavna oblika poremećaja prema DSM-IV: o o o deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj, kombinirani tip deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj, dominantno nepažljiv tip deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj, dominantno hiperaktivno impulzivni tip

o MKB – 10: o ne postoji podjela na podtipove na osnovi dominirajućeg oblika ponašanja o mora biti zadovoljeno 6 kriterija u svezi s nepažnjom i 3 u svezi s hiperaktivnošću te 1 u svezi s impulzivnošću

SIMPTOMATOLOGIJA o poremećaji se manifestiraju različito u ovisnosti o starosti djeteta i stupnja razvoja o smetnje na području motorike, pažnje, emocija, socijalnih odnosa, na perceptivno-motoričkom području i području kognitivnih funkcija o PODRUČJE MOTORIKE o nemir, potreba za aktivnošću i pokretom o dijete u stalnom pokretu, vrlo brzo gubi zanimanje za nešto, nespretan u tijelesnom odgoju i oblačenju, . . . o odrasli nezadovoljni ponašanjem djeteta o dijete ima loš status kod vršnjaka

o PAŽNJA o kratkotrajna i neselektivna o u “dobrim danima” pažnja do 20 min, a u “lošim” ne više od 5 min o PERCEPCIJA o smetnje i u vidnoj i u slušnoj percepciji o nemogućnost ili otežano usklađivanje vidnih podražaja, spoznajnih aktivnosti i psihomotorike => teškoće u pisanju i čitanju o problem: prepisivanje s ploče, učenje računskih pojmova, pisanje diktata, . . o dijete funkcionira ispod svojih stvarnih mogućnosti o EMOCIONALNO-SOCIJALNO PODRUČJE o o o dijete nema kočnice na emocionalnom planu napadaji bijesa zbog sitnica nepredvidljiv izmjena “dobrih” i “loših” dana razmišjanja o smrti nisko vrednovanje svoje ličnosti

o GOVOR I GOVORNI POREMEĆAJI o 50% djece s ADHD-om ima probleme s govorom o više upotrebljavaju riječi nego kretnje, ali što kraće moguće o ODNOSI S OKOLINOM o teško prihvaćaju socijalne zahtjeve i traže emocionalnu zrelost koju ne mogu postići o emocionalne veze s odgajateljima površne o ne pokazuju anksioznost zbog odvajanja o nesposobnost prilagođavanja nekoj grupi o zbog potrebe za dominacijom nisu prihvaćeni među djecom

KARAKTERISTIKE RAZVOJA o DJETINJSTVO o o problemi uzimanja hrane od rođenja dijete razdražljivo prisutno udaranje glavom o predmete prisutne stalne promjene aktivnosti o PREDŠKOLSKA DOB o o o vrlo aktivna, impulzivna često mijenja aktivnosti, kratkotrajna pažnja uvijek u pokretu ne može završiti započete aktivnosti poremećaji spavanja ne podnose ograničenja i disciplinu

o ŠKOLSKA DOB o o o o često se doimaju kao spora, troma djeca koja sanjare problem u razredu, često ponavljaju razred nemir prilikom jela, gledanja TV-a, pisanja zadaće loš kontakt s drugom djecom ne može kontrolirati ponašanje loša slika o sebi česte tjelesne povrede o ADOLESCENCIJA o manje prisutan nemir o 70% hiperaktivne djece ima problema u ponašanju, ali u drugom obliku o uključuju se u brojne sportove, aktivnosti o mijenjaju društva, interese, sredine o impulzivnost o loša slika o sebi, nesigurni u sebe o problem pažnje u svakodnevnom komuniciranju

o ODRASLA DOB o o učestala promjena radnog mjesta, zanimanja, mjesta stanovanja problemi pažnje zlouporaba alkohola, droge biraju zanimanja u kojima se mogu kretati (trgovci, mehaničari, sportaši. . . ) o bračne razmirice o loša slika o sebi dovodi do tjeskobe, potištenosti

o 1966. godine Nacionalni institut za mentalno zdravlje SAD je objavio listu najučestalijih simptoma kod djece s deficitom pažnje/hiperaktivnim poremećajem

ETIOLOGIJA Što uzrokuje hiperaktivni poremećaj? o Uzroci ovog poremećaja su različiti, mnogobrojni, nedovoljno definirani i međusobno isprepleteni o Kratak i jezgrovit odgovor na ovo pitanje bio bi da je uzrok ovog poremećaja zapravo nepoznat o

Organske teorije Tvrde da je hiperaktivni poremećaj uzrokovan različitim neuroendokrinološkim, o neurokemijskim i neuroanatomskim čimbenicima o o

Neuroanatomska istraživanja Tijekom povijesti različiti autori držali su različita područja u mozgu odgovornim za hiperaktivno ponašanje o U sljedećoj tablici prikazane su neke od neuroanatomskih hipoteza o disfunkcijama kod hiperaktivnog poremećaja o

Knobel i sur. (1959) Wender(1971, 1972) Hunt i sur (1985) Mattes (1980) Pojačano funkcioniranje korteksa Pojačana osjetljivost u području limbičkog sustava Disfunkcija u području ceruleusa Poremećaj funkcioniranja frontalnog režnja Gorenstein i Disfunkcija u području Newman(1980) hipocampusa Dykman i Deficit inhibicije u području sur. (1971) diencefalona

Neurokemijska istraživanja Proučavanje udjela neurokemijskih faktora temelji se na studijama koje obuhvaćaju: neuroanatomska, neurofarmakološkobiokemijska, neurotransmiterska područja o Sve su brojniji istraživači koji drže da je poremećaj uzrokovan disfunkcijom andrenergičkog i serotoninergičkog sustava o Područje neurotransimitera još uvijek se smatra nedovoljno istraženo da bi se moglo nešto zaključiti o

Neuroendokrinološka istraživanja Rezultati istraživanja utjecaja hormona na razvoj ovog poremećaja različiti su od autora do autora i nema nekakvog jedinstvenog zaključka o Najviše autora povezuje ovaj poremećaj s štitnom žlijezdom o

Neurofiziološka i Hematološka istraživanja Neurofiziološka istraživanja povezuju EEG s hiperaktivnim poremećajem smatrajući da je EEG kod djece s tim poremećajem nezreliji u odnosu na kronološku dob ispitanika(Cantwell) o Kod hematoloških istraživanja kao razlog hiperaktivnog poremećaja navode se alergije na određene vrste hrane naročito alergije na konzervanse iako to nikada nije potvrđeno o

Psihosocijalne teorije Naglašava se uloga obiteljskih stresova povezana s lošim socioekonomskim statusom, poremećaj u odnosu majkadijete, negativni način odgoja te mnogi drugi problemi u obitelji o Osim obitelji naglašava se i utjecaj okoline o Tizard i Hidges navode anksioznost i depresiju kao uzrok hiperaktivnog poremećaja o

Genetske teorije o Razne studije nalaze značajnu incidenciju antisocijalnog ponašanja, alkoholizma, uzimanje droga kod očeva i histerija majki kod djece sa hiperaktivnim poremećajem(Morrison, Stewart)

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA Hiperaktivni poremećaj u najranijoj dobi teško je razlikovati od nekih drugih poremećaja o Mentalna retardacija -Program neprimjeren djetetovim intelektualnim mogućnostima može biti uzrokom pojavljivanja simptoma sličnih simptomima kod hiperaktivnog poremećaja o

o Poremećaji učenja -Vrlo često se u grupi djece s poremećajima učenja nalaze djeca s hiperaktivnim poremećajem -U kategoriju s poremećajima učenja a koji nisu posljedica hiperaktivnog poremećaja spadaju: poremećaji čitanja, poremećaj matematičkih sposobnosti, poremećaj pismenog izražavanja, poremećaj motoričkih vještina

o Psihijatrijski poremećaji -Istodobna pojava deficita pažnje i nemira s drugim psihijatrijskim poremećajima -Prkosno ponašanje(otpor prema autoritetima) i poremećaji u ponašanju(agresija, fizičko nasilje, alkoholizam, problematična slika o samom sebi)

DIJAGNOSTIKA Dijagnostička impresija: obično se postavlja dijagnoza na osnovi intervjua s roditeljima, i s djetetom. Struktuirani intervju: uključuje roditelje, djecu i nastavnike. Posebno je važna obiteljska i osobna anamneza. §Obiteljska: u obiteljima djece s hiperaktivnim poremećajem nalazimo najbliže rođake koji su u djetinjstvu imali slične poremećaje ili ih i danas kao odrasle osobe imaju. Odnosi unutar obitelji su česti faktor nastanka poremećaja. §Osobna: može nam dati podatke o različitim traumama, bolestima ili situacijama koje su mogle dovesti do disfunkcije mozga, te biti mogućim uzrokom hiperaktivnog poremećaja.

Dijagnostički postupak 1. Intervju s roditeljima a) procjena ponašanja prema kriterijima iz DSM-IV Nepažnja • • • ne posvećuju pažnju detaljima ili rade pogreške zbog nemara u školskom uratku, poslu ili drugim aktivnostima često imaju poteškoće u održavanju pažnje pri obavljanju zadaća često se čini da ne slušaju i kada im se direktno obraća često ne prate upute i ne dovršavaju školski uradak, kućne poslove ili dužnosti na radnom mjestu često imaju teškoće s organiziranjem zadataka i aktivnosti često izbjegavaju, ne vole ili odbijaju zadatke koji zahtijevaju trajniji mentalni napor često gube stvari potrebne za ispunjavanje zadaća često ih ometaju vanjski podražaji često zaboravljaju dnevne aktivnosti

Hiperaktivnost o često trese rukama i nogama, ili se vrpolji na sjedalu o ustaju sa stolca u razredu ili negdje drugdje se očekuje da ostanu na mjestu o često pretjerano trče ili se penju u situacijama u kojima je to neprikladno o često imaju teškoća ako se treba mirno i tiho igrati o često su u “pogonu” o često pretjerano pričaju Impulzivnost o često “istrčavaju” s odgovorima prije nego čšto je dovršeno pitanje o često imaju poteškoća s čekanjem reda o često prekidaju ili ometaju druge

b) dobivanje podataka o djetetovu razvoju o o o o o podaci o zdravstvenim problemima podaci o ranijim psihijatrijskim bolestima ili poremećajima utvrditi postojanje relativnih sposobnosti pre, a DSM-IV utvrditi simptome utvrditi anamnestički vrstu problema u odnosu na teškoće u učenju utvrditi poremećaje pažnje, ponašanja, postojanje tikova, odstupanja u formiranju ličnosti. . . obiteljski način sučeljavanja sa stresom i organiziranost prošle i sadašnje obiteljske stresove ima li netko od roditelja hiperaktivni poremećaj je li došlo do promjena u obitelji

Intervju s djetetom 2. o o o o ciljano opažanje simptoma hiperaktivnog poremećaja pokazuje li djete simptome u svim situacijama i okruženjima dječje raspoloženje odnosi s prijateljima sposobnost djeteta da ostvari dobar kontakt s ispitivačem postojanje i drugih poremećaja opažanje sadržaja govor i jezik Obiteljski intervju 3. o o koliko se roditelji i dijete osjećaju sami socio-psihološko stanje obitelji i kako se članovisučeljavaju s problemima

4. Standardizirane ljestvice Russel-Barkley ljestvica procjene za roditelje Uz svaku tvrdnju zaokružite broj koji najbolje opisuje vaše dijete NIKAD KATKAD ČESTO GOTOVO UVIJEK vrti se i izvija na stolcu 1 2 3 4 ne može dugo sjediti 1 2 3 4 lako mu pobjegne pažnja 1 2 3 4 ne može čekati u redu 1 2 3 4 brzopleto odgovara na pitanja 1 2 3 4 ne može slijediti upute 1 2 3 4 skače s jedne nedovršene aktivnosti na drugu 1 2 3 4 ne može se mirno igrati 1 2 3 4 puno priča 1 2 3 4 prekida tuđe razgovore 1 2 3 4 djeluje kao da ne čuje 1 2 3 4 gubi stvari 1 2 3 4

Conneri ljestvica procjene za nastavnike NE UOPĆE SASVIM MALO PRILIČNO VRLO MNOGO stalno se vrpolji 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 stalno pravi buku 4 zahtjevan, mora imati odma ono što naumi 4 loša koordinacija pokreta 4 neprekidna hiperaktivnost 4 razdražljiv, impulzivan 4 nepažljiv 4 ne može završiti poslove koje je počeo 4 kratkotrajne pažnje 4

NE UOPĆE SASVIM MALO PRILIČNO VRLO MNOGO brze i česte promjene raspoloženja 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 radi naglo 4 Destruktivan 4 skita se 4 laže 4 eksplozivan 4 izolira sam sebe od drugih 4 lako ga je voditi 4 nema osjećaj za “fer igru” 4 ne može se dulje vezati uz nekoga

5. Informacije iz škole o o 6. izvješće o učenju, ponašanju i funkcioniranju u školi bilješke o ocjenama i prisutnosti u školi individualni plan i program naobrazbe podaci druge vrste koje škola još posjeduje Informacije o kognitivnom funkcioniranju 7. Pregled djeteta Sliku o djetetovom općem funkcioniranju stvorit ćemo na osnovu: o Anamnestički podataka o Razgovora s djetetom o Informacija iz škole

Utvrđivanje postignutog stupnja znanja obavlja se pomoću različitih ljestvica i upitnika o Ljestvice za samoprocjenu: ispitanik procjenjuje sebe u odnosu na okolinu o Upitnici o socijalnom funkcioniranju: daju nam podatke o socijalnim faktorima o Laboratorijski-dijagnostički postupci uključuju: o analizu osnovnih krvnih pretraga o endokrinološka ispitivanja o analizu razine serotonina i njegovih metabolita o analize usmjerene na ispitivanje funkcioniranja mozga

Možemo reći da dijagnostički postupak obuhvata: o o o Opažanje i prikupljanje informacija Definiranje problema Primjenu trijažnih testova Uspoređivanje dobivenih rezultata s normama Tjelesno, psihološko, psihijatrijsko, neurološko i druga ispitivanja

TERAPIJSKE TEHNIKE Prije početka terapije treba: o postaviti terapiju na temelju dobro provedenog dijagnostičkog postupka o

Terapijske Intervencije 1. Terapije usmjerene prema djetetu (individualna i gupna terapija) o 2. Terapija usmjerena prema obitelji (individalna terapija obitelji, grupna terapija obitelji, obiteljska terapija) o 3. Terapije usmjerene prema okolini - školi i socijalnom okruženju o

Terapija u obitelji i s obitelji Obitelj je jako važna u terapijskom procesu. o Roditelji koji ne znaju o kakvom se poremećaju radi često neadekvatno reagiraju na postupke djece smatrajući ih napadom na njihov autoritet što dovodi do interpersonalnih problema u odnosima obitelji. o Uzroci ovakvih poremećaja su najčešće odnosi u samoj obitelji kao što su razvod braka roditelja, odbacivanje ili zlostavljanje djece od najbližih članova. o

o o o o Pomoć samoj obitelji može se pružiti kroz: ventiliranje osjećaja, potporu obitelji u razvijanju njihovih vlastitih sposobnosti, potporu u organiziranju aktivnosti na relaciji kuća-školazajednica, izdavsanje vodića, brošura, knjiga sa savjetima i odgovorima na pitanja s kojima se susreću svaki dan. savjetovalištem za mentalno zdravlje u koje treba biti iključena i obitelj. Također je potrebno izraditi programe za modifikaciju ponašanja roditelja.

o o o Također je potrebno izraditi programe za modifikaciju ponašanja roditelja. Osnovno pravilo u radu s djecom s hiperaktivnošću je PROMJENA PONAŠANJA koja se može postići: NAGRADAMA TEHNIKOM GAŠENJA(ignoriranje djetetova neadekvatna ponašanja ) IZOLACIJA

Osnovna Pravila Za Rad S Djetetom U Školi: ¡ Preferirati zatvoreni tip razreda ¡ Smjestiti djete ispred učitelja ¡ Okolina (sama učionica) ne smije odvraćati pažnju djeteta ¡ Davati jasne upute ¡ Nove informacije moraju biti kratke ¡ Jasno, lagano, sporo govoriti ¡ Popratiti informacije slikama, modelima, grafikonima, glazbom, igračkama, videom. . . ¡ Davati konkretne primjere

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Feedback (komunikacija sa djetetom); pitati i poticati djete da pita Postupan prijelaz sa starog na novo gradivo Sjedeći rad mora biti isprekidan pauzama Ne poticati negativne asocijacije Provoditi vježbe motorike ali ne dulje od 30 min U početku ne ocjenjivati dijete, kod rješavanja testova u početku davati samo usmene zadatke, kasnije davati više vremena na usmenim zadacima Ne davati djetetu da čita dulje tekstove Ponuditi primjereniji program, a ne kažnjavati dijete Ne dopustiti da dijete bude diskriminirano Pomagati djetetu

Terapija o Psihoterapija o Terapija lijekovima o stimulansima o antidepresivima o U timu mora sudjelovati pedagog koji treba imati dovoljno znanja iz psihologije i pedgogije, te treba sudjelovati i u dijagnostici i terapiji (osobito ako postoje školski problemi) te ako je potrebna modifikacija ponašanja i rad s roditeljima i nastavnicima.

LITERATURA l l l Kocijan Hercigonja D. - Hiperaktivno dijete, 1997. g. WEB : http: //www. hud. hr/w-tekstovi/ hiperaktivnost. html http: //www. zzjzpgz. hr/nzl/5/ hiperaktivnost. htm http: //hr. wikipedia. org/wiki/ Poremecaj_hiperaktivnosti_i_deficita_paznje