HI NGH NI KHOA TON QUC LN TH

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017 THA 2016 và 2017 có gì mới? Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPRINT ? GS. TS. HUỲNH VĂN MINH Chủ tịch Phân hội THA (VSH)/ Hội Tim mạch Việt nam (VHA) Thành viên Hội THA Thế giới (ISH) & Hội THA Châu Á Thái bình dương ( APSH)

Mở đầu • Các nghiên cứu quan sát xác nhận sự phối hợp mạnh mẽ giữa HA và nguy cơ tim mạch nhưng không có bằng chứng về ngưỡng liên quan. • HA cao rất thường gặp: v HATThu cao la nguy cơ về tử vong và tàn phê. v >1 tỉ người lớn bị THA. • Các nghiên cứu LS cho thấy điều trị hạ HA giảm nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên đích tối ưu của hạ HA tâm thu chưa chắc chắn, đo la cơ sơ cu a sư ra đơ i nghiên cư u SPRINT.

NÔ I DUNG & KÊ T QUA NGHIÊN CƯ U SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

Vâ n đê đă t ra của nghiên cứu SPRINT Đánh giá hiệu quả của điều trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng Đích HA tâm thu Điều trị tích cực Đích HATT < 120 mm Hg Điều trị tiêu chuẩn Đích HATT < 140 mm Hg SPRINT design details available at: Clinical. Trials. gov (NCT 01206062) • Ambrosius WT et al. Clin. Trials. 2014; 11: 532 -546.

Tiêu chuẩn nhận bệnh • ≥ 50 tuổi. • HA tâm thu: 130 – 180 mm Hg (điều trị hoặc không đt) • Nguy cơ tim mạch phối hợp: • LS hoặc CLS bệnh TM ( không đưa vào đột quị) • Bệnh thận mạn với e. GFR 20 – <60 ml/min/1. 73 m 2 • Framingham Risk Score về TM trong 10 năm ≥ 15% • Tuổi ≥ 75 tuổi Có ít nhất một trong các nguy cơ này

Tiêu chuẩn loại bệnh chính • Đột quị • Đái tháo đường • Bệnh thận đa nang • Suy tim sung huyết ( có triệu chứng hoặc EF < 35%) • Protein niệu >1 g/nga y • Suy thận mạn với e. GFR < 20 m. L/ph/1. 73 m 2 (MDRD) • Quan nga i vê sư tuân thu điê u tri.

Địa điểm của 102 Trung tâm nghiên cứu SPRINT Clinical Center Networks -Ohio -Southeast -Utah -UAB -VA Central Laboratory MRI Reading Center Project Office, NIH Coordinating Center Wake Forest School of Medicine ECG Reading Center Drug Distribution Center

Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi Sàng lọc (N=14, 692) Chọn ngẫu nhiên (N=9, 361) Điều trị tích cực (N=4, 678) • Consent withdrawn 154 • Discontinued intervention 224 • Lost to follow-up 111 Phân tích (Intention to treat) Điều trị tiêu chuẩn (N=4, 683) 121 42 134 4, 678 4, 683 (Vital status assessment: entire cohort)

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tổng cộng N=9361 Tích cực N=4678 Tiêu chuẩn N=4683 67. 9 (9. 4) 67. 9 (9. 5) % ≥ 75 tuổi 28. 2% Nữ, % 35. 6% 36. 0% 35. 2% Da trắng , % 57. 7% Mỹ gôc Phi, % 29. 9% 29. 5% 30. 4% Hispanic, % 10. 5% 10. 8% 10. 3% Tiền sử bệnh tim mạch, % 20. 1% 20. 0% Chỉ số nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham , % 20. 1% Đang uống thuốc huyết áp, % 90. 6% 90. 8% 90. 4% 1. 8 (1. 0) Tuổi trung bình (SD), năm Trung bình số thuốc HA đang uống(SD) Trung bình (SD) HA cơ bản, mm Hg HA tâm thu 139. 7 (15. 6) 139. 7 (15. 8) 139. 7 (15. 4) HA tâm trương 78. 1 (11. 9) 78. 2 (11. 9) 78. 0 (12. 0)

Một số đặc điểm cận lâm sàng Mean (SD) e. GFR, m. L/min/1. 73 m 2 Tỉ lệ % có e. GFR<60 m. L/min/1. 73 m 2 Trị TB (SD) tỉ alb/creat nước tiểu, mg/g Trị TB (SD) cholesterol TP, mg/d. L Trị TB (SD) glucose máu khi đói, mg/d. L Tổng cộng N=9361 Tích cực N=4678 Tiêu chuẩn N=4683 71. 7 (20. 6) 28. 3 42. 6 (166. 3) 190. 1 (41. 2) 98. 8 (13. 5) 71. 8 (20. 7) 28. 4 44. 1 (178. 7) 190. 2 (41. 4) 98. 8 (13. 7) 71. 7 (20. 5) 28. 1 41. 1 (152. 9) 190. 0 (40. 9) 98. 8 (13. 4)

Các tiểu nhóm được quan tâm đặc biệt • Tuổi (<75 vs. ≥ 75 tuổi) • Giới ( Nam vs. Nữ) • Chủng tộc/ nòi ( My - Phi vs. Không My - Phi) • Bệnh thận mạn (e. GFR <60 vs. ≥ 60 m. L/min/1. 73 m 2) • Bệnh tim mạch (BTM vs. không bị BTM) • Mức độ HA ( tam phân vị HATT: ≤ 132, 133 to 144, ≥ 145 mm Hg)-

Tiên lượng tiên phát và giả thuyết • Tiên lượng tiên phát • Các nhóm BTM: xảy ra lần đầu v. NMCT v. Hội chứng vành cấp ( HCVC không NM) vĐột quị v. Suy tim mâ t bù cấp (ST) v. Tử vong tim mạch • Giả thuyết * • Các nhóm BTM thấp hơn ở nhóm điều trị tích cực so với nhóm điều trị tiêu chuẩn *Estimated power of 88. 7% to detect a 20% difference - based on recruitment of 9, 250 participants, 4 -6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year.

Tiên lượng phối hợp • Tử vong do nhiều nguyên do • Tiên lượng tiên phát + tử vong do nhiều nguyên do • Thận • Tiên lượng thứ phát chính: • Đối tượng có Suy thận mạn khi vào : tỉ lệ giảm e. GFR ≥ 50% hoặc suy thận giai đoạn cuối ( ESRD ) • Tiên lượng thứ phát bổ sung: • Đối tượng không bị suy thận mạn khi vào: tỉ lệ giảm e. GFR ≥ 30% ( đến <60 m. L/min/1. 73 m 2) • Đối tượng có hoặc không có suy thận mạn khi vào: tỉ lệ album niệu

Theo dõi đánh giá bê nh nhân • Tiên lượng BTM • Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu • Đánh giá cấu trúc mỗi 3 tháng • Các biến cố có thể đa nh gia ngâ u nhiên bởi nhóm chuyên gia • Các biến cố nguy hiểm • Đánh giá cấu trúc để thu thập thông tin. • Nguyên do tử vong do các chuyên gia, không biết điều trị. • Các biến cố về an toàn • Có thể báo cáo bởi bất kỳ thăm khám nào của SPRINT • Các quan sát viên biết điê u tri. • Thăm dò CLS: sinh hóa máu và tỉ lệ nước tiểu alb/creatinine

Can thiệp huyết áp • Theo dõi HA hàng tháng trong 3 tháng và mỗi 3 tháng sau đó ( lần thăm bổ sung có thể lập kế hoạch) • Đánh giá mức độ thuốc hạ HA dựa vào trị HA trung bình (3 lần đo cho mỗi lần khám ) • Các nhóm thuốc hạ HA chính miễn phí. • Đánh giá định kỳ hạ HA thế đứng và các triệu chứng liên quan.

Sơ đồ điều trị SPRINT Điều trị tích cực

Sơ đồ điều trị SPRINT Điều trị Tiêu chuẩn

Kết quả điều trị HA tâm thu Year 1 Mean SBP 136. 2 mm Hg Mean SBP 121. 4 mm Hg Average SBP (During Follow-up) Tiêu chuẩn Tích cực Standard: 134. 6 mm Hg Intensive: 121. 5 mm Hg Average number of antihypertensive medications Number of participants

SPRINT: HATT đạt được Số thuốc trung bình: Điều trị tích cực: 3 Điều trị tiêu chuẩn : 1. 8 The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9 th, 2015 2016

Tiên lượng tiên phát NNT=61 The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9 th, 2015 2016

Quyết định ngừng can thiệp HA • Vào 20 tháng Tám 2015, Giám đốc NHLBI chấp nhận khuyến cáo DSMB để thông báo kết quả SPRINT của những nhà nghiên cứu và tham gia. Cùng lúc quyết định ngừng can thiệp HA. • Thời gian theo dõi trung bình = 3. 26 năm • Dữ liệu từ các tiên lượng thứ pha t không do tim mạch (e. g. gia m tri nhơ và rối loạn hành vi) đã được thu thập từ lần khám cuối và quá trình này sẽ được hoàn tất vào năm 2016

Tiên lượng tiên phát SPRINT Hazard Ratio = 0. 75 (95% CI: 0. 64 to 0. 89) Tiêu chuẩn (319 biến cố) Tích cực 243 biến cố ) During Trial (median follow-up = 3. 26 years) Number Needed to Treat (NNT) to prevent a primary outcome = 61 Number of Participants

Tiên lượng tiên phát SPRINT và các thành tố Tỉ lệ biến cố và chỉ số tình cờ Tích cực Số biến cố Tiêu chuẩn Tỉ lệ, %/năm Số biến cố Tỉ lệ, %/năm HR (95% CI) P Tiên lượng tiên phát 243 1. 65 319 2. 19 0. 75 (0. 64, 0. 89) <0. 001 Tất cả NMCT 97 0. 65 116 0. 78 0. 83 (0. 64, 1. 09) 0. 19 HCVC không NM 40 0. 27 1. 00 (0. 64, 1. 55) 0. 99 Đột quị 62 0. 41 70 0. 47 0. 89 (0. 63, 1. 25) 0. 50 Suy tim 62 0. 41 100 0. 67 0. 62 (0. 45, 0. 84) 0. 002 Tử vong tim mạch 37 0. 25 65 0. 43 0. 57 (0. 38, 0. 85) 0. 005

Tiên lượng bệnh thận Tích cực Tiêu chuẩn %/yr Events %/yr Events HR (95% CI) P Tiên lượng BTM tiên phát 14 0. 33 15 ≥ 50% reduction in e. GFR* 10 6 0 0. 23 0. 14 - 11 10 0 0. 26 0. 24 - 0. 87 (0. 36, 2. 07) 0. 57 (0. 19, 1. 54) - 0. 75 0. 27. 49 3. 02 59 3. 90 0. 72 (0. 48, 1. 07) 0. 11 ≥ 30% reduction in e. GFR* 127 1. 21 37 0. 35 3. 48 (2. 44, 5. 10) <. 0001 Incident albuminuria** 110 2. 00 135 2. 41 0. 81 (0. 63, 1. 04) Đối tượng có BTM khi vào Dialysis Kidney transplant 0. 36 0. 89 (0. 42, 1. 87) 0. 76 Tiên lượng BTM thứ phát Incident albuminuria** Đối tượng không có BTM khi vào Tiên lượng BTM thứ phát 0. 10 *Confirmed on a second occasion ≥ 90 days apart **Doubling of urinary albumin/creatinine ratio from <10 to >10 mg/g

Các biến cố trầm trọng (BCTT) * khi điê u tri Số người tham gia (%) Tích cực Tiêu chuẩn 1793 (38. 3) Tất cả BCTT được báo cáo 1736 (37. 1) HR (P Value) 1. 04 (0. 25) BCTT phối hợp các tình huống đặc biệt Hạ huyết áp 110 (2. 4) 66 (1. 4) 1. 67 (0. 001) Ngất 107 (2. 3) 80 (1. 7) 1. 33 (0. 05) Nga co châ n thương 105 (2. 2) 110 (2. 3) 0. 95 (0. 71) Nhịp chậm 87 (1. 9) 73 (1. 6) 1. 19 (0. 28) Rối loạn điện giải 144 (3. 1) 107 (2. 3) 1. 35 (0. 020) Tổn thương thận cấp hoặc s. thận cấp 193 (4. 1) 117 (2. 5) 1. 66 (<0. 001)

Ti % cu a 2 đối tượng theo dõi CLS va lâm sàng Tích cực Số (%) đối tượng Tiêu chuẩn HR (P Value) Các thông số CLS 1 Na <130 mmol/L K <3. 0 mmol/L K >5. 5 mmol/l 180 (3. 9) 114 (2. 5) 100 (2. 2) 74 (1. 6) 171 (3. 7) 1. 76 (<0. 001) 1. 50 (0. 006) 1. 00 (0. 97) 777 (16. 6) 62 (1. 3) 857 (18. 3) 71 (1. 5) 0. 88 (0. 013) 0. 85 (0. 35) Dấu hiệu và triệu chứng Hạ huyết áp tư thế 2 Hạ HA tư thế với chóng mặt 1. Detected on routine or PRN labs; routine labs drawn quarterly for first year, then q 6 months 2. Drop in SBP ≥ 20 mm. Hg or DBP ≥ 10 mm. Hg 1 minute after standing (measured at 1, 6, and 12 months and yearly thereafter)

Tóm tắt và kết luận SRINT • SPRINT thăm dò ca ch điều trị tích cực hơn các khuyến cáo hiện nay. • Đô i tượng người Mỹ THA tuổi ≥ 50 và nguy cơ bổ sung về tim mạch. • Có sự khác biệt nhanh và bền bĩ tri HATT giữa hai nho m điều trị. • Nghiên cứu ngừng sớm do lợi ích sau thời gian theo dõi tb 3. 26 năm. • Tần suất tiên lượng tiên phát ( các thành phần của biến cố tim mạch) gia m 25% trong nho m tích cực so nhóm tiêu chuẩn và gia m tử vong do nhiều nguyên do khác nhau đến 27%. • Tác dụng điều trị tương tự trong 6 tiểu nhóm được quan tâm. • Số lượng NNT để dự phòng tiên lượng biến cố tiên phát hoặc tử vong là 61 và 90, theo thứ tự.

Tóm tắt và kết luận SPRINT (tt) • Ở các đối tượng có bệnh thận mạn khi vào không có sự khác biệt về tiên lượng thận. • Ở các đối tượng không có bệnh thận mạn khi vào, tần suất giảm e. GFR ≥ 30% thường gặp ở nhóm tích cực. • Nhìn chung không có sự khác biệt về biến cố trầm trọng giữa các nhóm điều trị. • Biến cố trầm trọng phối hợp ghi nhận như hạ HA, ngất, rối loạn điện giải và xuất viện về tổn thương thận cấp hoặc suy thận cấp trô i hơn ở nhóm tích cực nhưng không kha c biê t y nghi a. • Tóm lại, ích lợi của hạ HA tích cực trội hơn khả năng nguy hiểm.

CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC SRINT

ACCORD: Trial Design ACCORD. NEJM 2010

ACCORD: 120 vs. 140 mm. Hg in Diabetic Patients Primary Outcome and Total Stroke Primary Outcome (Nonfatal MI, nonfatal stroke or CVD death) 20 Nonfatal Stroke 20 HR = 0. 59 95% CI (0. 39 -0. 89) Patients with events (%) HR = 0. 89 95% CI (0. 73 -1. 07) 15 15 10 10 5 5 NNT for 5 years = 89 Intensive Standard 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Years post-randomization ACCORD study group. N Engl J Med. 2010; 362: 1575– 1585. 7 8 0 1 2 3 4 5 6 Years post-randomization 7 8

ACCORD and Diabetes Recs 1. Event rate in control group 2% vs 4% expected therefore underpowered for primary endpoint 2. ACCORD-BP (n=4733) part of ACCORD (n=10, 251), half also receiving intensive glycemic intervention (n=2371) and standard (n=2362). An interaction may be present further weakening the power of the study. 3. The intensive BP lowering arm reduced stroke by 47% - a prespecified secondary end point but increased hypotension, bradycardia and hyperkalemia. 4. 130/80 our current recommendation was not tested. 2014

SO SÁNH CÁC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ THA / KHUYẾN CÁO TRÊN THẾ GiỚI TL: James PA et al. 2014 JNC JAMA 10. 2013. 284427

VSH/VNHA 2014 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Phân độ THA theo ESC/ESH, VSC/VSH* HA Tâm Thu <120 và HA Tâm Trương <80 Bình thường** 120– 129 và/hoặc 80– 84 Bình thường cao** 130– 139 và/hoặc 85– 89 THA độ 1 140– 159 và/hoặc 90– 99 THA độ 2 160– 179 và/hoặc 100– 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tối ưu THA Tâm Thu đơn độc ≥ 140 và <90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT **Tiê n Tăng huyê t a p: khi HA TT > 120 -139 va HATT > 80 -89 mm. Hg The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013; 31: 1281 -1357 Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

The 2016 CHEP Guidelines Evidence driven recommendations for hypertension Doreen M. Rabi, MD MSc Associate Professor, University of Calgary Chair- CHEP Recommendation Task Force

Khuyến cáo CHEP 2016 Có gì mới? • Ngưỡng mới và đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao (SPRINT) • Đánh giá huyết áp lâm sàng bằng máy theo dõi điện tử tự động (dao động kế) • Thừa nhận các hành vi sức khỏe được đưa vào quản lý THA (tập trung vào bồi phụ kali) • Cập nhật khyến cáo sàng lọc lipid ở bệnh nhân bị THA (bây giờ có thể thực hiện không cần nhịn ăn) • Cập nhật điều trị bệnh nhân bị THA có bệnh mạch vành phối hợp • Khuyến cáo rmới về chẩn đoán và điều trị HA ở trẻ em (NOT the focus of this presentation) 2016

Khuyến cáo đích điều trị Điều trị bao gồm hành vi sức khỏe ± xử dụng thuốc Đối tượng Nguy cơ cao Đái tháo đường Các trường hợp khác(bao gồm STh. M)* HATT < 140 <120 < 130 HATTr NA < 90 < 80 8 2016

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao sau SPRINT: ai sẽ được áp dụng? ? • Bệnh tim co biê u hiê n lâm sàng hoặc cận lâm sàng hoă c • Bệnh thận mạn (bệnh thận không-ĐTĐ, protein niệu <1 g/ngày, Hệ số thanh lọc dự kiến 20 -59 m. L/min/1. 73 m 2) hoă c • † Nguy cơ tim mạch 10 dự kiến >15% hoă c • Tuổi ≥ 75 tuổi * • Bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn chỉ định lâm sàng cần phải đồng thuận điều trị tăng cường. * Four variable MDRD equation † Framingham Risk Score, D'Agastino, Circulation 2008 2016

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao sau SPRINT: ai sẽ không được áp dụng? ? Giới hạn hoặc Không có bằng chứng: • Suy tim (EF <35%) hoặc NMCT mới ( trong vòng 3 tháng) • Chỉ định nhưng không áp dụng cho ngưới đang dùng chẹn beta • Frail or institutionalized elderly Bă ng chưa kê t luâ n: • Đái tháo đường • Tiền sử đột quị • e. GFR < 20 ml/min/1. 73 m 2 Chống chỉ định: • Bệnh nhân không thể dùng hoặc không tuân thủ chế độ dùng nhiều thuốc • HATT khi đứng <110 mm. Hg • Không thể đo HATT chính xác • THA nguyên do thứ phát được biết 2016

• “The results of these two analyses are in good agreement and have important implications. • First, more intensive blood pressure reduction below the current guideline recommendation of a systolic blood pressure below 140 mm Hg seems to offer benefit. This challenges us to rethink blood pressure targets. • Second, the benefit of more intensive blood pressure reduction is also observed in older patients and in patients with high cardiovascular risk. Patients with high cardiovascular risk may have a greater absolute benefit of more intensive blood pressure lowering. • Thus, target blood pressure may be better set according to absolute risk in the individual patient. . . ” Thomas Kahan

KÊ T LU N • Nghiên cư u SRINT đa co ta c đô ng đa ng kê đê n đi ch HA tâm thu so vơ i ca c mư c qui đi nh hiê n nay. • Kê t qua nghiên cư u trươ c mă t đa co a nh hươ ng đê n mô t sô khuyê n ca o. • Chă c chă n chu ng ta se co như ng bươ c điê u chi nh nhâ t đi nh trong thơ i gian đê n. • Co điê m câ n lưu y la nghiên cư u chi tâ p trung HA tâm thu va mơ i thư c hiê n trên ca c trung tâm y tê Hoa ky.

Chân thành cám ơn Hẹn gặp lại Hội nghị TM miền. Trung -Tây nguyên lần thứ IX 14 -17/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên