HEVENY HASMENS ELLTSA Dr Slyom Jnos Semmelweis Egyetem

HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA Dr. Sólyom János Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Heveny bélhurut gyermekgyógyászati jelentősége Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben • Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott kiterjedésű járványok. • Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős évszakban. Súlyos, életveszélyes állapot: • heveny ( • elhúzódó esetben ( exsiccosis, shock) sorvadás)

Enteritis a 21. század elején Morbiditás: Függ az éghajlattól és a higiénés helyzettől. Rossz higiénés viszonyú, fejletlen („fejlődő”) régiókban gyakori a súlyos hasmenés. Lethalitas: Függ a tápláltsági állapottól és az egészségügyi ellátás színvonalától. A világon évente 2 millió csecsemő és 5 éven aluli gyermek hal meg bélhurut heveny, ill. elhúzódó szövődményeiben. A gyermekkori halálozás egynegyedéért felelős!

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (1) Heveny hasmenés ● gastroenteritis acuta (enterális infekció) ● szisztémás infekció ● ételmérgezés ● antibiotikum adása miatt kialakuló hasmenés

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (2) Idült/visszatérő hasmenés ● acut enteritist követő átmeneti laktáz-hiány ● tehéntejfehérje intolerancia ● laktóz intolerancia ● coeliakia ● cystas fibrosis ● irritabilis bélszindróma ● gyulladásos bélbetegségek ● giardiasis

ENTERÁLIS INFEKCIÓK Bejelentett esetek száma Magyarországon 60 ezer /10 M lakos/év Kórokozók Európában: ● virális (egyharmad) főleg rota-, calici● bakterialis (egyharmad) ezen belül főleg salmonella campylobacter ritkábban dysenteria ● nem azonosított kórokozó (egyharmad) Trópusokon: ● dysenteria ● E. coli (enterotoxint termelő) ● kolera

Enterális infekciók terjedési módjai • feco-oralis: nyáron ill. melegégővön - ember-ember: kézzel, tárgyak útján (pl. tömegközlekedés során) - ember-élelmiszer-ember - ember- víz-ember: nyíltvíz, kútvíz, vezetékes víz • légúti: télen, mérsékelt égővön

Az enteritis acuta ellátása 1. Folyadék-elektrolit egyensúly biztosítása (!). 2. Táplálás folytatása. 3. Antimikróbás kezelés (kivételesen!). Ajánlott olvasmányok: Maródi L. : Gyermekgyógyászat. 4. kiadás. 180 -185, 393 -399, 417, 803 -813. oldalak Arató András: Az akut hasmenés kezelése. Módszertani irányelv. Gyermekorvos Továbbképzés 10, 17 -22, 2011. www. olo. hu

Antimikróbás kezelés hasmenésben Általában: nem szükséges Kivételesen indokolt: 1. súlyos általános állapot invazív fertőzés jeleivel (magas láz, napi 7 -9 véres széklet, hasi görcsök = dysenteria sy) 2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja 3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű) 4. rizikócsoportba tartozó beteg (< 3 hó, > 50 év, krónikus betegség, endoprotézis, immundeficiencia)

Antimikróbás szer választása 1. obligát: Salmonella typhi Vibrio cholerae Entamoeba histolytica Giardia lamblia ampicillin ciprofloxacin trimethoprim-sulfamethoxazol ciprofloxacin metronidazol (Klion) Súlyos, septikus esetben: Ceftriaxon (Rocephin)

Antimikróbás szer választása 2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában) Campylobacter jejuni erythromycin Shigella ampicillin, ceftriaxon Yersinia enterocolitica cephalosporinok trimethoprim-sulfamethoxazol 3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén) Salmonella (nontyphoid salmonellosisban) E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére trimethoprim-sulfamethoxazol)

Folyadékterv A beteg aktuális állapota alapján készítendő folyadék-elektrolit beviteli terv. Revízió szükség szerint (akár 4 -6 óránként). Folyadék elektrolit igény összetevői: 1. fenntartó szükséglet bevitele 2. hiány pótlása 3. várható veszteségek fedezése.

Fenntartó szükséglet Elméletileg: 100 ml víz/100 kcal 1500 -1800 ml víz/m 2/nap Gyakorlati kiszámítás: Víz: -10 kg: 100 ml/kg/nap 11 -20 kg: +50 ml/kg/nap 21 kg - : +20 ml/kg/nap Na+: 3 -4 mmol/100 ml víz K+ : 2 -3 mmol/100 ml víz Bevitel: oralis vagy parenteralis út

A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az exsikkózis fokozatai enyhe mérsékelt súlyos Anamnézis testsúlyesés -5% 6 -10% 11% - Fizikális vizsgálat tudat bőr turgora (ránc megmaradása) kutacs pulzusszám tiszta normális bágyadt csökkent (nem) nívóban normális (rövid időre) kissé besüppedt szapora, telt aluszékony nagyon csökkent (hosszan) erősen besüppedt igen szapora, elnyomható vizelettérfogat mérs. csökk. jelentősen csökkent anuria [Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup. Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva. ]

Orális Rehidrációs Folyadék ORF/ORS Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő folyadékban legyen: nátrium-ion (40 -60 -90 mmol/l) kálium-ion (20 -25 mmol/l) klorid-ion hidrokarbonát-ion/citrát glukóz (20 -30 g/l) Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans, Oralpädon) vagy folyadék (pl. Hipp ORS 200)

ORF adása hasmenésben (cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek) ● dehidráció jelentéktelen: nem szükséges egyéni mérlegelés alapján cs 200 ml (2 óra alatt) gy 400 ml (2 óra alatt) ● enyhe (-5 %): 50 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 2 x 200 ml) ● mérsékelt (6 -10 %): 100 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 4 x 200 ml) Ezután újra felmérés, terápia revízió!

I. v. infúzió súlyos hasmenésben 1. fiz. só: 20 ml/kg bólusban 2. ½ fiz. só-glu + KCl: a napi fenntartó adag az első 8 órában A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re? Ha a súlyos hasmenés folytatódik: 3. ½ fiz. só-glu + KCl: a napi fenntartó adag a 9. -24. órában

Enteritis acuta ellátása csecsemőben ÜZENET • Enyhe és mérsékelt hasmenés: 1. 2. 3. 4. Gyors rehidráció: első 4 óra, ORF Hyposmolaris oldat (konyhasóra nézve!) Szoptatás fenntartása Korai visszatáplálás (4 óra elteltével normál könnyű koszt, tej is lehet) 5. Fenntartó rehidrálás: ORF 6. Gyógyszer csak kivételesen • Súlyos hasmenés: Kórházban i. v. infúzió