Het Formularium Ouderenzorg voor verpleegkundigen in woonzorgcentra Eerst

Het Formularium Ouderenzorg voor verpleegkundigen in woonzorgcentra

Eerst…

Wie/wat is Farmaka? – Vzw – Verantwoord gebruik van geneesmiddelen – Evidence based medicine – Systematisch opvolgen van wetenschappelijk onderzoek – Aanbevelingen voor de praktijk via verschillende projecten – Subsidies: RIZIV - FAGG

Wie zijn jullie? • • • Verpleegkundigen? Hoofdverpleegkundigen? Referentiepersonen? CRA? Directie? Andere? Wat hopen jullie vandaag op te steken?

Doelstellingen van deze opleiding • • Basisprincipes rond geneesmiddelengebruik bij ouderen leren kennen. • Bijdragen aan een rationeel medicatiebeleid in het eigen woonzorgcentrum. Formularium Ouderenzorg als hulpmiddel in de praktijk leren kennen en gebruiken.

Vandaag Het Formularium Ouderenzorg Geneesmiddelen bij ouderen Geneesmiddelenfiches Hoofdstukken

Casus vooraf • Paula, 82 jaar, komt naar WZC na ziekenhuisopname omwille van wervelfractuur. Alendronaat 70 mg/w Dit is haar medicatielijst Atorvastatine 80 mg Aspirine 160 mg Betahistine 8 mg 3 x/d Chloortalidon 25 mg Fluoxetine 20 mg (2012) Lorazepam 2, 5 mg Olanzapine 10 mg (03/2014) Omeprazol 20 mg (2013) Ibuprofen 600 mg, bij +++ pijn • Vinden jullie dit een lange lijst? • Wat doen jullie in de praktijk als jullie een geneesmiddel niet kennen? • Stellen jullie je soms vragen bij het gebruik van geneesmiddelen bij ouderen in jullie WZC?

Mogelijke bedenkingen…. Te veel? Welk geneesmiddel is dit? Hoe toedienen? Waar vind ik informatie over dit geneesmiddel? Voorzorgen bij deze geneesmiddelen? Is dat niet de taak van de arts? Nadelen van dit geneesmiddel? Alternatieven? Niet-medicamenteus? …. Over deze bedenkingen (en nog vele andere) zullen we het vandaag hebben

Formularium Ouderenzorg

Wat is het Formularium Ouderenzorg? Selectie van geneesmiddelen, geschikt voor gebruik bij ouderen • Selectie op basis van wetenschappelijke criteria • Veel voorkomende aandoeningen (eerste lijn) bij ouderen • Voor zorgverleners in de ouderenzorg Oorspronkelijk gericht op Woonzorgcentra – artsen • Wordt gerealiseerd met de steun van het RIZIV - Is nationaal De wet… • Is aanwezig als naslagwerk in de meeste woonzorgcentra

Doel van het Formularium Ouderenzorg? • Het geneesmiddelengebruik wordt beperkt Aanpak van polyfarmacie minder onnuttige middelen, minder onnodige middelen, onderbouwde keuze • de gebruikte middelen zijn beter gekend door beperkte keuze (zowel voor artsen als verpleegkundigen) • Geeft aanleiding tot meer overleg tussen de zorgverstrekkers • Kostprijs medicatie daalt • Snellere beschikbaarheid (apotheek)

Het Formularium Ouderenzorg www. farmaka. be

Hoe ziet het formularium ouderenzorg eruit? • Uitleg over de structuur (filmpje) http: //db. farmaka. be/video/v 02 nl_640 x 480. mp 4

Formularium ≠ formularium Het elektronisch Formularium Ouderenzorg www. farmaka. be → Formularium ouderenzorg Is de gedigitaliseerde en geüpdate versie van het vroegere WZC formularium …‘de blauwe boek’ (die niet meer bestaat) …. is nationaal Het formularium van jullie woonzorgcentrum kan hetzelfde zijn of kan verschillen van het Formularium Ouderenzorg - vb door toevoegingen, andere keuzes -Jullie WZC formularium zal minstens een keuze maken van merknamen De geneesmiddelenrobot Het woord ‘Formularium’ wordt in de praktijk soms ook gebruikt wanneer men spreekt over de inhoud van de geneesmiddelenrobot. Dit in tegenstelling tot WZC’s waar de robot de geneesmiddelen van het formularium bevat, plus daarnaast ook andere, veel gebruikte geneesmiddelen die niet in het formularium zitten

Voorschrijven uit het Formularium • Ideaal: huisartsen (en specialisten) schrijven geneesmiddelen uit het Formularium (Ouderenzorg) • voor de indicaties die in het formularium behandeld worden …in de praktijk lukt dit niet altijd Worden artsen in jullie woonzorgcentrum aangemoedigd om volgens het formularium voor te schrijven? Hoe? Uitbreiding • Nodig : – kennis van geselecteerde behandelingen (medicamenteus en niet -medicamenteus) van het Formularium – Randvoorwaarden…

Formularium Ouderenzorg: …nut in de praktijk Het Formularium Ouderenzorg is meer dan een lijst van geneesmiddelen • Hulpmiddel bij voorbereiden en toedienen van geneesmiddelen • Hulpmiddel bij opvolgen van geneesmiddelen (ongewenste effecten, interacties…) • Betere kennis van beperkt aantal geneesmiddelen en indicaties • Aanknopingspunt voor overleg met (huis)arts ivm nietmedicamenteuze aanpak, geneesmiddelengebruik, ongewenste effecten • Naslagwerk met achtergrondinformatie om de farmacotherapeutische kennis te vergroten

Concreet Geneesmiddelengebruik bij ouderen vind je ook hier in het Formularium Ouderenzorg → Inleiding Informatie over geneesmiddelen vind je ook hier → Geneesmiddelenfiches Informatie over ziektebeelden en hun wetenschappelijk onderbouwde behandeling vind je ook hier → Hoofdstukken

Geneesmiddelengebruik bij ouderen

Starten van een geneesmiddel – casus • De arts zegt om Enalapril EG® 20 mg te starten bij Alfons (88 jaar). – 1 per dag. – Omwille van hoge bloeddruk. • Welke instructies bij het opstarten van nieuwe medicatie verwacht je van de arts? • Volg je de werking op? • Volg je de ongewenste effecten op? https: //www. farmaka. be/nl/formularium/385#main

Starten van een geneesmiddel Principes bij ouderen: Start low, go slow – Start best met lage dosis • Een vierde of de helft van de normale dosis • Dit vermijdt ongewenste effecten – Dosis geleidelijk vermeerderen – Volg de werking en de ongewenste effecten goed op – NB. Spreek een stop-datum af! (of evaluatie-datum) https: //www. farmaka. be/nl/formularium/385#main Arts/vpk

Starten van een geneesmiddel - casus Wat zegt het Formularium Ouderenzorg over Enalapril EG® – Posologie bij Hypertensie: • begin met 5 mg per dag, op geleide van de bloeddruk; de dosis stelselmatig opdrijven tot 20 mg in 1 gift daags • de maximale dosis is 40 mg per dag in 1 gift • de initiële doses zijn lager bij renovasculaire hypertensie en ook als de patiënt reeds op zoutarm dieet staat, reeds een diureticum neemt of hypovolemie of hartfalen vertoont – Voorzorgen • de nierfunctie bepalen voor en tijdens de behandeling (zeker bij patiënten met nierinsufficiëntie) • starten met lage(re) dosis bij verminderde nierfunctie • indien reeds een diureticum wordt ingenomen, wordt, indien mogelijk, de toediening ervan gedurende 2 tot 3 dagen gestopt vooraleer de ACE-inhibitor op te starten; … • controle van de kaliëmie voor aanvang en na het starten van de behandeling; daarna om de 4 tot 6 maanden controle van kaliëmie en creatininemie • … https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen/geneesmiddel/164/357

Stoppen van een geneesmiddel – casus • Huisarts X is bij Marie-josée (90 j) langs geweest. Ze nam al lange tijd een antidepressivum citalopram wegens een vroegere depressie. De arts heeft haast. Hij zegt in het passeren dat de citalopram mag gestopt worden. Voor je verder nog iets kan vragen is hij verdwenen. – Wat denk je? Wat zijn je bezorgdheden? – Welke informatie ivm stoppen van medicatie verwacht je van de arts? – Hoe gaat dit in de praktijk? https: //www. farmaka. be/nl/formularium/385#main

Stoppen van een geneesmiddel – Juiste inname controleren VPK – 1 geneesmiddel tegelijk stoppen indien mogelijk – Geleidelijk verminderen – Oog voor ontwenningsverschijnselen (= ongewenst effect door plots stoppen) VPK – Oog voor heroptreden van het oorspronkelijke probleem VPK – Bijzondere aandacht bij bepaalde geneesmiddelen, die ontwenning kunnen geven (er zijn ook geneesmiddelen die plots mogen gestopt worden, vb. statines) https: //www. farmaka. be/nl/formularium/385#main

Stoppen van een geneesmiddel – casus • Dit zegt het BCFI over stoppen van antidepressiva: “Stoppen van de behandeling gebeurt best geleidelijk, over een periode van enkele weken. ”

Deze geneesmiddelen niet plots stoppen (maar afbouwen) Geneesmiddelen bij angor bèta-blokkers in het bijzonder Antihypertensiva clonidine en methyldopa in het bijzonder Anticholinergica Anti-epileptica gabapentine in het bijzonder Antidepressiva Antiparkinsonmiddelen Antipsychotica Benzodiazepines Glucocorticoïden aan hoge doses Cholinesterase-inhibitoren PPI (maagzuurremmers) https: //www. farmaka. be/nl/formularium/385#main

Oefening 1 Acute verwardheid Constipatie Misselijk Sufheid Beven Moeilijk stappen Maagpijn Jeuk Droge mond Oedemen Incontinentie Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Cognitieve achteruitgang Urineretentie Welke van deze symptomen zijn volgens jullie Een ongewenst effect van een geneesmiddel Een symptoom van een acute of chronische ziekte Een normaal verschijnsel in het verouderingsproces oplossing Vallen Snel vermoeid

Ongewenste effecten • Elk geneesmiddel kan ongewenste effecten veroorzaken • Ouderen zijn gevoeliger voor ongewenste effecten • De meeste ouderen hebben 1 of meerdere ongewenste effecten van hun geneesmiddelen • Ongewenste effecten worden niet altijd als dusdanig herkend www. farmaka. be/nl/formularium

Enkele veel voorkomende ongewenste effecten symptoom oorzaak Cognitieve achteruitgang sedativa, anticholinergica Verwardheid, delier Anticholinergica, antihistaminica, antiparkinson, antipsychotica, benzodiazepines, theofylline, digoxine, corticosteroïden, opioïden Vallen Sedativa, geneesmiddelen die orthostatische hypotensie veroorzaken (antihypertensiva, diuretica, nitraten, opioïden, antiparkinson) Droge mond Misselijk, maaglast Anticholinergica, benzodiazepines, PPI, morfine-derivaten NSAID, aspirine, bisfosfonaten Antidepressiva: SSRI, duloxetine, venlafaxine Opioïden, anticholinergica, ijzer, calcium, antacida (aluminium), calciumantagonisten (vooral verapamil), prolopa Constipatie Urine-incontinentie Diuretica, sedativa, cholinesterase-inhibitoren Parkinsonisme Antipsychotica www. farmaka. be/nl/formularium

Voorbeeld uit de praktijk… • Marcel… https: //www. farmaka. be/nl/video © WZC Leiehome Drongen Project psychofarmaca

Casus – Is hier volgens jou een probleem? Welk? www. farmaka. be/nl/formularium oplossing • Martha is 83 jaar: Voor haar hypertensie neemt ze Hygroton® Om te slapen Lormetazepam EG® Voor haar alzheimer-dementie Donepezil EG® • voor haar urine-incontinentie Oxybutynine EG ® • Voor haar obstipatie Movicol® • Voor haar verwardheid Risperidone EG® • Voor parkinson-achtige klachten Prolopa® • Ze is al enkele keren gevallen…

Geneesmiddelencascade

Geneesmiddelencascade Een ongewenst effect van een geneesmiddel • wordt soms niet als dusdanig herkend Ø waarvoor een nieuw geneesmiddel wordt gestart Ø Dat zelf mogelijk ook ongewenste effecten veroorzaakt • Nb. Soms wordt er bewust een nieuw geneesmiddel gestart om gekende ongewenste effecten te vermijden Ø Vb PPI bij gebruik van NSAID Ø Vb laxativa bij gebruik van morfine https: //www. farmaka. be/nl/formularium/384#main

Cascade: typische voorbeelden symptoom oorzaak cascade Cognitieve achteruitgang sedativa, anticholinergica R/ anti-alzheimer Verwardheid, delier Anticholinergica, antihistaminica, antiparkinson, R/ antipsychoticum antipsychotica, benzodiazepines, theofylline, digoxine, corticosteroiden, morfine-derivaten Misselijk, maaglast NSAID, Aspirine, SSRI, duloxetine, venlafaxine, bisfosfonaten Constipatie Urine-incontinentie Opioïden, anticholinergica , ijzer, calcium, antacida (aluminium), calciumantagonisten (vooral verapamil), levodopa Diuretica, sedativa, cholinesterase-inhibitoren R/Anticholinergica Parkinsonisme antipsychotica www. farmaka. be/nl/formularium R/PPI R/ Primperan®motilium® R/Laxativa levodopa

Ongewenste effecten – vermijden? Belang van niet-medicamenteuze aanpak Belang van herkennen van ongewenste effecten Belang van medicatie-review Cascade vermijden? - Steeds de vraag stellen naar oorzaak van symptoom/klacht (in plaats van focus op behandeling van symptoom/klacht) www. farmaka. be/nl/formularium

Even samenvatten… • STARTEN • STOPPEN Start low – go slow Moet dit geneesmiddel opgebouwd worden? Opvolging Stopdatum Moet dit geneesmiddel afgebouwd worden? Opvolging • ONGEWENSTE EFFECTEN Denk eraan! Vermijd onnodig medicatiegebruik • GENEESMIDDELENCASCADE “Wat is de oorzaak van deze klacht? ”

Vandaag Het Formularium Ouderenzorg Geneesmiddelen bij ouderen Geneesmiddelenfiches Hoofdstukken

Informatie en oefeningen uit geneesmiddelenfiches

Geneesmiddelenfiches https: //www. farmaka. be/nl/formularium Via de knop ‘Geneesmiddelenfiches’ of Via de zoekfunctie (stofnaam of merknaam*) of Via de selecties in de hoofstukken * Fiches voorlopig enkel beschikbaar voor geselecteerde geneesmiddelen

Geneesmiddelenfiche • Wat kan je als verpleegkundige doen met de fiches? – Zoeken op stofnaam of merknaam Indicatie Contra-indicatie Posologie Voorzorgen Ongewenste effecten Interacties Pletten en delen Andere vormen… … voorlopig enkel voor geselecteerde geneesmiddelen https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen

Merknamen Link naar hoofdstukken

Casus 3 • Mathilde (88) moet een nieuw pilletje nemen. Het heet Cetirizine EG® Ze vraagt je waarvoor dit dient. Je weet het eigenlijk ook niet goed. • Opzoeken in fiches: indicatie https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen

Casus 4 a • Marcel (80 jaar) heeft een tandabces. Hij kreeg amoxicilline voorgeschreven (500 mg 3 x per dag). Hij kan niet goed slikken. • Je vraagt je af of zijn pillen in twee helften mag breken. • Je vraagt je af of de medicatie geplet mag worden. https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen/geneesmiddel/187

Delen (breken) van een geneesmiddel • Is er een breukstreep aanwezig? Je mag breken • Is het een vorm met een gewijzigde vrijstelling? Je mag niet breken retard – controlled release – diffucaps – long acting – extended release… of bescherminglaag: enteric coated • Controleer goed (gelijk verdeeld – niet verbrokkeld) • Gebruik eventueel tabletdeler • Bijzondere aandacht: geneesmiddelen met smalle therapeutische marge • Optimaal bewaren van het gedeelde geneesmiddel https: //www. farmaka. be/nl/formularium/388#main

Pletten • Kan dit geneesmiddel geplet worden? • Bestaat er een andere, aangepaste vorm? Geneesmiddelenfiche www. pletmedicatie. be (Bijsluiter) (Overleg apotheker) • Specifieke voorzorgsmaatregelen (handschoenen en een masker) – bij anti-bacteriële en anti-fungale (en antivirale) geneesmiddelen Ø vermijden van resistentie en sensibilisatie (allergie) – Bij hormonale middelen • Gebruik een patiënt-specifieke tabletcrusher

Casus 4 b • Marcel heeft nog steeds zijn tandabces. Je hebt een Amoxicilline EG vorm die je kan openen en pletten. Je wil die in zijn yoghurt mengen om de smaak te maskeren. • Mag dit? • Wat doe je gewoonlijk? • Hebben jullie instructies rond pletten / delen? https: //www. farmaka. be/nl/formularium/390#main

Toedienen van geplette medicatie • Standaard met water mengen (Uitzondering sublinguale tabletten : smelten onder de tong) • Slechte smaak maskeren : mengen met voedsel – – Liever niet met calciumhoudende voeding (vb. yoghurt, melk) Wel vb. confituur Vermijd het gebruik van warme drank Een aantal geneesmiddelen mogen niet met voeding ingenomen worden (vb. voriconazole) • Onmiddellijk na het pletten innemen (volledige dosis; recipiënt goed spoelen) • Opgelet dat ouderen voedsel of drank niet verwisselen of met elkaar delen (casus) https: //www. farmaka. be/nl/formularium/390#main

Casus 4 c • Marcel zal dus tijdelijk amoxicilline nemen. Hij neemt ook nog andere geneesmiddelen: – Marevan – Bisoprolol Sandoz – Cacit Vitamine D 3 – Simvastatine Sandoz Kan dit mogelijk een probleem zijn? Fiche: interacties https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen/geneesmiddel/187

Casus 4 d • Marcel krijgt nu zijn eerste dosis amoxicilline. • Je vraagt je af op welke ongewenste effecten je zou moeten letten bij het opvolgen van deze behandeling • Fiche: ongewenste effecten https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen/geneesmiddel/187

Fiche – oefening meervoudig • Magda komt na haar heupfractuur terug uit het ziekenhuis met een nieuw geneesmiddel: alendronaat EG® 70 mg – – Wat is dit? Waarop moet ik letten bij toedienen? Mag dit bij het eten? Mag dit geplet worden? https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen/geneesmiddel/209

Fiche – oefening meervoudig • Marcel neemt Ventolin®. – Wat is dit? – Gebruikt hij deze juist? – Marcel kan niet zo goed inademen, wat kan je doen om te helpen? https: //www. farmaka. be/nl/geneesmiddelen/geneesmiddel/234

Goed gebruik van inhalatie-medicatie https: //www. farmaka. be/nl/documentatie/patient-informatie • • Filmpje dosisaerosol met voorzetkamer Filmpje discus … Bron: Belgische Vereniging van Pneumologie Verpleegkundigen (BVPV)

Als er geen geneesmiddelenfiche is… Op dit moment zijn er enkel fiches van geselecteerde geneesmiddelen Voor de andere geneesmiddelen: • Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie – www. bcfi. be • Geneesmiddeleninformatie • Link naar bijsluiter • Link naar attesten

Vandaag Het Formularium Ouderenzorg Geneesmiddelen bij ouderen Geneesmiddelenfiches Hoofdstukken

Hoofdstukken

Hoofdstukken De hoofdstukken zijn een bron van informatie over de wetenschappelijk onderbouwde aanpak van courante pathologie bij ouderen De hoofdstukken bevatten ook de geselecteerde geneesmiddelen, Met de motivatie van de keuzes https: //www. farmaka. be/nl/formularium

Hoofdstukken - structuur Hoofdstuk (Ademhalingsstelsel) • Stelsel • Indeling gelijklopend met repertorium BCFI Indicatie (Astma) Subindicatie (Acute astma aanval) https: //www. farmaka. be/nl/formularium

Hoofdstukken - structuur • Per (sub)indicatie: Kernboodschappen Introductie Epidemiologie Definitie en indeling Diagnostiek Achtergrondinformatie Behandeling https: //www. farmaka. be/nl/formularium

Behandeling https: //www. farmaka. be/nl/formularium

Behandeling Geselecteerd Te overwegen Niet geselecteerd Te vermijden

Geselecteerd • De selectie van een behandeling gebaseerd op het actueel beschikbare beste wetenschappelijke bewijs over de werkzaamheid en veiligheid van een behandeling in een specifieke indicatie. • Verder wordt rekening gehouden met de beschikbare toedieningsvormen, het gebruiksgemak en de prijs. Te overwegen Niet geselecteerd Te vermijden

Geselecteerd Te overwegen • Behandeling met zwak bewijs van belang/nut bij kwetsbare ouderen. • Tweede keuzebehandeling in geval van intolerantie/contra-indicatie voor de geselecteerde eerste keuzebehandeling. • Behandeling aanbevolen (gevalideerde richtlijnen) bij de algemene bevolking, maar waarvan het toepassen bij een bejaarde persoon sterk afhankelijk is van een geïndividualiseerde beslissing. Niet geselecteerd Te vermijden

Geselecteerd Te overwegen Niet geselecteerd • Behandeling die niet geselecteerd wordt om volgende redenen: • betere eerstekeuzebehandeling mogelijk, • onvoldoende beschikbare evidentie, • ongunstige baten/kostenverhouding. Te vermijden

Geselecteerd Te overwegen Niet geselecteerd Te vermijden • Bewezen schadelijke behandeling • of eerder schadelijk dan gunstig bij kwetsbare ouderen.

Hoofdstukken voorbeelden • Dementie • Urge – incontinentie • Cholesterolverlagende behandeling • (Osteoporose) https: //www. farmaka. be/nl/formularium

Dementie – cognitieve dysfunctie niet-medicamenteuze aanpak • mulitidisciplinaire aanpak en ondersteuning van de verzorgers – Ondersteuning mantelzorger – Opleiding personeel instellingen – Programma’s voor lichaamsbeweging – Cognitieve stimulering of training • Referentiepersoon dementie • nut van geheugentraining is niet aangetoond https: //www. farmaka. be/nl/formularium/210#main

Dementie – cognitieve dysfunctie Medicamenteus - Geen geneesmiddel geselecteerd Cholinesterase-inhibitoren en memantine • zouden de ziekte in beperkte mate kunnen vertragen – beperkt effect enkel aangetoond op cognitieve testen, niet op levenskwaliteit of tijd tot opname in een rusthuis – respons lijkt sterk af te hangen van individu tot individu • ongewenste effecten: nausea, braken en diarree, hoofdpijn en duizeligheid, urinaire incontinentie (urge) en vertragen van het hartritme (vallen, syncope) • voordelen < nadelen bij de meeste patiënten Cholinesterase-inhibitoren: donepezil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®), galantamine (Reminyl®) Memantine: Ebixa® https: //www. farmaka. be/nl/formularium/210#main

Dementie-probleemgedrag

Dementie - probleemgedrag • aanpak is niet eenvoudig • al te vaak worden antipsychotica opgestart en voor lange tijd doorgegeven • Zeer beperkte tot afwezige werkzaamheid in deze indicatie • veel ongewenste effecten (sedatie, orthostatische hypotensie, anticholinerge effecten, bewegingsstoornissen, metabole stoornissen) • hogere mortaliteit – medicamenteuze aanpak wordt best behouden voor zeer ernstige gedragsstoornissen • middel van eerste keuze: haloperidol (Haldol®) duur: zo kort mogelijk; dosis: zo laag mogelijk – Afbouw van antipsychotica: combineren met niet-medicamenteuze interventies Nb: Zie ook fiche haloperidol en risperidon https: //www. farmaka. be/nl/formularium/211#main

Dementie - probleemgedrag • Niet-medicamenteuze aanpak vergt eenduidige aanpak en goede afspraken met hele (reeds flink belaste) team. • Implementering hiervan moet in stappen gebeuren en gepland worden. • Hierdoor kunnen gedragsproblemen en start van antipsychotica voorkomen worden (op termijn zal het tot een aangenamere omgeving voor patiënt en verzorger leiden). https: //www. farmaka. be/nl/formularium/211#main

Urge-incontinentie • Voorkeur voor niet-medicamenteuze aanpak • Geen geneesmiddel geselecteerd – Anticholinergica: nadelen > voordelen https: //www. farmaka. be/nl/formularium/203#main

Casus preventieve geneesmiddelen • Paula, 85 jaar, heeft vergevorderde dementie Dit is haar medicatielijst Alendronaat 70 mg/w Atorvastatine 80 mg Chloortalidon 25 mg Fluoxetine 20 mg (2012) Lorazepam 2, 5 mg Omeprazol 20 mg (2013) Wat is het beleid in jullie WZC rond het gebruik van preventieve geneesmiddelen bij personen met een beperkte levensverwachting? Wat is jou mening hierover?

Cholesterolverlagende behandeling Dit staat in het Formularium Ouderenzorg (nb. Hier gaat het vooral over het nog ‘opstarten’ van een statine…) • Geselecteerd (secundaire preventie) – Tot 80 jaar: simvastatine • Niet geselecteerd – > 80 jaar • Er is geen evidentie over het nut van cholesterolverlaging na de leeftijd van 80 jaar, noch over het nut van statines op deze leeftijd. • Men moet rekening houden met het mogelijk optreden van ongewenste effecten (bv. leverfunctiestoornissen, diabetes, spier- en skeletafwijkingen bij personen ouder dan 65 jaar), de levensverwachting en de levenskwaliteit bij de gezamenlijke beslissing om een langdurige behandeling met statines op te starten https: //www. farmaka. be/nl/formularium/370#main

Cholesterolverlagende behandeling Dit staat in het Formularium Ouderenzorg over stoppen van statines https: //www. farmaka. be/nl/formularium/370#main

Middelen bij osteoporose Uit hoofdstuk Val- en fractuurpreventie “De optimale behandelingsduur met bisfosfonaten is nog onduidelijk, er bestaat echter consensus dat maximum 5 jaar behandeling voor veel patiënten volstaat. ” https: //www. farmaka. be/nl/formularium/191#main

Interessante hoofdstukken voor (hoofd)verpleegkundigen • Dermatologie – Schurft • Infectieziekten – Algemene maatregelen voor de preventie van infectie – MRSA • Palliatieve zorg https: //www. farmaka. be/nl/formularium

Formularium Info

Formularium Info • Driemaandelijks tijdschrift, gekoppeld aan het Formularium Ouderenzorg. – Uitdieping van de onderwerpen die de doelgroep aanbelangen – Uitgebreide versie van een hoofdstuk van het Formularium – Aandacht voor relevante ontwikkelingen en hun impact op de geselecteerde middelen. – Nieuwigheden – jaarlijks (specifiek voor doelgroep ouderen)

Formularium Info • Gratis abonnement via registratie op onze website • Recente nummers kunnen worden gedownload op onze documentatie pagina van onze website https: //www. farmaka. be/nl/documentatie/publicaties

We hebben uw hulp nodig! Jullie feedback is onontbeerlijk om het formularium Ouderenzorg continu te verbeteren: • Via de feedback knop kan u onmiddelijk uw reactie bezorgen • U kan ons uw commentaar, vragen en suggesties bezorgen • Niet enkel uw feedback op inhoudelijk vlak, maar evengoed uw voorstellen tot vergroten van het gebruiksgemak! Wat is EBM in de praktijk? OAB Formularium Literatuuronderzoek Documentatie Organisatie

Formularium Ouderenzorg: Praktisch nut voor verpleegkundige (en CRA) Het Formularium Ouderenzorg is meer dan een lijst van geneesmiddelen • Hulpmiddel bij voorbereiden en toedienen van geneesmiddelen • Hulpmiddel bij opvolgen van geneesmiddelen (ongewenste effecten, interacties…) • Betere kennis van beperkt aantal geneesmiddelen en indicaties • Aanknopingspunt voor overleg met (huis)arts ivm nietmedicamenteuze aanpak, geneesmiddelengebruik, ongewenste effecten • Naslagwerk met achtergrondinformatie om de farmacotherapeutische kennis te vergroten

En verder? Heb je inspiratie om wat je vandaag zag in de praktijk toe te passen? Bespreek dit in je team / met je CRA!

Annex

EBM Clinical Expertise EBM Best research evidence Patient values and circumstances Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances Terug naar basis

Polyfarmacie kwantitatief: meer dan 5 geneesmiddelen kwalitatief: meer geneesmiddelen dan noodzakelijk • polyfarmacie gaat gepaard met een hoger risico op morbi-mortaliteit • bij het eventueel toevoegen van een geneesmiddel aan de therapie bij ouderen moeten dus steeds voor- en nadelen grondig afwegen. • … en dient een stopdatum afgesproken te worden • Regelmatige review (multidisciplinair overlopen geneesmiddelenlijst) • NB. inname van veel geneesmiddelen kan gerechtvaardigd zijn Terug naar basis

Een formularium… 1999 KB 24 juni “ Vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van de Rust- en Verzorgingstehuizen”. Taak van de CRA: “… het opstellen en gebruik van een geneesmiddelenformularium” “… alle artsen die één of meer bewoners behandelen zich verbinden tot. . . de medewerking aan de opstelling en het hanteren van het geneesmiddelenformularium” Terug naar basis

Wat als de arts buiten het formularium wil voorschrijven Geneeskunde is geen exacte wetenschap. De arts hoort naar eer en geweten een verantwoorde keuze te maken voor de behandeling van zijn patiënt • het Formularium is een leidraad voor een wetenschappelijk onderbouwde behandeling, van toepassing op de meeste ouderen – Soms kan het verantwoord zijn hiervan af te wijken (vb multimorbiditeit: geen extra geneesmiddel toevoegen) – Soms zijn andere keuzes “in de pen” geslopen: informatie en nieuwe gegevens in het formularium kunnen helpen om deze keuzes terug kritisch te heroverwegen. Het gaat verder op de volgende pagina

Situaties waarin men buiten het formularium zal voorschrijven • Zeldzame aandoening die niet in het formularium staat (vb Reumatoïde artritis) • Medicatie die gestart werd voor de opname in het WZC: • Kan niet steeds gestopt worden • kan niet steeds gewijzigd worden (of is niet de bedoeling) • Patiënt heeft een ongewenst effect gehad van een geneesmiddel in het formularium • Een alternatieve toedieningsvorm is te verkiezen bij een specifieke patiënt • ‘te overwegen’ geneesmiddelen of ‘niet geselecteerde geneesmiddelen’ kunnen bij een individuele patiënt als nuttig worden ervaren Terug naar basis

Rol van de verpleegkundige in het medicatiebeleid Therapiebeslissingen: • niet meer monopolie van de arts alleen • complementaire rol van arts en verpleegkundige • betrokkenheid van de patiënt Rol van de arts: • diagnose • indicatiestelling voor therapie • eindverantwoordelijkheid Rol van de verpleegkundige:

Rol van de verpleegkundige in het medicatiebeleid Observatie en opvolging van therapie • • werkzaamheid, ongewenste effecten, patiënt-tevredenheid verpleegkundigen zien patiënt vaak langer en regelmatiger bepaalde klachten worden sneller geuit naar verpleegkundigen toe Medicatie binnen bepaald kader – staande orders Voorlichting en motivatie van de patiënt en zijn omgeving • niet-medicamenteuze opties, stoppen of afbouwen van medicatie, therapietrouw • ondersteunen van de arts, herhalen van de boodschap, ingaan op vragen van patiënt • communicatie naar familie toe, die vaak niet aanwezig is wanneer de arts de patiënt ziet

Rol van de verpleegkundige in het medicatiebeleid Voorwaarden duidelijke afspraken over ieders rol en verantwoordelijkheid bereidheid en openheid om multidisciplinair in team te werken ruimte en tijd voor duidelijke communicatie voldoende kennis rond geneesmiddelen en rationeel medicatiegebruik • wederzijds vertrouwen en respect, bereidheid om van elkaar te leren • • Veel van bovenstaande voorwaarden vergen een goede attitude van alle zorgverleners en wellicht ook aanpassingen op organisatorisch en beleidsniveau.

Oefening 1 Acute verwardheid Vallen Snel vermoeid Constipatie Misselijk Sufheid Beven Moeilijk stappen Maagpijn Jeuk Oedemen Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Droge mond Incontinentie Cognitieve achteruitgang Urineretentie Welke van deze symptomen zijn volgens jullie Een ongewenst effect van een geneesmiddel Een symptoom van een acute of chronische ziekte Een normaal verschijnsel in het verouderingsproces

Oefening 1 Acute verwardheid Vallen Snel vermoeid Constipatie Misselijk Sufheid Beven Moeilijk stappen Maagpijn Jeuk Droge mond Oedemen Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Incontinentie Cognitieve achteruitgang Urineretentie Welke van deze symptomen zijn volgens jullie Een ongewenst effect van een geneesmiddel Een symptoom van een acute of chronische ziekte Een normaal verschijnsel in het verouderingsproces

Oefening 1 Acute verwardheid Constipatie Misselijk Sufheid Beven Moeilijk stappen Maagpijn Jeuk Droge mond Oedemen Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Incontinentie Cognitieve achteruitgang Urineretentie Welke van deze symptomen zijn volgens jullie Een ongewenst effect van een geneesmiddel Een symptoom van een acute of chronische ziekte Een normaal verschijnsel in het verouderingsproces ? Terug naar basis Vallen Snel vermoeid

Casus 1 Hygroton = chloortalidon = diureticum Lormetazepam = benzodiazepine Donepezil = cholinesterase-inhibitor Verwardheid, cognitieve achteruitgang Urineincontinentie Risperidone = antipsychoticum Prolopa = antiparkinson Obstipatie Parkinsonisme Terug naar basis Oxybutynine = anticholinergicum

Geneesmiddelen met anticholinerge werking • Anticholinergicum= antagonist van de receptor van acetylcholine • Acetylcholine = neurotransmitter in – motorisch zenuwstelsel – autonoom zenuwstelsel – hersenen • Anticholinerge werking kan gewenst zijn (vb anti-parkinson) • Of kan een ongewenst effect zijn • • obstipatie, urinaire retentie agitatie, verwardheid, delier, cognitieve achteruitgang droge mond visusstoornissen Het gaat verder op de volgende dia

Geneesmiddelen met anticholinerge werking Urinaire anticholinergica oxybutinine (Ditropan®), solifenacine (Vesicare®), tolterodine (Detrusitol®) Anticholinergica voor inhalatie bij astma en COPD ipratropium (Atrovent®), tiotropium (Spiriva®) Bepaalde antiparkinsonmiddelen biperideen (Akineton®), trihexyfenidyl (Artane®) Bepaalde antidepressiva amitriptyline (Redomex®), imipramine (Tofranil®), dosulepine (Prothiaden®), doxepine (Sinequan®) Oudere antihistaminica hydroxyzine (Atarax®), meclozine (Agyrax®, postafene®), difenhydramine (Azicalm, Nustasium®), Dimenhydrinaat (R Calm dimenhydrinate®) (in mindere mate met de nieuwere: cetirizine (Zyrtec®), loratidine (Claritine®)) Antipsychotica haloperidol (Haldol®), risperidon (Risperdal®), olanzapine (Zyprexa®), clotiapine (Etumine®), levomepromazine (Nozinan®) Sommige anti-epileptica carbamazepine (Tegretol®) Terug naar basis

Cholinesterase inhibitoren Geneesmiddelen gebruikt bij Alzheimer dementie • Zouden de ziekte in beperkte mate kunnen vertragen – Beperkt effect enkel aangetoond op cognitieve testen, niet op levenskwaliteit of tijd tot opname in een rusthuis – Respons lijkt sterk af te hangen van individu tot individu • Ongewenste effecten: – Nausea, braken en diarree, hoofdpijn en duizeligheid, urinaire incontinentie (urge) en vertragen van het hartritme (vallen, syncope) • Voordelen < nadelen voor de meeste patiënten donepezil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®), galantamine (Reminyl®) Terug naar basis

SSRI Selectieve serotonine heropnameremmers = Antidepressiva Ongewenste effecten • • Nausea, braken, gastro-intestinale bloedingen Convulsies, beven, overmatig zweten Hoofdpijn, duizeligheid, agitatie, slapeloosheid, bewegingsstoornissen Hyponatriëmie Vb citalopram (Cipramil®), paroxetine (Seroxat®), escitalopram (Sipralexa®), fluoxetine (Prozac®), sertraline (Serlain®) Terug naar basis

Duloxetine - venlafaxine Deze antidepressiva remmen in variabele mate de heropname van zowel noradrenaline als serotonine Ongewenste effecten • Duloxetine: misselijkheid, monddroogte, slaperigheid, hoofdpijn. • Venlafaxine: verhoging van de bloeddruk. Duloxetine (Cymbalta®) Venlafaxine (Efexor®) Terug naar basis

PPI • Protonpompinhibitoren = maagzuurremmers Ongewenste effecten: • Nausea, vermoeidheid, hoofdpijn, huiduitslag • Chronisch gebruik mogelijk gepaard met pneumonie, maagdarminfecties, osteoporose, vit B 12 tekort… Vb omeprazol (Losec®, Sedacid®), pantoprazol (Zurcale®), esomeprazol (Nexiam®), lansoprazol (Dakar®), rabeprazol (Pariet®) Terug naar basis

Ongewenst effect: Obstipatie • Ouderen zijn sowieso al gevoeliger voor obstipatie (verminderde mobiliteit, onvoldoende vochtinname, vezelarm dieet) • Belangrijkste medicamenteuze oorzaak: opioïden • • • Krachtige pijnstillers: morfine en fentanyl, maar ook tramadol en codeïne Klachten verminderen niet na verloop van tijd Steeds osmotisch laxativum associëren aan de behandeling • Chronisch laxativa-gebruik kan obstipatie in de hand werken • Geneesmiddelen met anticholinerge werking • Urinaire anticholinergica, bepaalde antipsychotica, antidepressiva en antiparkinsonmiddelen • Andere: ijzerpreparaten, sommige calciumantagonisten Terug naar basis

Ongewenst effect: Gastro-intestinale last Klachten kunnen gaan van abdominale ongemakken en dyspepsie tot ulcera en bloedingen • Nausea en braken, diarree: zeer frequent • • Nausea en braken: typisch bij het opstarten van opioïden Diarree: onvermijdelijk bij behandeling met colchicine • Maagulcera en -bloedingen • • • Klassiek met nsaid’s en acetylsalicylzuur Ssri’s Bloedverdunners • Slokdarmulcera- en bloedingen • Bisfosfonaten Terug naar basis

Ongewenst effect: Urinaire incontinentie • Toename van de urineproductie • • Diuretica Toename vochtretentie, oedeemvorming: nsaid’s, calciumantagonisten, corticosteroïden • Toename van de blaascontractiliteit • Cholinesterase-inhibtoren • Verminderde waarneming en gevoeligheid voor de mictiedrang • Alle geneesmiddelen met een sederende werking NB: anticholinergica verhogen het risico op urineretentie. Terug naar basis

Ongewenst effect: Verwardheid en delier Lange lijst… • • • Anticholinerge geneesmiddelen Bepaalde antihistaminica Anti-parkinsonmiddelen Antipsychotica Benzodiazepines Theofylline, digoxine, corticosteroïden, opioïden • Polyfarmacie is sowieso een risicofactor voor delier Terug naar basis

Ongewenst effect: Vallen • Orthostatische hypotensie • • • Antihypertensiva, diuretica, langwerkende nitraten Opioïden Anti-parkinsonmiddelen • Sedatie • • Benzodiazepines Bepaalde antidepressiva Bepaalde antihistaminica Antipsychotica • Polyfarmacie is een risicofactor voor een verhoogd valrisico Terug naar basis

Ongewenst effect: droge mond • • Geneesmiddelen met anticholinerge werking Benzodiazepines Protonpompinhibitoren (= maagzuurremmers) Opioïden Terug naar basis

Ongewenst effect: Cognitieve achteruitgang • Sederende geneesmiddelen • Middelen met een anticholinerge werking Terug naar basis