herpes genitalis vergeten en vergeven dr W I

herpes genitalis: vergeten en vergeven? dr. W. I. van der Meijden afd. Dermatologie & Venereologie Erasmus MC, Rotterdam

iets over de geschiedenis van ‘herpes’ § ‘herpes’: afgeleid van het Griekse woord voor ‘kruipen’ (maar niet te verwarren met ‘creeping eruption’) § koortslip (‘cold sore’) werd in 100 AD beschreven door de Romeinse arts Herodotus

iets over de geschiedenis van ‘herpes’ (vervolg) § klinische verschijnselen van herpes genitalis in 1736 beschreven door Jean Astruc § 1925: herpes simplex virus (HSV) in vitro vermeerderd § begin jaren zestig vorige eeuw: 2 antigene subtypen, HSV-1 en HSV-2

herpes simplex virus

herpes simplex virus (HSV) § behoort tot de humane herpes viridae, evenals, bijvoorbeeld: § varicella-zoster virus (VZV) § cytomegalovirus (CMV) § Epstein-Barr virus (EBV)

herpes genitalis § epidemiologie § klachten en verschijnselen § diagnostiek § complicaties § therapie § follow-up § preventie

epidemiologie van herpes genitalis § eigenlijk weinig van bekend § ongeveer driekwart van genitale HSVinfecties verloopt asymptomatisch § ongeveer 90% van de herpes genitalisrecidieven wordt veroorzaakt door HSV-2

epidemiologie van herpes genitalis (vervolg) § HSV-1 is in toenemende mate de oorzaak van genitale primo-infecties § mogelijke oorzaken: § in geïndustrialiseerde landen zijn jongeren steeds vaker HSV-seronegatief bij de sexarche § grotere frequentie van orogenitaal seksueel contact

voor de begripsbepaling: § primo-infectie: eerste contact met HSV, dus nog géén antistoffen aanwezig tegen HSV-1 of HSV-2 § ‘non-primary first episode’: eerste klinische manifestatie van herpes genitalis, echter al wèl antistoffen tegen HSV aantoonbaar (bijv. herpes genitalis-episode veroorzaakt door HSV-2, maar al wel antistoffen tegen HSV-1 aanwezig)

epidemiologie van herpes genitalis (vervolg) § seroepidemiologisch onderzoek (=bepalen van aan- of afwezigheid van HSV typespecifieke antistoffen in serum) heeft waardevolle gegevens opgeleverd: § USA: vanaf het eind van de jaren zeventig is HSV-2 seroprevalentie met ongeveer 30% toegenomen

epidemiologie van herpes genitalis (vervolg) § in UK 15% toename in aantal gediagnosticeerde gevallen van eerste episode herpes genitalis in de periode 19952004 § US: jaarlijks treden er waarschijnlijk 1 -2 miljoen nieuwe genitale HSV-infecties op, en zo’n 600. 000 -800. 000 klinisch manifeste episodes § in sommige Afrikaanse landen is sprake van een zéér hoge HSV-2 seroprevalentie (≥ 70%)

epidemiologie van herpes genitalis (vervolg) § uit seroepidemiologische studies, waar dan ook uitgevoerd, blijkt steevast dat de HSV-2 seroprevalentie bij vrouwen hoger is dan bij mannen § dit reflecteert het grotere risico dat vrouwen lopen om een genitale HSV-infectie te acquireren

epidemiologie van herpes genitalis (vervolg) § HSV en HIV hebben een nadelig potentiërend effect op elkaar § recente meta-analyse: HSV-2 geïnfecteerde personen lopen een tweemaal zo hoog risico om met HIV geïnfecteerd te worden (!) § HSV-2 infectie kan leiden tot een hogere ‘viral load’ bij HIV-infectie, hetgeen weer een snellere progressie van de ziekte tot gevolg kan hebben

epidemiologie van herpes genitalis (vervolg) en dat seks ècht ‘de boosdoener’ is blijkt wel uit het feit dat het aantal ‘lifetime’ seksuele partners een grote voorspellende waarde heeft ten aanzien van de kans op HSV-2 seropositiviteit …….

klachten en verschijnselen van herpes genitalis § vaak géén: ook primo-infecties verlopen in het merendeel der gevallen asymptomatisch (!) § er is doorgaans een groot verschil tussen de ernst van ‘symptoms and signs’ bij een primo-infectie en een recidief

klachten en verschijnselen van herpes genitalis (vervolg) § primo-infectie: vaak erg pijnlijk, vooral bij vrouwen; talrijke (bilaterale) lesies; pijnlijk gezwollen liesklieren; algehele malaise § recidief: veroorzaakt aanzienlijk minder last; kleiner aantal lesies, gegroepeerd; geen algemene klachten

hoe kan het eruit zien ?

let wel: intacte vesikels worden in het anogenitale gebied zelden aangetroffen; dit tengevolge van mechanische invloeden (wrijven, schuren kleding e. d. ) ……

speculum-onderzoek kan bij een heftige herpes genitalis i. v. m. de pijnlijkheid doorgaans niet worden uitgevoerd …….

dat is er waarschijnlijk de reden van dat de ‘herpetische cervicitis’, die bij ongeveer de helft van vrouwen met een primo-infectie voorkomt, een betrekkelijk onbekend fenomeen is ……

necrotische, wijd verspreide laesies op ectocervix…

als u mocht denken dat de misère uitsluitend bij vrouwen optreedt, dan helpt het volgende plaatje u hopelijk uit de droom…….

§ talrijke lesies § oedeem preputium (‘pseudo-phimosis’)

klachten en verschijnselen van herpes genitalis (vervolg) bij vrouwen met een primo-infectie staat vooral de extreme pijn bij urineren op de voorgrond (‘dokter, bij het plassen ga ik door de grond’)

klachten en verschijnselen van herpes genitalis (vervolg) herpes genitalis-recidieven gaan (doorgaans) met veel minder klachten gepaard en kunnen dus gemist worden …….

ook een ‘rhagade’ kan op herpes genitalis berusten……

herpes-recidief op corona glans penis

gegroepeerde erosies naast introitus…. .

klachten en verschijnselen van herpes genitalis (vervolg) een herpes genitalis-recidief wordt vaak voorafgegaan door ‘prodromale’ verschijnselen: een jeukend, branderig, tintelend gevoel op de plaats waar doorgaans binnen enkele uren- de herpes lesies zullen ontstaan ……

diagnostiek van herpes genitalis § ‘de klinische blik’ § ‘de uitstrijk’ § aantonen van HSV § aantonen van antistoffen tegen HSV

diagnostiek van herpes genitalis (vervolg) § de klinische blik, alhoewel doorgaans beter met de jaren, laat ons vaak in de steek § vooral recidieven, of atypisch gelocaliseerde lesies, zetten ons nogal eens op het verkeerde been

de boodschap is dus: bevestig je vermoeden door aanvullend laboratoriumonderzoek (PCR/viruskweek)……

diagnostiek van herpes genitalis (vervolg) de Tzanck-smear: multi-nucleaire reuscellen (Giemsa, Hemacolor ®)

Tzanck-smear § sensitiviteit is beperkt (!) § maakt géén onderscheid tussen HSV en (bijvoorbeeld) VZV § wellicht vooral bruikbaar als ‘sneltest’ bij neonaten met vesicolo-pustuleuze aandoening, waarbij rekening wordt gehouden met mogelijkheid van ‘herpes neonatorum’

diagnostiek van herpes genitalis (vervolg) § aantonen van HSV § celkweek, inmiddels in toenemende mate vervangen door § PCR-test, die sensitiever is

diagnostiek van herpes genitalis (vervolg) § aantonen van antistoffen tegen HSV § er zijn inmiddels betrouwbare HSV type-specifieke antistoftests beschikbaar, gebaseerd op glycoproteïne G (g. G), antigenen van HSV-1 en HSV-2 § de vraag dringt zich dan op: aan wie moet een dergelijke test worden aangeboden?

serodiagnostiek van HSV-infecties § niet als routine § kan wèl nuttig zijn in bepaalde situaties, bijvoorbeeld: § zwangere, is zelf niet bekend met herpes genitalis, haar partner wel § als 1 van de partners in een vaste relatie herpes genitalis heeft en de ander niet § patient met onbegrepen, recidiverende genitale klachten waarbij virologisch onderzoek tot zover geen uitsluitsel gaf

serodiagnostiek van HSV-infecties (vervolg) tòch een beetje mee oppassen: het (onverwachts) aantonen van HSV-2 antistoffen bij één van de partners kan een negatieve impact hebben op de relatie ……. .

complicaties van herpes genitalis § herpes neonatorum (www. cbo. nl) § herpetisch paronychium (‘fijt’) § sacrale radiculomyelitis (syndroom van Elsberg) § (atypisch gelokaliseerde genitale HSVinfecties, met daardoor wellicht vertraging in diagnostiek)

herpes neonatorum § hoge morbiditeit § aanzienlijke mortaliteit

herpes neonatorum § komt in Nederland weinig voor: 2 à 3 per 100. 000 levendgeborenen (wat is de situatie in België? ) § incidentie is al sinds ongeveer 20 jaar stabiel, ondanks het in 1985 (CBO richtlijn) min of meer ‘afschaffen’ van de sectio caesarea bij een herpes-recidief tijdens de baring

herpes neonatorum (vervolg) § risico bij vaginale baring in aanwezigheid van een recidief zéér klein ( 0 - 2% ) § risico aanzienlijk bij vaginale baring met primoinfectie tijdens baring of kort daarvoor (± 50%) § zowel HSV-1 als HSV-2 kunnen neonatale herpes veroorzaken, waarbij HSV-1 wellicht wat makkelijker op de neonaat kan worden overgedragen

herpes neonatorum (vervolg) § op indicatie (voor ‘herpes’ verdachte laesie bij de zwangere tijdens baring) HSV-diagnostiek verrichten bij neonaat: 24 -48 uur postpartum (oropharynx, conjunctivae)

een ‘zwerende’ vinger…. en tot overmaat van ramp nog recidiverend ook…. .

herpetisch paronychium § vroeger vooral een ‘beroepsongeval’ van tandartsen (HSV-1 infectie) § steeds vaker veroorzaakt door HSV-2: autoinoculatie tijdens primo-infectie

sacrale radiculomyelitis (syndroom van Elsberg) § een van de zeldzame indicaties voor opname van een, doorgaans vrouwelijke, patiënt met een ernstige primaire herpes genitalis § tijdelijke ‘verlamming’ van de blaas, waardoor katheterisatie noodzakelijk is, bij voorkeur in de vorm van een suprapubische katheter; soms ook problemen met legen van de darm

herpes op de nates…… § kan zéér hinderlijk zijn (zitten !) § dd: herpes zoster (recidiveren pleit hiertegen)

therapie van herpes genitalis § medicamenteuze behandeling is geïndiceerd bij § vermoeden op (ernstige) primo-infectie : behandeling direct beginnen, niet wachten op uitslag laboratoriumonderzoek § frequente herpes-recidieven (arbitrair: 6 of meer per jaar)

therapie van herpes genitalis (vervolg) § ‘primo-infectie’ herpes genitalis: § aciclovir 5 dd 200 mg/5 dagen § valaciclovir (Zelitrex ®) 2 dd 500 mg/5 dagen § famciclovir (Famvir ®) 3 dd 250 mg/5 dagen § frequente recidieven herpes genitalis: § valaciclovir (Zelitrex ®) 1 dd 500 mg continu § bij HIV-positieve personen 2 dd 500 mg continu

therapie van herpes genitalis (vervolg) § ten aanzien van de behandeling van recidieven bestaat ook de mogelijkheid van door de patiënt(e) geinitieerde -korte‘episodische’ behandeling: hiermee zijn in een aantal studies goede resultaten bereikt

follow-up van herpes genitalis § na behandeling van een heftige primaire herpes is het raadzaam een poliklinisch consult te plannen, vanwege: § beoordelen klinische verbetering § uitslag virologisch onderzoek (HSV-type ? Orogenitale transmissie ? ) § mogelijke verdere beloop (recidieven) bespreken § alles wat verder tafel komt …. .

follow-up van herpes genitalis (vervolg) § omdat recidieven voor patiënten niet altijd even makkelijk zijn te herkennen: § patient terug laten komen bij vermoeden van aanwezigheid recidief (leren herkennen ……) § patiënten die antivirale profylaxe gebruiken na 1 jaar ‘evalueren’: staken therapie, eventueel tijdelijk

preventie herpes genitalis § moeizaam (abstinentie 100% effectief, maar géén reële optie) § ‘profylactisch’ antivirale therapie bij ‘serodiscordante’ paren: het dagelijks gebruik van valaciclovir door geïnfecteerde partner voorkomt transmissie in ± 70% der gevallen (echter, lijkt vanuit volksgezondheidsperspectief geen reële benadering)

preventie herpes genitalis (vervolg) alleen effectief vaccin lijkt op termijn een wezenlijke bijdrage te kunnen leveren aan het indammen van de ‘global HSV epidemic’ ……

herpes genitalis: vergeten en vergeven…. § take home messages: § incidentie van genitale HSV-infecties neemt wsch. toe § streef naar een zo optimaal mogelijke diagnostiek § in bijzondere situaties HSV-serologie uitvoeren § (val)aciclovir doorgaans zéér effectief § overweeg profylaxe bij HIV-seropositiviteit § ‘patient-initiated episodic treatment’ goede optie § incidentie herpes neonatorum in West-Europa laag: voorkom onnodig medicamenteus/chirurgisch ingrijpen

terug naar de bewoonde wereld……. .