HERNIACIONES CEREBRALES Revisando lo fundamental A Gallardo Juan

HERNIACIONES CEREBRALES: Revisando lo fundamental A. Gallardo Juan, M. J. Guillém Llácer, A. Glez-Cruz Soler, I. Elía Martínez , V. Martínez Sanjuán, J. Celma Marín.

RECUERDO ANATÓMICO CUBIERTAS DEL ENCÉFALO 1 3 7 6 8 Tomado de www. iqb. es 4 5 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Piel Cráneo Periostio Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Espacio epidural Hoz del cerebro

TIENDA DEL CEREBELO 4 2 3 5 Tomado de www. iqb. es 6 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tienda del cerebelo Seno transverso Seno recto Seno sagital superior Agujero de Pachioni Hoz del cerebro

HOZ DEL CEREBRO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Seno sagital superior Seno sagital inferior Seno recto Hoz del cerebro Hoz del cerebelo Arteria basilar Arteria comunicante posterior 8. Arteria cerebral posterior 9. Arteria vertebral 2 1 4 7 8 10 12 6 9 Tomado de www. iqb. es 11 3 5 10. Tienda del cerebelo 11. Cerebelo 12. Protuberancia

SISTEMA VENTRICULAR 1 1 2 5 4 Tomado de www. iqb. es 3 1. Ventrículos laterales 2. Tercer ventrículo 3. Agujero de Monro 4. Cuarto ventrículo 5. Acueducto de Silvio

CIRCULACIÓN LCR. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Duramadre Aracnoides Seno sagital superior Espacio subaracnoideo Cuerpos de Pacchioni Plexo coroideo del ventrículo lateral Plexo coroideo del III ventrículo Plexo coroideo del IV ventrículo Cisterna interpeduncular Cisterna superior Agujero de Luschka Agujero de Magendie Canal de epéndimo Agujero de Monro 3 4 6 14 2 1 7 10 9 11 8 Tomado de www. iqb. es 12 13 5

CIRCULACIÓN ARTERIAL. 1 3 9 7 5 2 4 10 8 6 Tomado de www. iqb. es 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. A. cerebral superior A. cerebral media A. comunicanterior A. comunicante posterior A. cerebral posterior A. cerebelosa inferior A. vertebral A. cerebelosa media A. cerebelosa superior Tronco basilar

HERNIAS CEREBRALES Esquema anatómico. EFECTOS SECUNDARIOS DE UN GRAN HEMATOMA EPIDURAL. 1. Desplazamiento de la cisura de Silvio con ramas de la a. cerebral media (ACM) 2. Herniación de los ventrículos laterales ( VL) por debajo de la hoz del cerebro y compresión del ventrículo del mismo lado 3. Dilatación del VLcontralateral por obstrucción del agujero de Monro 4. A. cerebrales anteriores (ACA) desviadas de la linea media por efecto masa, pueden comprimirse contra hoz y causar un infarto secundario de la ACA 5. Muesca de Kernohan: Contusión del mesencéfalo por desplazamiento y choque del pedúnculo cerebral contralateral contra la incisura de la tienda del cerebelo 6. Hemorragia de Duret: Hemorragia del mesencéfalo 7. Herniación de la parte interna del lóbulo temporal sobre la incisura de la tienda (Herniación transtentorial descendente) 8. Arteria cerebral posterior (ACP) del mismo lado comprimida contra la incisura de la tienda puede causar infarto secundario de la ACP 9. La cisterna ipsolateral del ángulo pontocerebeloso se ensancha al ser desplazado el tronco del encéfalo por el lóbulo temporal herniado 10. Herniación amigdalar descendente Esquema modificado de : © Osborn AG. Neurorradiologia diagnóstica. . Ed. Harcout 1994, pp 222 -230

PATRONES DE HERNIACIÓN 1. SUBFALCIANA 2. TRANSALAR O TRANSESFENOIDAL 3. TRANSTENTORIAL DESCENDENTE a. b. Unilateral Bilateral o central 4. TRANSTENTORIAL ASCENDENTE 5. AMIGDALAR 6. Herniación por defectos postquirúrgicos o postraumáticos (“FUNGUS CEREBRI” )

ANATOMIA NORMAL 2 4 3 5. Tentorio 6. Uncus 7. Circunvolución parahipocampal 1 5 1. 2. 3. 4. Cuerpo calloso Hoz del cerebro Circunvolución del cíngulo Arteria pericallosa Cortes coronales y axial de RMN en T 2 6 7

HERNIACIÓN SUBFALCIANA Hallazgos de imagen Complicaciones Colapso del asta frontal del VL Infarto de la ACA ipsilateral Asimetría anterior de la hoz Otras hernias asociadas Obliteración del atrio del VL RM axial T 2. Hernia subfalciana izda por LOE + edema TC axial: Hernia subfalciana izq por hematoma subdural Desviación del septum pellucidum © TC axial: Hernia subfalciana dcha por hematoma epidural Pieza anatómica • Necrosis de la corteza del cíngulo secundaria a hernia subfalcial y deformación del cuerpo calloso inducida durante la fase de herniación. • Focos necróticos en el centro de la comisura. TC axial: Hernia subfalciana izq por sangrado parenquimatoso

HERNIACIÓN TRANSALAR ©TC axial contraste. Herniación transalar anterior izquierda. Hallazgos de imagen Complicaciones Desplazamiento anterior o posterior de la arteria cerebral media en cortes axiales *. En el contexto de otras herniaciones asociadas. En planos sagitales de RM: distorsión de la corteza de la ínsula * © TC axial contraste. Paciente con glioblastoma en lóbulo temporal derecho. Desplazamiento anterior de la arteria cerebral media; asimetría y borramiento de la cisura de Silvio ©TC axial sin contraste. Hematoma parenquimatoso en LT dcho, con herniación transalar de la porción anterior del mismo a través del ala mayor del esfenoides. © TC axial sin contraste. Absceso en lóbulo frontal derecho. Desplazamiento posterior de la arteria cerebral media

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE H. UNCAL o UNILATERAL Hallazgos de imagen Complicaciones Ensanchamiento del asta temporal del VL contralateral Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior. Ensanchamiento de la cisterna ambient ipsilateral. Ensanchamiento de la cisterna prepontina ipsilateral RM axial T 2. Herniación transtentorial descendente unilateral secundaria a afectación en lóbulo temporal, borramiento de la cisterna supraselar y del mesencéfalo. Descenso del uncus hacia el interior de la cisterna supraselar. TC axial: Herniación uncal derecha secundaria a hematoma subdural. TC axial: Herniación bilateral del uncus

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE H. CENTRAL o BILATERAL Hallazgos de imagen Complicaciones Obliteración progresiva de cisterna supraselar Infarto occipital por compresión de la a. cerebral posterior. Obliteración de todas las cisternas basales Estudios de TC axial de cráneo: Herniación transtentorial bilateral descendente a través del tentorio. El mesencéfalo está comprimido y /o deformado.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Complicaciones Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior. RM axial T 2: Aspecto de infarto de territorio occipital de la a. cerebral post. © © Hemorragia de Duret: Hemorragias en el tegmento del puente y el mesencéfalo, consecuencia de la herniación del uncus. TC axial: Herniación transtentorial con pequeña zona hiperdensa en mesencéfalo Pieza anatómica Infarto extenso de lóbulo occipital con necrosis hemorrágica. © © Pieza anatómica Hemorragia mesencefálica sec. a hernia descendente; los márgenes del mesencéfalo no están respetados por la colección hemorrágica y la necrosis

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL ASCENDENTE RM sagital T 1: Herniación transtentorial ascendente + amigdalar por masa en cerebelo Hallazgos de imagen Complicaciones Mesencéfalo con apariencia de peonza Hidrocefalia Borramiento bilateral de las cisternas ambient Rápida progresión y obturación y posibilidad de muerte. Relleno de la cisterna cuadrigeminal RM sagital T 1 + contraste RM axial T 2: Herniación transtentorial ascendente debido a masa en cerebelo. Nótese desplazamiento anterior del mesencéfalo.

HERNIACIÓN AMIGDALAR Hallazgos de imagen Complicaciones Amígdalas cerebelosas en Obturación y muerte imágenes sagitales 5 mm por debajo del agujero magno en adultos y 7 mm en niños RM sagital T 1: Herniación amigdalar incipiente © RM sagital T 1: Herniación amigdalar avanzada + hidrocefalia RM coronal T 1: Herniación amigdalar

HERNIACIONES EXTRACRANEALES: “FUNGUS CEREBRI” © Imágenes axiales de TC © Imágenes axiales de RM T 2 Desplazamientos del cerebro a través de un defecto extracraneal, ya sea congénito ó adquirido : deformidades posquirúrgicas o postraumáticas.

CONCLUSIONES Ø La localización y adecuada descripción de las hernias cerebrales observadas en los estudios de TC o RM, proporcionan una mayor calidad a nuestros informes radiológicos. Ø Examinar siempre el agujero occipital y asegurarse de que el espacio que existe es adecuado. Ascender o descender gradualmente y evaluar con atención las regiones mencionadas. Ø Alertar a los médicos que atienden al paciente con una hernia incipiente, aunque aparentemente no sufra alteraciones agudas.

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