HERNIA INGUINALIS Oleh Sarwendah Pratiwi Budiman Pembimbing Dr

HERNIA INGUINALIS Oleh : Sarwendah Pratiwi Budiman Pembimbing : Dr. IGB. Adria Hariastawa, Sp. B(K)BA Dr. Fransiska Kusumawidagdo, Sp. BA

Minggu ke 5 : pembentukan gonad 2 ligamen yang menahan : - Cranial Suspensory ligament (ke diafragma) - Caudal genito-inguinal ligament) / gubernaculum Gubernaculum: Larsen’S Human Embryology. Fig 15 -34. Pg 526 menahan testis ke scrotum melalui anususl internus dan eksternus mengarahkan testis pada proses desensus testis.

Pada Perempuan Lig. Craniosuspensorium tidak regresi Gonad perempuan (Ovarium) tetap di retroperitoneal Gubernaculum tidak menebal, tetapi menjadi round ligament of uterus Dan round ligament of ovary Larsen’S Human Embryology. Fig 15 -38. Pg 531

Bulan ke 3 : terbentuk Prosesus Vaginalis (evaginasi peritoneum melalui anulus internus Regresi lig. Craniosuspensorium Bulan ke 7 : testis turun melalui anulus internus (kiri turun lebih dulu) CGRP Penarikan prosesus vaginalis (elongasi) Larsen’S Human Embryology. Fig 15 -34. Pg 527 Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688 Hormon Androgen Calcitonin generelated peptide dari saraf genito femoral

Penutupan Prosesus Vaginalis di mediasi juga oleh CGRP Proses penutupan dimulai saat testis sudah turun komplit Larsen’S Human Embryology. Fig 15 -34. Pg 527 Menutup segera setelah lahir, ada yang menutup pada usia 4 -12 bulan Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants. Journal of the American Academy of Pediatrics. September 2012 Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688

HERNIA Hernia terjadi karena kegagalan penutupan prosesus vaginalis. Lebih sering pada laki-laki (90%) dibanding perempuan. 60% terbanyak ditemukan di kanan Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants. Journal of the American Academy of Pediatrics. September 2012

TANDA KLINIS Asymptomatic Tampak benjolan di inguinal Perlu perhatikan adanya tanda inkarserata

PEMERIKSAAN Ziegler Pediatric Surgery 2 nd Ed. 2014. Figure 36 -8. Pg 493 Valsava Manuever - Anak dalam posisi supinasi - Diprovokasi untuk menangis - Akan terlihat benjolan keluar di inguinal Silk Glove Sign - Palpasi dengan jari pada korda spermatik (setinggi tuberkulum pubik) - (+) : teraba penebalan seperti silk yang bergesekkan

DIAGNOSIS Kebanyakan kasus bisa didiagnosis melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan Radiologis: - Herniography: menggunakan kontras (sudah tidak digunakan) - Inguinal Ultrasonography : memperkirakan diameter kanalis inguinalis 1. 3, 6 + 0, 8 mm : normal 2. 4, 9 + 1, 1 mm : Patent Processus Vaginalis 3. 7, 2 + 2 mm atau lebih : Hernia Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS § Congenital Hydrocele adanya cairan di sekitar testis, di antara tunica vaginalis. communicating atau noncommunicating § Undesensus testis § Inguinal adenopathh Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

WAKTU MANAJEMEN HERNIA INGUINALIS • Hernia tidak akan menutup spontan : selalu operasi Gauderer MW, Cina RA. Hernia of The Inguinal Region. Ziegler Operative Pediatric Surgery. 2 nd Ed. 2014. 36: 489 -509

TERAPI OPERATIF Mitchell - Bank Modified Fergusson M. Oblique Eksternal dibuka Bisa dilakukan pada semua usia Ligasi tinggi sederhana kantong hernia tanpa membuka m. Oblique eksternus dan mengekspos anulus internus Lebih cocok pada neonatus, di mana anulus eksternus dan internus nya lebih berhimpitan Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

- Tandai daerah insisi - Di atas strutur cord dengan ujung medial superolateral tuberkulum pubik ( 1/3 medial crease inguinal) Kawaguchi AL, Kim ES. Chung DH (ed). Inguinal Hernias and Hydroceles. Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. 30: 303 -310 Gauderer MW, Cina RA. Hernia of The Inguinal Region. Ziegler Operative Pediatric Surgery. 2 nd Ed. 2014. 36: 489 -509

Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 305 - Insisi dermis, ekspos epidermis - Di tengah nya, gunakan Skalpel untuk menggunting jaringan subkutan (Fascia Camper) - Buka secara tumpul dengan Metzenbaum - Ekspos fascia Scarpa (hati-hati v. Epigastric inferior)

Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 305 - Dengan Forsep Adson angkat fascia Scarpa, buka tumpul dengan Metzenbaum - Ekspos m. Oblique externus

- Setelah m. Oblique eksternus teridentifikasi, buka ligamentum inguinal dari lateral ke medial sampai level anulus eksternus - Hati-hati dengan struktur femoralis - Angkat m. Oblique eksternus - Insisi tumpul fascia oblique eksternus sampai anulus eksternus - Identifikasi fascia transversalis, n. Ileoinguinalis , n. Ileofemoralis dan musc kremaster. Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 305

- Bebaskan aponeurosis m. Oblique eksternus sampai tampak ligamentum Poupart - Buka m. Kremaster (antero-medial funikulus spermatikus) - Temukan kantong hernia Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 305

- Pisahkan struktur-struktur penting (m. Kremaster, vas deferens dan pembuluh darah), jauhkan dari kantong hernia - Lindungi struktur-struktur penting tadi dengan klem Allis Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 305

Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 307 - Angkat kantong hernia - Identifikasi bridge (antara kantong distal dan proximal) - Dengan bantuan 2 pinset chirurgis , gunting kantong hernia

- Eksplorasi isi kantong: ada usus atau tidak (pada perempuan: ada ovarium atau tidak) - Jauhkan struktur kord sampai anulus internus Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 307

- Kantong dipelintir dan diikat dengan plain catgut - Eksisi Kantong proximal Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 307

- Jangan memotong kantung distal - Lepaskan klem Allis, kembalikan struktur ke inguinal kanal - Tutup luka operasi lapis demi lapis Atlas of Pediatric Surgical Techniques. 2010. pg 309

Tindakan Operatif pada anak perempuan 1. Langkah-langkah pada inguinal kanal sama dengan pada laki-laki 2. Tidak perlu identifikasi korda spermatikus 3. Kantong Hernia diidentifikasi dan diperiksa isinya 4. Diseksi kantong hernia proximal, seperti pada laki-laki Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

EVALUASI KONTRALATERAL Kebanyakan hasilnya negatif, karena tidak semua PPV menjadi hernia Resiko : mencederai testis dan vas deferens Sudah jarang dilakukan Bila dilakukan, dasarnya: 1. Jenis kelamin : perempuan (karena jarang ada struktur reproduksi di kantong, eksplorasi lig. Rotundum lebih kecil) 2. Usia : di bawah 1 tahun lebih banyak bilateral PPV dan resiko inkarserasi lebih besar 3. Sisi : terjadi di kiri, biasanya kanan juga hernia Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

NON REDUCIBL E HERNIA

Konstriksi anulus internal / eksterna Nonreducible Hernia Obstruksi vena & limfatik Pembengkakan viscera Inkarserata Masalah vaskuler : Strangulata Gangguan pada arteri Gangren & Perforasi usus & organ lain

Gejala klinis Tanda-tanda obstruksi (distensi abdomen, muntah , flatus (-), BAB (-) Massa di lipat paha sampai skrotum Pada Stragulasi massa terlihat makin membesar Tahap lanjut: syok, BAB darah, peritonitis Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

MANAJEMEN NON OPERATIF Dilakukan bila tidak terdapat tanda syok atau peritonitis Langkah-langkah: 1. Anak dibaringkan 2. Telunjuk kiri dan jari tengah kiri diletakkan di ipsilateral SIAS 3. Telurusi ke bawah sampai kanalis inguinalis ke ipsilateral skrotum 4. Sejajarkan kantung hernia dengan skrotum Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

5. Dengan menggunakan tangan kanan (telunjuk dan jempol kanan) di kedua sisi hernia, tekan apex massa ke arah anulus internus 6. Secara bertahap isi hernia akan kembali ke anulus internus 7. Cek : membandingkan dengan sisi kontralateralnya yang tidak hernia Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

MANAJEMEN OPERASI Bila terjadi syok dan peritonitis 1. Inguinal - sama dengan repair standard - insisi lebih panjang - eksplorasi isi kantong: bila viabel reduksi kembali ke dalam abdomen non viabel: reseksi & primary anastomosis Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

2. Peritoneal - insisi di lipatan kulit selevel SIAS - identifikasi anulus internus dan kantong hernia - inspeksi isi hernia - keuntungan : bila ada yg viabel, bisa langsung diatasi tanpa membuat insisi baru - Kosmetik kurang baik (scar) Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

3. Pfannenstiel - insisi Pfannenstiel diikuti midline fasiotomi - keuntungan: ekspos terhadap lapangan operasi baik, lebih muda repair hernia melalui insisi ini, kosmetik baik Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

KOMPLIKASI POST OPERASI Pembengkakan Skrotum • Akumulasi cairan di distal kantong • Biasanya ter-resolusi spontan • Jarang dilakukan aspirasi atau repair hydrocele skrotal sekunder Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

Iatrogenic Undesensus Testi • Disebabkan karena kegagalan menempatkan testis kembali ke skrotum saat akhir operasi • Terapi : Orchidopexi Hernia Rekuren • Faktor resiko : pada hernia inkarserata, bayi prematur • Penyebab : Robekan kantong, ikatan longgar di leher kantong Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

Kerusakan vas deferen intra operatif - Obstruksi vas deferen - infertilitas Atrofi Testis - Jarang - Gangguan suplai darah ke testis Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001

Loss of Abdominal Domain - penempatan organ pada regio Abdomen tidak normal karena hernia yang besar Hernia besar RESPRATORY FAILURE Banyak bagian usus dalam kantong hernia Loss of domain Perubahan Tekanan Intra Abdomen Peningkatan Tekanan Intra Abdomen Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985 -1001 Repair Hernia Usus Dikembalikan pada regio normalnya

Penanganan: - Perawatan di ruang intensif post operasi - alat bantu nafas - stage repair pada giant hernia