Hermano Alexandre Lima Rocha Mestre em Sade Pblica

Hermano Alexandre Lima Rocha Mestre em Saúde Pública INFERÊNCIA CAUSAL & PRINCIPAIS TIPOS DE ESTUDOS

Inferência Causal em Epidemiologia

Tópicos essenciais � Modelos de Causalidade � Critérios de causalidade

Epidemiologia �O estudo da distribuição e dos determinantes da ocorrência de doenças em populações � A intenção de estabelecer nexos causais está no cerne da epidemiologia

Inferência � Estimar que um resultado amostral vale para todos

Modelos de causalidade � Modelos são maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginação sobre como o mundo deve funcionar � Uni ou multicausalidade?

Modelo do determinismo puro � Postula uma conexão constante, única e perfeitamente possível de ser predita entre dois fatores (A e B) � Modelo unicausal

Modelo do determinismo puro Postulados: � Uma mudança em A sempre leva a uma mudança em B (causa suficiente) � Uma mudança em B sempre é precedida de uma mudança em A (causa necessária) � A é a única causa de B (especificidade da causa) � B é o único efeito de A (especificidade do efeito) �

Modelo do determinismo puro � Postulados de Henle-Koch O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária) � O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito) � Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptíveis deve causar doença (causa suficiente) �

Modelo do determinismo puro � Críticas � Existe ao modelo de Henle-Koch o estado de portador � Certos fatores podem ter múltiplos efeitos � Difícil crescer em cultura certos agentes � Evidências empíricas da multicausalidade � Impróprio para doenças crônicas

Modelo do determinismo puro �A tríade epidemiológica

Modelos de multicausalidade Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ação conjunta de várias causas componentes � Força da associação: depende da prevalência das causas componentes � Períodos de indução: para cada causa componente e não é específico para a doença � Controle de doenças: pode se basear em causas componentes isoladas �

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal � Consistência ou replicação: se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida � �Associações não causais podem ser consistentes e depende do contexto do estudo � Especificidade: causa levando a um só efeito e o efeito ter apenas uma causa

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) � Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito � Gradiente biológico: curva de doseresposta � Plausibilidade: existe plausibilidade biológica para o efeito existir?

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) � Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença � Evidência experimental: estudos experimentais � Analogia: efeitos de exposições análogas existem?

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) � Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença � Evidência experimental: estudos experimentais � Analogia: efeitos de exposições análogas existem?

Critérios de causalidade (Miettinen) � Doença = constante + determinantes de doença + fatores de confusão + efeitos de modulação (interação)

Causas componentes � Rothman

Causas componentes � Confundidores

Principais tipos de estudos Epidemiológicos

Referencial �O fundamento de toda pesquisa é o método científico, que se baseia na elaboração de conjecturas e a busca de evidências empíricas que possam contribuir para refutá-las(negá-las) ou corroborá-las(confirmá-las).

Tópicos essenciais � Estudos observacionais �Ecológico �Transversal �Coorte �Caso-controle � Estudos de intervenção �Ensaios comunitários �Ensaios clínicos

TIPOS DE ESTUDOS �CLASSIFICAÇÃO: • Estudos Observacionais • Estudos Experimentais

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDOS OBSERVACIONAIS �Coleta de informações a partir da realidade (o investigador não tem controle sobre as intervenções a que os participantes estão expostos); �Menor �Maior controle das condições de estudo; possibilidade de viés – confusão, aferição/medição, análise.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS �Ecológico �Transversal �Coorte �Caso-controle

Estudos Ecológicos � Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo; � Informação sobre doença e exposição ⇒grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.

Estudos Ecológicos � Quase sempre dados colhidos rotineiramente � Áreas geográficas comparadas quanto à exposição e doença � Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes

Estudos Ecológicos

Estudos de Corte Transversal § Exposição e desfecho: avaliados simultaneamente ou em curto período de tempo § Não há seguimento § Úteis para avaliação de necessidades e planejamento § Contribuição limitada para o estudo de associações causais entre exposição e desfechos § Cálculo de prevalência

Estudos de Corte Transversal �Vantagens: Ø Em geral, simples, rápidos e de baixo custo Ø Pouca dependência da memória do entrevistado Ø Não há seguimento

Estudos de Corte Transversal �Desvantagens: Ø Não permitem estabelecer relação temporal entre exposição e efeito Ø Doentes com evolução rápida, cura ou morte Ø Pouco úteis se o evento é raro Ø Participação baixa > viés de seleção

Estudos de Corte Transversal

Estudos De Coorte � Registro dos dados a partir da Exposição para posterior aferição do desfecho; � Prospectivos ou retrospectivos; � Seguimento; � Incidência (casos novos)

Estudos De Coorte �Vantagens: § É possível estudar várias doenças § Temporalidade § É possível estudar exposições raras § Se prospectivo, informação sobre exposição pouco sujeita a vícios § Pode-se calcular incidência

Estudos De Coorte �Desvantagens: § Podem demorar vários anos; § Não são adequados para doenças raras; § Pode-se estudar poucas exposições; § Logisticamente difíceis; § Perda de indivíduos.

Estudos De Coorte

Estudos De Caso-controle � Registro dos dados a partir da doença ou desfecho clínico para posterior aferição da(s) exposição(ões); � Quase sempre informação eventos do passado; � Não sobre é possível calcular incidência.

Estudos De Caso-controle �Vantagens: Ø Possível estudar vários fatores de risco Ø Possível estudar doenças raras Ø Em geral não requer grande no. de indivíduos Ø Relativamente rápido Ø Relativamente barato

Estudos De Caso-controle �Desvantagens: Ø Seleção de controles: difícil Ø Não adequado para exposições raras Ø Informação sobre exposição mais sujeita a vícios Ø Cálculo de incidência: não é possível Ø Dificuldade p/ determinar sequencia dos eventos

Estudos De Caso-controle

Ensaios Clínicos § “Experimento” com pessoas doentes (terapêutico) ou sadias (prevenção); § Tipo de estudo epidemiológico menos sujeito a viés; § Paradigma ("gold standard") dos estudos epidemiológicos.

Ensaios Clínicos � Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em geral maior peso que outros tipos de estudo na avaliação de causalidade.

Ensaios Clínicos � Atualmente modalidades novos medicamentos, terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de "screening", vacinas: quase obrigatória avaliação por ensaios controlados e aleatorizados clínicos

Ensaios Comunitários � “Experimento” comunidades; � Eminentemente profilático.

� Nada tem tanto poder para expandir a mente como a habilidade de investigar sistematicamente e verdadeiramente tudo que esteja sob observação na vida. � Marcos Aurelius – AD 121 - 180

Obrigado! � Dúvidas? � hermano@ufc. com