HERIDAS QUEMADURAS FLUIDOTERAPIA HERIDAS DEFINICION Interrupcin o prdida

HERIDAS, QUEMADURAS, FLUIDOTERAPIA

HERIDAS

DEFINICION • Interrupción o pérdida de la continuidad normal de la piel o mucosa.

• Las heridas pueden ser ocasionadas por diversos agentes: * Agentes físicos: cortes, golpes, quemaduras, etc. * Agentes químicos: álcalis, ácidos. * Agentes biológicos: bacterias, virus, hongos.

CLASIFICACION DE HERIDAS ? Por el mecanismo: ? Cortantes. ? Contusas. ? Punzantes. ? Erosiones.

? Herida Cortante: Ocasionada por algún objeto cortante como vidrios, cuchillo. Tienen bordes regulares, limpios. Herida cortante por lata Herida cortante supraciliar

MANEJO LACERACIONES SUPERFICIALES: • Permitir que la herida se seque al aire ambiente o secarla con suavidad con una gasa • Aplicar una capa delgada de ungüento antibiotico • Aplicar un aposito esteril sobre el area LACERACIONES PROFUNDAS • Irrigar con SSN • Hacer presion directa sobre la herida

? Herida Contusa: Ocasionada por objeto romo como piedra, fierro, palo. Bordes irregulares, a veces desvitalizados. Muchas veces con múltiples direcciones.

? Herida Punzante: Producidas por elemento agudo. Muchas veces elemento productor no es localizable y permanece en la herida.

MANEJO • • Cubrimiento de la herida Aplicación de vendaje Inmovilizar el objeto si lo hay Administracion de toxoide tetanico

? Herida Erosiva: También denominada excoriación o abrasión. Ocasionada por el roce contra superficie áspera como arena, asfalto, suelo. Pérdida de las capas más superficiales de la piel. Frecuentemente contaminadas. Cicatrización depende de la profundidad de la pérdida de tejido.

MANEJO • Limpieza de la herida SSN • Retiro de cuerpos extraños • Colocacion de vendaje si hay exudado o contaminacion • Aplicación de toxoide tetanico

H. Punzante H. Cortante H. Contusa H. Erosiva.

? Por la profundidad: ▫ Superficiales: Solo atraviesan la piel y tejido subcutáneo. ▫ Profundas: Atraviesan hasta músculo y aponeurosis. ▫ Penetrantes: Penetran alguna cavidad como: boca, tórax, abdomen, pelvis, entre otras. ▫ Perforantes: Atraviesan el cuerpo, generalmente por arma de fuego.

Heridas Penetrantes

Herida Perforante

? Por la cantidad de detritos o cuerpos extraños: ? Limpias: Ocasionada con objetos limpios (vidrio limpio, cuchillo limpio). ? Limpias-contaminadas: Heridas limpias que no son tratadas oportunamente, pasan las 6 horas. ? Contaminadas: Ocasiondas por objeto sucio o contaminado. ? Infectada: Heridas contaminadas no se realizo una buena limpieza.

Otras formas de heridas: -Amputación : Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad. - Aplastamiento : Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes. - Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante.

AMPUTACION TRAUMATICA

HERIDA AVULSIVA

MANEJO • • Elevación de la zona afectada Aplicación de presión constante Aplicación de gasa estéril humedecida con SSN Evitar torniquetes

Tratamiento general Objetivo: Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatrizacion posible • Evaluar condiciones de la herida, clasificación. • Aseo y hemostasia • Sutura y/o curación

CURACION DE HERIDA 1. Explicar a la persona herida queremos hacer. 2. Lavarse las manos – guantes. 3. Quitar la ropa que cubra la lesión. 4. Lavar la herida con un chorro de agua fría, estéril o suero fisiológico. 5. Lavar la herida desde el centro a los bordes con gasa, jabón. 6. Si existe tejido necrotico, sacarlo. 7. Retirar todo el jabón con agua estéril y secarla y proceder a la sutura si amerita o no.

TRATAMIENTO DE HERIDA SUPERFICIAL CON MARIPOSAS DE ESPARADRAPO

Vacunación Antitetánica • Es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. • Según el esquema, se hará profilaxis o no.

QUEMADURAS

QUEMADURAS Conjunto de fenomenos locales y sistemicos que resultan de la accion de muy alta temperatura, electricidad o agentes quimicos producidas en cualquier parte del organismo pero con mayor frecuencia en la piel

Síndrome de desacondicionamiento Deformidades y limitaciones funcionales Quemaduras Alteraciones metabólicas infecciones

CLASIFICACION (en grados) GRADO SIGNOS CLINICOS HISTOLOGIA PRONOSTICO GRADO I Dolor y eritema Epidermis destruida, membrana basal intacta Cura en 5 a 7 dias GRADO II Flictenas y dolor Membrana basal destruida Cura en 10 a 15 dias GRADO II profunda Hipoestesia, blanquesina Dermis superficial destruida, restos epidermicos en anexos Cura con cicatriz hipertrofica en 3 semanas o no se cura GRADO III Anestesia sin flictenas, marron o negro Epidermis y dermis destruidas totalmente Solo se cura desde los bordes, necesita ingerto

G 1 G 2 G 3

PROFUNDIDAD DE QUEMEDURAS DENOMINACION PROFUNDIDAD NIVELES CUTANEOS AFECTADOS A SUPERFICIAL Epidermis y dermis superficial AB INTERMEDIA Epidermis ¾ dermis B PROFUNDA Piel total

Gravedad y pronostico TIPO G 1 leves G 2 moderadas G 3 graves G 4 criticas A Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% Mas de 60% AB Hasta 5% 6 a 15 % 16 a 45% Mas de 45% B Hasta 1% 2 a 5% 6 a 30% Mas de 30%

ATENCION PREHOSPITALARIA PRIORIDAD: traslado precoz a centro especializado. 1 Alejar de fuente de daño (calor, electricidad, químicos etc. ) 2 Retirar ropa o elementos de contacto con el paciente sobre la herida, aflojar todo lo que pueda constreñir 3 Mantener vía aérea permeable 4 Si el traslado es a mas de 30 min, y existen quemaduras de mas del 50%, buscar vía periférica e infundir Lactato Ringer

ETAPA HOSPITALARIA PRIMERA PRIORIDAD: evaluar y mantener via aerea permeable. 1 Valoración de vía aérea (nariz, esputos, quemaduras faciales, roncus o estridor, valoración de edema o eritema de laringe y tráquea) 2 Valoración de posible intoxicación por monóxido de carbono

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO El CO tiene afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina Oxigeno al 100% Hiperbarico a 3 Atm: recuperacion en 20 min Hi 1 Atm: recuperacion en 50 min TRATAMIENTO Saturacion de carboxihemoglobina con CO: • 0 -10%: no síntomas • 10 -20%: cefalea, confusion, desorientacion • 20 -40%: fatiga, nauceas, alteraciones visuales • 40 -60%: alucinaciones, convulsiones y coma • >60%: muerte

SEGUNDA PRIORIDAD: establecer vía venosa para comenzar correcto plan de hidratación 1 2 Examinar la gravedad y pronostico Elección de vía venosa para reposición de líquidos y monitorización para grupos 3 y 4 : 1. Vena periférica 2. Vena central 3. Arteria periférica 4. Arteria pulmonar

VENA CENTRAL: indicada en pte que necesitan contol de PVC o hiperalimentacion venosa se podra acceder en zona quemada antes de 24 horas de producida la lesion VIAS VASCULARES ARTERIA PERIFERICA: En ptes con quemaduras profundas que no permitan la medicion de la TA y monitorizacion frecuente de gases arteriales podra acceder en zona quemada antes de 24 horas de producida la lesion y evaluar constantemente el flujo arterial distal ARTERIA PULMONAR: Pte inestable hemodimanicamente.

TERCERA PRIORIDAD: hidratación PESO SEGUN EXTENION DE LA LESION PROFUNDIDAD DE LA LESION Hora 0: la ocurrencia del accidente No administrar coloides en las primeras 12 horas Lactato de Ringer 4 m. L/kg de peso corporal, Por SCQ% La mitad de la cantidad calculada para el primer día se administra en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas y el segundo día recibe el mismo calculo a la mitad. Se realizaran ajustes dependiendo de la hemodinámica del pte, mantener siempre diuresis de 0, 5 ml/kg/hora

CUARTA PRIORIDAD: evaluación del flujo sanguíneo distal y liberación de compresión establecida Ptes con Qra de Grado III o B, en zonas circulares en MMSS, MMII, torax Compresión del área Disminución del flujo sanguíneo y retorno venoso ESCAROTOMIA • Falta de pulso radial, cubital, tibial posterior o pedio • Retraso en el llenado capilar con o sin pulsos • Dificultad de la expansión torácica

ESCAROTOMIA

QUINTA PRIORIDAD: alimentación La perdida de energía es directamente proporcional a la extensión de la lesión y la respuesta hipermetabólica. Respuesta hipermetabolica (25 kcal/kg) + (40 kcal/m 2 SCQ) En ptes con Qra >20% B se requiere colocación de SNG por si se presenta ileo y si la reanimación es buena se comienza alimentación lo antes posible. Toxinas bacterianas en la circulación Provenientes de la quemadura Translocacio n bacteriana desde el TGI Mantener un PH gastrico

SEXTA PRIORIDAD: analgesia En ptes con quemaduras A extensas, la mejor analgesia es la adecuada hidratacion Se debe preferir inicialmene la via IV, posteriormente oral ANALGESIA MORFINA: 0, 05 ml/kg/hora IV inicial 2 mg/kg dia oral 24 horas

SEPTIMA PRIORIDAD: resección de tejido necrótico Entre el 3 y 5 día Iniciar con antibióticos tópicos de alta penetración (nitrato de cerio, sulfonamida de plata OPORTUNIDAD Nunca dejar el tejido expuesto: Autoinjertos, sustitutos transitorios, piel cadavérica de banco. Solo en centros especializados con equipo completo

QUEMADURAS POR QUIMICOS VENENOS PROTOPLASMATICOS ACIDOS ALCALOIDES: picrio, formico, fluorhídrico. Desnaturalización de proteínas y producción de calor, lesión hepatorrea, desmineralización ósea en el casi de fluorhídrico edemas del lavado necesitan gluconato de Ca al 5%. AGENTES COROSIVOS Alcalis, Na. OH, Ca. OH, KOH, fenol, fosforo y H 2 SO 4 producen lesión local, licuefacción, necrosis liberación de calor y saponificación de los tejidos, puede haber lesión hepatorenal y alteraciones neurológicas AGENTES OXIDANTES Acido crómico, hipoclorito y permanganato AGENTES REDUCTORES Acido clorhídrico y acido nítrico

MANEJO PREHOSPITALARIO INGESTA DE CAUSTICOS: • No inducir emesis • No administrar nada vía oral CONTACTO OCULAR: • No neutralizar • No adminostrar farmacos

MANEJO DE Q POR QUIMICOS 1 2 3 Retirar ropas y objetos que se encuentren impregnados con la solucion quimica LAVADO POR ARRASTRE DE LA HERIDA: se realiza irrigacion con agua o SSN durante una hora como minimo, Si hay compromiso de ojos, cornea, y conjuntivas el lavado se extiende a 6 horas, si el agente es en polvo, debe retirarse antes del lavado Realizar profilaxis antitetánica

QUEMADURAS ELECTRICAS • Corriente domiciliaria: 110 a 220 voltios • Alta tension domiciliaria: 5. 000 a 10. 000 voltios • Lineas de interconexion de ciudades: 100. 000 vol • Rayo: 20. 000 vol LESIONES 5 voltios: dolor 30 voltios: tetania de músculos respiratorios 60 voltios: fibrilación cardiaca >5. 000 voltios: falla cardiopulmonar

MANEJO PREHOSPITALARIO 1 • Separación de la fuente eléctrica y aseguramiento del entorno de atención • ABCDE 2 • RCP 3 • Recuperación de volemia • Evaluación secundaria

MANEJO HOSPITALARIO • • • Mayor aporte de líquidos Monitorizar hemoglobinuria Arritmias Fasciotomia Mantener diuresis >10 cc/h Alcalinizar a 7. 5 (HCO 3) para evitar necrosis tubular aguda

SHOCK HIPOVOLEMICO Síndrome clínico en el cuál el aparato cardiovascular es incapaz de mantener la perfusión de órganos y tejidos y por tanto el metabolismo aerobio siendo necesario la instauración del metabolismo anaerobio con la producción de mayores sustancias de deshecho.

SHOCK HIPOVOLEMICO • Habitual: Hemorrágico • Traumatismos torácicos: Cardiogénico? • Lesión medular: Neurogénico En el politraumatizado, más del 90% de los casos de hipoperfusión se deben al shock hemorrágico (ya sea por hemorragia externa o por sangrado en cavidades corporales)

HIPOVOLEMIA CASCADA DE COAGULACION FC CONTRACTLIDAD MIOCARDICA VASOCONSTRICCION REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO RESTAURACIÓN DE LA PERFUSION ISQUEMIA ADH NECROSIS MUERTE CELULAR SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA DISFUNCION ORGÁNICA

MANEJO Identificación de lesiones que amenazan la vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma. • A: Vía aérea con protección de la columna cervical • B: Ventilación y respiración • C: Circulación y control de hemorragias • D: Déficit neurológico • E: Exposición.

TRATAMIENTO CONTROL DE LA HEMORRAGIA RESTABLECIMIENTO DE LA PERFUSION TISULAR

C: Circulación y control de hemorragias EVALUACION DEL PACIENTE Punto sangrante evidente Taquicardia Pulsos débiles Piel fría y pálida Diaforesis Alteración del estado de conciencia Retraso del llenado capilar Oliguria o anuria. Taquipnea “El shock representa la manifestación más importante del compromiso circulatorio”

C: Circulación y control de hemorragias CANALIZACIÓN 2 VENAS DE GRUESO CALIBRE ü Adultos: 14 -16 G ü Niños: 20 -24 G FUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA 1. El 60% del peso corporal es agua. 2. El volumen intravascular es un 10% (5 L) de ese total, y de ese volumen intravascular el 40% son elementos celulares y el restante 60% plasma. 3. El plasma es una solución de iones orgánicos (principalmente cloruro sódico), moléculas simples como la urea, y proteínas (albúmina y globulinas) 4. El agua presente en el compartimento intravascular se mueve libremente al compartimento intersticial e intracelular y viceversa. 5. Los capilares son libremente permeables al agua y a pequeños iones (sodio, cloro) pero relativamente impermeables a grandes moléculas como la albúmina y coloides sintéticos.

LEV CRISTALOIDES COLOIDES Micromoléculas Macromoléculas Vida Media: 20 -30 min Vida Media: 4 -24 h Viscosidad

EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA DE VOLUMEN

ADULTOS Se administra un bolo inicial calentado tan pronto como sea posible. La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto TIPO DE FRACTURA PERDIDA SANGUINEA ASOCIADA Antebrazo 400 -800 ml Humero 500 -1000 ml Pierna 750 -1. 200 ml Fémur 1. 000 -1. 500 ml Pelvis 1. 500 -2. 000 ml Columna torácica o lumbar 500 -1. 200 ml REGLA 3: 1

ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS CLASE III CLASE IV PÉRDIDAS(ml) Hasta 750 -1500 1550 -2000 > 2000 PORCENTAJE Hasta 15% 15 -30% 30 -40% > 40% F. CARDÍACA < 100 > 120 > 140 T. ARTERIAL Normal Disminuida P. PULSO (mm. Hg) Normal Disminuida F. RESPIRAT. 20 -30 30 -40 >35 GASTO URINARIO >30 ml/h 20 -30 ml/h 5 -15 ml/h Mínimo SNC-Estado mental Ansiedad leve Ansiedad moderada Ansioso y Confundido y letárgico APORTE (REGLA 3: 1) Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre 14 -20 Cristaloides Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma, Advanced Trauma Life Supportâ Student Manual, 1993

NIÑOS Normalmente se iniciará con una perfusión de 20 ml/kg en unos 10 minutos, si no mejora la situación deberá repetirse y si sigue sin mejorar se deberá pensar en la necesidad de transfusión de hematíes.

ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS CATEGORIA I FC LACTANTE NIÑO TAS Pulso Relleno capilar <140 <120 Normal 140 -160 120 -140 Normal Disminuido 2 seg. FR LACTANTE NIÑO Nivel de consciencia 30 -40 20 -30 Ansioso Llanto 40 -50 30 -40 Intranquilo Llanto 50 -60 40 -50 Confuso Somnoliento >60 o >50 o Confuso Somnolie nto < 15% 15 – 25% 25 – 40% >40 % Volemia perdida II III 160 -180 140 -160 Baja Disminuido 2 seg. IV >180 >160 Muy baja Ausente Muy alargado

REPOSICION CATEGORIA VOLUMEN PERDIDO LIQUIDO A INFUNDIR I < 15% < 30 cc/Kg II 15 -25% 30 – 60 cc/Kg III 25 -40% 60 -90 cc/Kg IV > 40% > 90 cc/Kg

La comprobación de mejoría de un paciente no deberá realizarse únicamente con la normalización de la TA, sino que deberá comprobarse con la mejoría de los signos de hipoperfusión, tanto cerebral, renal como periférico.

GRACIAS