Hepatoselller Karsinom Olgularnda Kemoembolizasyon Dr Arzu Poyanl stanbul

Hepatosellüler Karsinom Olgularında Kemoembolizasyon Dr. Arzu Poyanlı İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Hepatosellüler Karsinom (HSK) § Dünya üzerinde görülen altıncı en sık kanser § Üçüncü en sık ölüme neden olan kanser § > 660. 000 yeni olgu/her yıl § Yüksek risk grubunda uygulanan tarama programlarına rağmen çoğu HSK olgusunda tanı, halen küratif tedavi yapılamayacak aşamalarda konmaktadır § Radikal tedavi yapılan olgularda da nüks olasılığı yüksektir

TAKE’de Mantık Tümör olmayan karaciğer dokusuna zarar vermeden, direkt tümöre yönelik tedavi § Karaciğerin ikili kan desteği (Karaciğerin kan desteğinin %75 -80’i portal venden, %20 -25’i hepatik arterden) § HSK’nın kan desteğinin tama yakını hepatik arterden § Tümör besleyici arter selektif olarak kateterize edilerek, kemoterapötik ajan infüzyonu § Embolizasyon iskemiyle güçlendirilmiş bir sitotoksik etki § Tümör dokusu içinde kemoterapötik ajanın en yüksek konsantrasyonda, uzun süreli kalması ve sistemik dolaşıma mümkün olan en az miktarda hatta hiç katılmaması

§ Tedavi öncesi trifazik BT ya da dinamik kontrastlı MR § Ekstrahepatik hastalık varlığı araştırılmalı § Kesin bir kontrendikasyon yok § Kısmi kontrendikasyonlar - karaciğerin >%50 tümör bulunması, - portal ven invazyonu, - hiperbilirubinemi (>2 mg/dl), - hipoalbüminemi (<3 gr/dl), - transaminaz değerlerinin>100 IU/L, - biliyodijestif anatomoz varlığı

§ Konvansiyonel TAKE - Çeşitli kemoterapötik ajanlar (doksorubisin, mitomisin C, cisplatin, vs) + lipiodol + embolizasyon (gel foam, partikül) § Bland embolizasyon § İlaç yüklenebilen partiküller

İlaç yüklenebilen partiküller § Yüklenen ilacın kontrollü salınımı - Tümör yanıtında artış - Sistemik ve lokal yan etkilerin azaltılması - Karaciğer fonksiyonları üzerine minimal etki

Çalışma tipi Kullanılan İlaç olmayan bulgular P>. 05 Kawai ve ark. Semin Oncol 1997; 24: 38 -45 Prospektif randomize Epirubisin/ lipiodol vs DL Lammer ve ark. Cardiovasc Interv Radiol 2010; 33: 41– 52 Prospektif randomize Sacco ve ark. JVIR 2011; 22: 1545– 1552 Prospektif randomize Önemli Hasta sayısı Değerlendirme Sonuçlar 415 sağkalım (1/2/3 y): EL (69%/44%/33%) DE (73%/54%/37%); P =. 2296 DEB vs DL 201 (93 DEB, 108 DL) 6 aylık yanıt TY: DEB %27, DL %22 PY: DEB %25, DL %21 P =. 11 DEB vs DL 67 (33 DEB, 34 DL) Nüks zamanı Lokal nüks Progresyon zamanı Sağkalım KC toksisitesi Sadece ALT düzeyi ilk 24 saatte DL grupta daha yüksek p=0. 07 Bunun dışında fark yok

Önemli bulgular P<. 05 Lammer ve ark. Cardiovasc Interv Radiol 2010; 33: 41– 52 Prospektif randomize DEB vs DL 201 (93 DEB, 108 DL) Karaciğer toksisitesi Doksorubisine bağlı yan etki Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda değişiklik Karaciğer toksisitesi DEB’de daha az P<0. 001 Doksorubisine bağlı yan etki DEB’de daha az P =. 0001 LVEF DEB 2 de daha az P=0. 018 Dhanasekaran ve ark. J Surg Oncol 2010; 101: 476– 480 retrospektif DEB vs SDM 71 (45 DEB, 26 SDM) sağkalım Median sağkalım DEB 610 g, SDM 284 g P= 0. 03 Kc toksisitesinde fark yok Malagari ve ark. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 541– 551 Prospektif randomize DEB vs bland emb 84 (41 DEB, 43 BE) Tm yanıtı Nüks Progresyon zamanı Kc toksisitesi Tam yanıt (DEB %26. 8, BE % 14) Nüks (DEB %45. 7, BE %78. 3) Progresyon zamanı (DEB 42. 4 A, BE 36. 2 A) P=0. 008 KC toksisitesinde fark yok Song ve ark. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 521– 527. Olgu kontrollü çalışma DEB vs DL veya epirubisin/lipio dol 40 (20 DEB, 20 DL veya EL) Objektif tm yanıtı (m. RECIST) DEB %85 yanıt DL veya EL %30 yanıt P=. 001 KC toksisitesinde fark yok Song ve ark. Journal of Hepatology 2012; 57: 1244– 1250. retrospektif DEB vs DL veya ESL 129 (60 DEB, 69 DL veya ESL) Tm yanıtı Progresyon zamanı KC topksisitesi Orta evre HSK’da tedavi yanıtı DEB> k. TAKE (p<0. 001) Erken evre HSK’da fark yok (p=0. 028) Progresyon zamanı: DEB 11. 7 A, k. TAKE’de 7. 6 A) (P=0. 018) Kc toksisitesi fark yok (p>0. 05) Petruzzi ve ark. JVIR 2013; 24: 266 -273. retrospektif DEB vs DL vs SDM 122 (33 DEB, 59 DL, 30 SDM) Tümör yanıtı Progresif hastalık Tümör yanıtı: DEB %82, DL %51, SDM %84 P=0. 004 Progresif hastalık DEB %9, DL %37, SDM %13 P=0. 004

§ Süperselektif (segmental veya subsegmental) uygulama yapılmalı - Tümörün arteryel kan desteğinin tamamına ulaşabilmeli (gerekirse cone-beam CT) - Kan akımını kesmeden, ilaç infüzyonunu rahat yapabilecek iç lümeni geniş mikrokateter sistemleri kullanılmalı § Kullanılan partikül tümör yatağını doldurmalı - Tümör yatağını geçip, venöz sisteme ulaşamayacak kadar büyük, - Tümör yatağına girebilecek, periferinde kalmayacak kadar küçük olmalı Padia et al. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 301– 306 PES ve bitkinlik (100 -300µ %8 ve %36, 300 -500µ %40 ve %70, p=. 025 Tam yanıt (100 -300µ %59, 300 -500µ %36, p=. 114)

63 y, erkek HSK nedeniyle sol lateral segment rezeksiyonu Nüks HSK

§ Şiddetli komplikasyon görülme sıklığı < %5’den azdır § İşleme bağlı mortalite %0. 5 * Postembolizasyon sendromu (PES) - %86. 5 - akut iskemi ve kapsülde gerilme - İA lidokain - Ağrı ve ateş embolizasyonun genişliği ve nekrozun derecesi ile orantılı * karaciğer yetmezliği (hiperbilirubinemi, yüksek doz kemoterapötik verilmesi, ilerlemiş siroz) * karaciğer infarktı * karaciğer absesi, * biloma gelişimi, * gastrointestinal kanama, * tümör rüptürü, * septisemi, * pulmoner emboli, * kolesistit * ilaç infüzyonu sırasında hedeflenmeyen arterlere reflü sonucunda pankreatit, splenik infarkt

Tedavi Sonrası Takip «canlı tümör dokusu hacminde azalma» § 1. ayda dinamik kontrastlı BT ya da MR § 3. ay görüntüleme § İlk yıl üç ayda bir görüntüleme

TAKE - RADYOEMBOLİZASYON Çalışma tipi Hasta sayısı Değerlendirme Sonuçlar Lewandowski ve ark. Am J Transplant 2009; 9: 1920– 1928. retrospektif 86 hasta (43 TAKE 43 RE) Evre düşürme (T 3→T 2) TAKE %31, RE % 58 (P=0. 023) Salem ve ark. Gastroeneterology 2011; 140: 497– 507 retrospektif 245 hasta (123 TAKE, 122 RE) PES Progresyon zamanı Sağkalım Karın ağrısı ve transaminaz seviyelerinde yükselme TAKE>RE P<. 05 PZ: TAKE 8. 4 A, RE: 13. 3 A P=. 046 Sağkalım açısından anlamlı fark yok Xie ve ark. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138: 455– 462 metaanaliz 13 çalışma 1233 TAKE 597 RE Sağkalım RE>TAKE P=0. 0009 1 yıllık sağkalım RE %67. 4, TAKE %50. 7 p=0. 05 Progresyon zamanı RE>TAKE P=0. 01 § PVT olan hastalarda RE’nin embolik etkisi minimal olduğu için TAKE’ye tercih edilebilir. § Çok büyük ve multipl tümörlerde; RE’de PES, daha az ve daha az seans yeterli olabilir

§ HSK’nın fizyopatolojik karmaşık yapısı, ideal tedavi yöntemi seçimini çok yönlü düşünülmesi gereken bir problem haline getirmektedir. § Şu an için TAKE’de kullanılan ilaçların seçimi, miktarı, konsantrasyonu, injeksiyon hızı ve yeniden uygulanma stratejileri kişisel ya da kurumsal bazda farklılıklar göstermektedir. Bu konuda standardizasyonu sağlamak için geniş katılımlı, prospektif randomize çalışmalar gerekmektedir. § HSK tedavisinde amaç en etkili tedavi yöntemini seçerken, karaciğer fonksiyonlarını da korumak olmalıdır. § Selektif tümör tedavisi yapılmalıdır. § Tümör yatağını dolduracak, uygun boyutta partikül kullanılmalıdır.