HEPATOPATAS CRNICAS Mara Virginia Reggiardo Docente Tutor Carrera

HEPATOPATÍAS CRÓNICAS María Virginia Reggiardo Docente Tutor Carrera de Post-Grado de Gastroenterología Jefe de Trabajos Prácticos de Gastroenterología Facultad Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario

Francisco - 40 años Asintomático Transfusión al nacer Empleado Banco Deportista Detectan Ac Virus C + al donar sangre Ex Físico: Normal Ecografía: Normal Lab: ALT 37 UI/ML (VN: 33) Resto N Alcohol: dos vasos vino/día Casado dos hijos Se confirma infección: Carga Viral Virus C detectable Ana María - 62 años Ingresa por IAM Antes Asintomática IMC: 29. 3 Sobrepeso II Ex Físico: Hepatoesplenomegalia Ecografía: Esteatosis hepática y esplenomegalia Lab: ALT 60 UI/ML AST 55 Plaq. 95. 0000 glic: 130 Virus B y C Hace 10 años le detectan grasa en el hígado le dicen que no es nada Pedro 60 años Desde hace 20 días Ictericia, distensión abdominal. Se interna. Ascitis infectada Hemorragia digestiva Insuficiencia renal Fallece a los 15 días Antecedentes: Alcohol 2 -3 litros vino día Lab: BRT 12 mg/dl ALT 80 AST 40 Plaq 40. 000 TP 20” 13 Alb 2. 3 mg/dl Virus C + (desconocía) Transfusión de plasma por FHA hace 40 años

Enfermedades Hepáticas Crónicas: Causas • Proceso inflamatorio Hepático Crónico • Sin resolución espontánea • De progresión variable • Generalmente de larga evolución • Puede evolucionar a la cirrosis hepática • Obedece a múltiples etiologías Causas más comunes de Enf. Hepática crónica

Enfermedades Hepáticas Crónicas Hepatitis Virales Crónicas por Virus B y C Hígado Graso No Alcohólico Colestasis Crónicas: Cirrosis Biliar Primaria o Colangitis Biliar primaria (CBP) Colangitis esclerosante 1 ria Hepatitis Autoinmune Daño Hepático Alcohol Enfermedad por Sobrecarga de Fe

Hepatitis Virales crónicas B y C – Mecanismo de lesión • Los virus de hepatitis B y C no son citopáticos directos • La necrosis e inflamación hepática dependen de la activación del sistema inmune (daño inmunomediado) • La respuesta inmune adaptativa con LT CD 8 (LTC) y LT CD 4 (helpers) específicos contra antígenos virales es clave en la eliminación del virus y en el daño hepatocelular

Hepatitis Virales – Mecanismo de lesión Respuesta inmune específica vigorosa Curación Respuesta inmune exagerada Falla hepática Aguda > 99% Hepatitis A 95 % Hepatitis B (adulto) 20 -30 % Hepatitis C 0. 1 -0. 5% Hepatitis Ay. B Sin inmunoprofilaxis Respuesta inmune específica débil y restringida Cronicidad 5 % Hepatitis B (adulto) 90% Hepatitis B RN 30% Hepatits B niños 70 -80% Hepatitis C

Hepatitis Crónicas Por Virus B y C La mayoría de las hepatitis crónicas son asintomáticas Se diagnostican por positividad de marcadores en Banco de sangre o aumento de transaminasas en chequeo. • Leve aumento de Transaminasas: ALT y AST (< 10 veces) • ALT > AST- Transaminasas Normales!!!. • Ocasionalmente aumento de la GGT y FA • Prolongación Tpo. de protrombina • Disminución de albúmina y colinesterasa Cirrosis • Disminución de las plaquetas. BR • AST >ALT Elisa para virus C en todo paciente con factor de riesgo y al menos una vez en la vida > 30 -40 años

Hepatitis Crónicas Biopsia Hepática: Hallazgos Histopatológicos • Infiltrado de linfocitos y plasmocitos. Inflamación crónica que comienza en espacio porta y se extiende al resto del lobulillo hepático.

Durante la inflamación hepática se producen citoquinas provenientes de Hepatocitos, Linfocitos, Cel. Endoteliales y Macrófagos que activan a las células estrelladas FIBROSIS

Hepatitis crónica-Biopsia- Estadios de fibrosis 0 - Sin fibrosis Clasificación de Metavir: F: Fibrosis (0 -4) 1 -Fibrosis Portal 2 -Fibrosis Portal expansiva 3 -Fibrosis en puentes 4 -Cirrosis Nódulos de regeneración Actualmente los estadios de fibrosis pueden evaluarse además por métodos no invasivos (sin biopsia)

Métodos no invasivos para evaluar fibrosis: Biomarcadores Índice Componentes AUC F 2 AUC F 4 Fibrotest® GGT, haptoglobina, bilirrubina, Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina 0. 74 -0. 89 0. 82 -0. 92 APRI AST, plaquetas 0. 69 -0. 88 0. 61 -0. 94 < 0. 5: 18% posibilidades de F ≥ 2 APRI > 2. 0: 94% posibilidades de cirrosis

Métodos no invasivos para evaluar fibrosis: Elastografía Aproximación Física: Midiendo la Rigidez del Hígado Fibroscan Shear wave (ARFI) 2 D-SWE Elastografia por Resonancia

Elastografía : Fibroscan® Mide la dureza hepática Volumen explorado 4 cm³ Porción 100 veces > Biopsia Elastograma: Representación de la velocidad de propagación de la onda elástica en el hígado 4. 1 Kpa 26. 3 Kpa

La elasticidad o dureza hepática varía entre 2. 5 y 75 Kpa y se correlaciona con el grado de fibrosis

Diagnóstico de cirrosis 1 - Biopsia Hepática 2 - Elastografía Hepática/biomarcadores 3 -Hallazgos Clínicos, endoscópicos, radiológicos (várices esofágicas, Esplenomegalia, plaquetopenia, ascitis, encefalopatía, evidencias de hipertensión portal, morfología hepática por imágenes, irregularidad del borde hepático, etc. )

Hepatitis Crónica a Virus C – Historia Natural Infección Virus C Infección crónica 80% Recuperación espontánea 20% Hepatitis estable 30% 10 -40 años Progresión variable 40% 20 -30 % Progresión severa 30% Cirrosis 3 - 5% x año Hepatocarcinoma 1 - 3% x año Cirrosis Descompensada

Cirrosis Descompensada VHC VHB VH HCC Muerte 20 -30 años < 10 años > 20 -50 años

Progresión lenta Mujeres Jóvenes en el momento de la infección No alcohol/No Esteatosis No coinfección Niveles normales de transaminasas Progresión Rápida Varones > edad en el momento de la infección Alcohol Esteatosis Coinfección VIH-VHB

• La prevalencia de VHC y VHB varia de acuerdo a la población estudiada. El virus B se transmite por vía sexual y parenteral y el Virus C principalmente parenteral. • El aumento asintomático de las transaminasas es la “forma de presentación” más común de la Hepatitis crónica viral. También hallazgo en banco de sangre • En la gran mayoría de los pacientes inmunocompetentes la serología (Ac VHC y HBs. Ag) es suficiente para el Dx. • Las técnicas de biología molecular son requeridas para la confirmación y clasificación.

Factores de riesgo para hepatitis Virales Transfusiones de sangre y Hemoderivados (antes del año 1993) Adicción IV Adiccion no IV Tatuajes-Piercing-Instrumentación no segura compartir instrumentos punzo cortantes. Cirugías Sexo no seguro-Enf. trasmision sexual. Hombres que tienen sexo con hombres Profesionales de la salud/pinchazos Hemodializados HIV Antec. familiares directos con hepatitis Se recomienda chequear HBs. Ag y Ac VHC en toda persona una vez en la vida y vacunación universal contra el Virus de Hepatitis B

Hígado graso no alcohólico • Es la causa más común de enfermedad hepática crónica en Occidente • Es la causa más común de aumento asintomático de las transaminasas Factores de Riesgo ØObesidad/Sobrepeso/Diabetes Tipo 2 ØResistencia Insulínica ØSme. Metabólico: Circunferencia abdominal > 102/94 cm. H y 88 -80 cm. M + dos de los siguientes: • TGL > 150 mg/dl • Colesterol HDL < 40 mg/dl H < 50 mg/dl M • TA > 130/85 • Glicemia > 100 mg/dl Ecogenicidad del parénquima hepático en ecografía leve a moderado de transaminasas ALT > AST

Historia natural del Hígado Graso No alcohólico Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares!!!! Hígado Graso 1520 % Esteatohepatitis No Alcohólica 1020% Hepatocarcinoma Esteatohepatitis No Alcohólica /Cirrosis Transplante Hepático Descompensación

Hígado graso no alcohólico ØHígado graso no alcohólico puede verse en sujetos sin Sobrepeso , Obesidad, DBT. ØLa obesidad central, medida por la circunferencia abdominal, es más importante que el peso. ØLa resistencia a la insulina es un factor central e inicial puede verse antes que se desarrolle el Sme. Metabólico y el hígado graso puede ser un signo temprano El tratamiento del Sme. metabólico: Dieta, ejercicio, Peso (> 10%) cambio estilo de vida hipolipemiantes, hipoglicemiantes etc. Poglitazona-Vitamina E

Daño Hepático por alcohol Consumo regular excesivo de alcohol: Hombre: > 3 UBE/día (unidad de bebida estándar: 10 g/ol : 100 ml de vino al 12, 5%, 250 ml de Cerveza a 5% o 30 ml de bebidas destiladas al 40%) Mujer : > 2 UBE/día Aplica en personas con hígado sano + Aumento leve/moderado Radio AST/ALT > 2 Aumento de GGT Macrocitosis hipertrigliceridemia

Historia natural del Daño Hepático por Alcohol Hígado Normal Silente Ictericia y complicaciones Cirrosis Esteatosis Fibrosis Esteatohepatitis alcohólica Hepatocarcinoma Hepatitis Alcohólica Descompensación (+infección)

Enfermedades Hepáticas Crónicas Hepatitis Virales Crónicas por Virus B y C Hígado Graso No Alcohólico Colestasis Crónicas: Cirrosis Biliar Primaria o Colangitis Biliar Primaria (CBP) Colangitis esclerosante 1 ria Hepatitis Autoinmune Daño Hepático Alcohol Enfermedad por Sobrecarga de Fe

Colestasis Crónicas: CBP Colangitis esclerosante 1 ria Enlentecimiento del flujo de bilis (colestasis) Daño inmunomediado de los conductos biliares: retención de sales biliares daña el hepatocito inflamación Fibrosis Prurito Hepatitis Autoinmune Enfermedad por Sobrecarga de Fe Daño inmunomediado de los hepa tocitos. Pérdida de la inmunotolerancia. Inflamación crónica de la la interfase porta/ loblillo Fibrosis Defecto congénito o adquirido que lleva a acumulación de Fe en el hígado. Producción de radicales libres de O 2: inflamación Fibrosis Mujer, con gamaglobulinas, transaminasas (AST>ALT) y autoanticuerpos.

Durante la inflamación hepática se producen citoquinas provenientes de Hepatocitos, Linfocitos, Cel. Endoteliales y Macrófagos que activan a las células estrelladas FIBROSIS

Enfermedades Hepáticas crónicas: Hepatitis C /Hepatitis B/Alcohol /Esteatohepatitis no alcohólica/Hepatitis autoinmune Colestasis Crónica /Sobrecarga de Hierro Edad Tiempo y riesgo de progresión Sexo variable Genéticos Ambientales Suma de factores • Sin Várices Cirrosis • Con Várices Compensada Asintomática Complicada: Cirrosis Descompensada • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia • Hemorragia Variceal • Insuficiencia renal: Sme. Hepatorrenal I y II • Hiponatremia • Infecciones • Hepatocarcinoma

Enfermedades Hepáticas crónicas: Hepatitis C /Hepatitis B/Alcohol /Esteatohepatitis no alcohólica/Hepatitis autoinmune Colestasis Crónica /Sobrecarga de Hierro Tiempo y riesgo de progresión variable Incremento progresivo de la presión portal Asintomática Cirrosis Compensada Cirrosis Descompensada • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia EF y Lab normal Esplenomegalia Plaquetopenia Estigmas de hepatopatía: Nevus, palma hepática Lob. Izq hepático palpable Hígado consistencia AST > ALT Prolongación del TP Hipoalbuminemia Aumento de BR

En la Cirrosis la aparición de síntomas, complicaciones y descompensación están directamente relacionadas con el desarrollo de HIPERTENSIÓN PORTAL

Hipertension portal : es una complicación hemodinámica de la cirrosis hepática, que consiste en un de la presión en la vena porta la con un aumento de la dif. presión entre la Vena Porta y la Vena Cava Inferior por encima del valor normal En la cirrosis ocurre una distorsión de la arquitectura sinusoidal normal Por la fibrosis y los nódulos de regeneración Componente estructural

Mecanismo de hipertensión portal: La presión (P) resulta de la interacción entre la Resistencia (R) y el Flujo (F). P = R x F de la resistencia Intrahepática al flujo portal EVENTO INICIAL (70% estructural 30% Funcional) P= R x F del influjo Venoso portal GENERADO POR LA VASODILATÁCIÓN ESPLACNICA

de la Resistencia Arteriolar Sistémica Cirrosis Resistencia al Flujo Portal Presión Portal del Volumen Arterial Efectivo Factores Vasodilatadores (Oxido Nítrico) Vasodilatación Esplácnica Influjo Venoso Portal de la Resistencia Arteriolar Esplácnica Activación Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y Simpático Retención de H 2 O y Na Circulación Hiperdinámica

Hipertensión Portal Cirrosis Circulación Hiperdinámica Vasodilatación Periférica Hipotensión Retención de H 2 O y Na Vasoconstricción Renal Hipervolemia con Hipovolemia efectiva Ascitis (80% por cirrosis) Edemas Hiponatremia (> retención de H 20 libre) Insuficiencia Renal DAINE Mecanismos Vasodilatadores Compensadores Aumento del Gasto Cardíaco Filtrado Glom. SHR-AKI Sme. Hepatorrenal (Injuria renal Tipo aguda) I Sme. Hepatorrenal Tipo II Mortalidad

Hipertensión Portal Cirrosis Circulación Hiperdinámica Vasodilatación Periférica Hipotensión Retención de H 2 O y Na Hipervolemia con Hipovolemia efectiva Ascitis (80% por cirrosis) Edemas Hiponatremia (> retención de H 20 libre) 1 -Restricción de Na y Reposo 2 -Diuréticos: Antialdosterónidos (Espironolactona) 3 -Diuréticos de Asa: Fursemida 4 -Evitar DAINE y otros nefrotóxicos (aminoglucósidos) 5 -Paracentesis evacuadora con reposición de albúmina Aumento del Gasto Cardíaco

Paracentesis evacuadoras de gran volumen > 5 litros Peritonitis Bacteriana Espontánea Infusión de Albúmina Circulación Hiperdinámica del Volumen Arterial Efectivo Vasoconstricción Renal Sme. Hepatorrenal El uso de diuréticos puede desencadenar deshidratación Insuficiencia renal, hiponatremia, y encefalopatía Control estricto de Diuresis, estado de hidratación, función renal y ionograma hasta alcanzar dosis adecuada

Vasoconstricción Renal Sme. Hepatorrenal Tipo I SHR-AKI ≠ Insuficiencia renal funcional por hipovolemia o deshidratación que responde a la expansión de volumen Hipertensión Portal Cirrosis Circulación Hiperdinámica Vasodilatación Periférica Hipotensión Vasoconstrictores Esplácnicos (Terlipresina) Hipervolemia con Hipovolemia efectiva Infusión de Albúmina Aumento del Gasto Cardíaco

Hipertensión Portal Cirrosis Circulación Hiperdinámica Vasodilatación Periférica Hipotensión Hipervolemia con Hipovolemia efectiva Aumento del Gasto Cardíaco Sobrecrecimiento Bacteriano Permeabilidad Intestinal Inmunidad : quimiotaxis, función macrofágica y complemento Traslocación Bacteriana: gérmenes del intestino pasan a los ganglios linfáticos mesentéricos y luego a la circulación + Eliminación bacteriana en la Cirrosis Infecciones

Infecciones en el paciente cirrótico Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) 70% • Es la infección bacteriana del líquido ascítico sin causa quirúrgica. • Importante el diagnóstico y tratamiento precoz • Puede no dar síntomas, ni dolor, ni fiebre ni peritonismo • Pensarla en todo paciente cirrótico con ascitis que se descompensa o con deterioro de encefalopatía o función renal • En todas las admisiones PARACENTESIS DIAGNÓSTICA : > 250 PMN EN EL LÍQUIDO ASCÍTICO ES DIAGNÓSTICO DE PBE

Infecciones en el paciente cirrótico Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) 70% • Tratamiento Antibiótico inicio precoz • Cefalosporinas de 3 ra generación/Quinolonas/Amoxi-Clavul. • Tener en cuenta infecciones intrahospitalarias o relacionadas con el sistema de salud (infección con bacterias multiresistentes) • Albúmina previene insuficiencia renal • Otras infecciones frecuentes en el cirrótico: Infecciones Urinarias, Neumonía, Celulitis, Bacteriemia. • Como tiende a repetirse se recomienda profilaxis con antibióticos luego de un primer episodio de PBE y también durante el sangrado variceal.

Cirrosis Resistencia al Flujo Portal Presión Portal Factores Vasodilatadores (Oxido Nítrico) Vasodilatación Esplácnica Influjo Venoso Portal Formación de Várices Esofagogástricas del Volumen Arterial Efectivo Circulación Hiperdinámica Crecimiento Várices Esofagogástricas Hemorragia Variceal

Sin várices 8% por año Várices pequeñas 8% por año Várices Grandes Las várices esofágicas aumentan progresivamente de tamaño con el tiempo. > Tamaño > probabilidad de sangrado La ligadura endoscópica está indicada en el sangrado agudo y en la prevención del resangrado

Tratamiento y prevención del sangrado variceal Sangrado agudo Proceder como todo paciente con Hemorragia Digestiva Alta: Internación en cuidados intensivos Estabilizar hemodinámicamente y asegurar la vía aérea NO SOBREEXPANDIR!!! Vasoconstrictores esplácnicos de acción rápida (ej. Terlipresina) Endoscopía de urgencia con ligadura Profilaxis con antibióticos Prevenir el resangrado y sangrado Endoscopias de vigilancia periódica para detectar várices Vasoconstrictores esplácnicos: B bloqueantes no selectivos: Propanolol, carvedilol Luego del primer sangrado erradicar las várices con ligadura

Encefalopatia hepática Sindrome neuropsiquiátrico complejo, potencialmente reversible que ocurre en un paciente con alt. en la función y/o circulación hepática GRADO I: Hipersomnia, Insomnio, Inversión del ritmo del sueño. asterixis o flapping. GRADO II: Letargia, respuestas lentas/Desorientación, amnesia /cambios de la personalidad, / palabra arrastrada, hiperreflexia, rigidez (rueda dentada). GRADO III: despierta ante estímulos GRADO IV: no responde a estímulos Exceso de Amonio que proviene del intestino , no es depurado por el Hígado y atraviesa la Barrera Hematoencefálica

Encefalopatia hepática Muchas veces existen precipitantes: Buscarlos!!!!! Infecciones Hemorragia Abuso de diuréticos, deshidratación Insuficiencia Renal Hiponatremia Sedantes Tratamiento: Identificar precipitantes y tratarlos!!! Disminuir la producción Bacteriana de Amonio en el Intestino • Antibióticos no absorbibles: Rifaximina • Laxantes: Lactulosa

Cirrosis y Hepatocarcinoma El Hepatocarcinoma es una complicación de la cirrosis Y puede descompensarla • La mayoría de los Hepatocarcinomas asientan sobre cirrosis • Lo mayor asociación ocurre con cirrosis por Virus B y C y alcohol pero todas las cirrosis son factores de riesgo (cirrosis asociada a Hígado Graso No alcohólico ) • Todos los pacientes cirróticos deben realizar vigilancia con Ecografía cada 6 meses (alfa feto proteína) para detectarlo precozmente y acceder a tratamientos curativos

Clasificación de Child Pugh: Severidad de la insuficiencia hepática en cirróticos 1 punto 2 puntos 3 puntos BRT mg/dl <2 2 -3 >3 Albúmina (g/dl) >3. 5 2. 8 -3. 5 < 2. 8 Tp protombina: Segundos sobre testigo/tasa/RIN <4 />60%/ <1. 7 4 -6/ 40 -60%/ 1. 7 -2. 3 >6/ <40%/ >2. 3 Ascitis Ausente Moderada A tensión Encefalopatía Ausente Moderada (I-II) Grave (III-IV) Child A: 5 -6 puntos / Child B: 7 -8 puntos / Child C 10 -15 puntos

Estadios clínicos de la Cirrosis Mortalidad 5 años Compensada Descompensada Estadio 1 Sin Várices Sin Ascitis Estadio 2 Con Várices Sin Ascitis 10 % Estadio 3 Sangrado variceal Sin otra descompensación 20 % Estadio 4 1 er episodio de descompensación Ascitis – Ictericia- EH 25 % Estadio 5 Segunda descompensación 88 % Estadio 6 Descompensación avanzada tardía IR, infecciones, ascitis refractaria, etc <1% Reversión con tto etiológico 60 -80% 1 año D’Amico G et al Journal of Hepatology 2018

Tratamiento Etiológico ü Hepatitis Crónica por Virus C: Curación de la infección con antivirales. ü Hepatitis Crónica por Virus B: Inactivar infección con antivirales. ü Esteatohepatitis no alcoholica: tratamiento del Sme. Metabólico , peso, Ejercicio , Vit E, Pioglitazona. ü Hepatopatía alcohólica: Abstinencia ü Hepatitis autoinmune: Corticoides / inmunosupresores ü Cirrosis Biliar Primaria: Ac. Ursodesoxicólico-fibratos ü Hemocromatosis: Sangrías

Enfermedades Hepáticas Crónicas: Historia Natural Tratamiento Etiológico Detener el Daño -Reversibilidad de la Fibrosis Enfermedad Hepática Crónica Cirrosis Compensada 1% 3. 4 % Mortalidad Al año • Sin Várices esofágicas • Con Várices esofágicas Desarrollo de Hepatocarcinoma Cirrosis Descompensada • Hemorragia Variceal • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia • Infecciones • Insuficiencia renal Muerte 20 % 57 % Evaluación para Trasplante Hepático

Enfermedades Hepáticas Crónicas: Historia Natural Tratamiento Etiológico Detener el Daño -Reversibilidad de la Fibrosis Enfermedad Hepática Crónica Cirrosis Compensada 1% 3. 4 % Mortalidad Al año • Sin Várices esofágicas • Con Várices esofágicas Desarrollo de Hepatocarcinoma Cirrosis Descompensada • Hemorragia Variceal • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia • Infecciones • Insuficiencia renal Muerte 20 % 57 % Evaluación para Trasplante Hepático

Enfermedades Hepáticas Crónicas: Historia Natural Tratamiento Etiológico Detener el Daño -Reversibilidad de la Fibrosis Enfermedad Hepática Crónica Cirrosis Compensada 1% • Sin Várices esofágicas §Prevención §Diagnóstico Precoz §Screening Hepatitis §Enfermedades Asintomáticas §Tratamiento de Hepatitis §Tratamiento Sme. Metabólico §Disminuir consumo alcohol 3. 4 % Mortalidad Al año • Con Várices esofágicas §Aconsejar sobre factores de riesgo Hepatitis / Hígado Graso §Control y consejo a familiares §Prevenir transmisión

Francisco - 40 años Asintomático Transfusión al nacer Empleado Banco Deportista Detectan Ac Virus C + al donar sangre Ex Físico: Normal Ecografía: Normal Lab: ALT 37 UI/ML (VN: 33) Resto N Alcohol: dos vasos vino/día Casado dos hijos Se confirma infección: Carga Viral Virus C detectable Ana María - 62 años Ingresa por IAM Antes Asintomática IMC: 29. 3 Sobrepeso II Ex Físico: Hepatoesplenomegalia Ecografía: Esteatosis hepática y esplenomegalia Lab: ALT 60 UI/ML AST 55 Plaq. 95. 0000 glic: 130 Virus B y C Hace 10 años le detectan grasa en el hígado le dicen que no es nada Pedro 60 años Desde hace 20 días Ictericia, distensión abdominal. Se interna. Ascitis infectada Hemorragia digestiva Insuficiencia renal Fallece a los 15 días Antecedentes: Alcohol 2 -3 litros vino día Lab: BRT 12 mg/dl ALT 80 AST 40 Plaq 40. 000 TP 20” 13 Alb 2. 3 mg/dl Virus C + (desconocía) Transfusión de plasma por FHA hace 40 años

Muchas Gracias por su Atención!!!