Hepatites Virais Dr Fernando Nakaya Mdico Infectologista do

Hepatites Virais Dr. Fernando Nakaya Médico Infectologista do SAE-IST/AIDS Osasco-SP 7/3/2017

Os vírus das hepatites Vírus da Hepatite A – HAV : família Picornaviridae Vírus da Hepatite B – HBV : família Hepadnaviridae Vírus da Hepatite C – HCV : família Flaviviridae Vírus da Hepatite Delta : família Deltaviridae Vírus da Hepatite E : família Caliciviridae http: //www. aids. gov. br

Vírus da Hepatite B – HBV Classificação: Família Hepadnaviridae Partículas de 42 nm Envelopado Simetria icosaédrica DNA circular e parcialmente duplicado 3200 pares de bases Envelope externo protéico: Hbs. Ag 10 genótipos: A – J Mais de 30 subgenótipos http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf http: //www. aids. gov. br/pagina/hepatiteb

Vírus da Hepatite B – HBV HBs. Ag HBe. Ag HBc. Ag DNA polimerase DNA http: //www. aids. gov. br/pagina/hepatiteb

Hepatite B - Epidemiologia OMS Estima-se que aproximadamente dois bilhões de indivíduos tiveram contato com o HBV 240 milhões têm hepatite B crônica Alta morbimortalidade: cirrose hepática e carcinoma hepático Diagnóstico e tratamento da hepatite B - Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol. 33 n. 4 Uberaba July/Aug. 2000

Hepatite B - Epidemiologia www. aids. gov. br

Hepatite B - Epidemiologia www. aids. gov. br

Hepatite B - Epidemiologia Brasil: epidemiologia não homogênea Áreas com dificuldade de acesso aos serviços de saúde = desproporcionalmente afetadas Grupos residentes em áreas silvestres: remanescentes de quilombos e povos indígenas Transmissão vertical Maior prevalência de hepatite B em populações de locais com menor complexidade urbana http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf

Hepatite B - Epidemiologia Áreas com maior facilidade de acesso aos serviços de saúde: grupos específicos Profissionais Usuários do sexo de drogas Pessoas privadas de liberdade Pessoas em situação de rua Barreiras que prejudicam os resultados de estratégias de prevenção, diagnóstico, assistência e vigilância 17. 000 novos casos são notificados anualmente http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf

Hepatite B - Transmissão Parenteral Sexual – sexo desprotegido Vertical – evolução desfavorável Compartilhamento de agulhas e seringas, material de manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos e cirúrgicos, agulhas de acupuntura Permanece Maior Pode viável fora do organismo por 1 semana infectividade que HCV e HIV estar presente no sêmen, na secreção vaginal e no leite materno http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf

Hepatite B Vírus hepatotrópico Hepatite aguda 5 a 10% 90 a 95% Hepatite crônica Resolução espontânea Resposta imune – linfócitos T CD 4 e CD 8 http: //www. aids. gov. br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58551/manual_tecnico_hv_pdf_75405. pdf

Hepatite B aguda 2/3 = assintomática 1/3 = sintomática 1 a 2% = hepatite fulminante Período de incubação: 30 a 180 dias Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol. , Salvador, v. 10, n. 3, p. 337 -344, set. /dez. 2011

Hepatite B aguda - Sinais e sintomas Hiporexia Colúria Cefaleia Mal-estar Acolia fecal Náuseas e vômitos Icterícia Artralgia Febre baixa Tontura Astenia www. cdc. gov Desconforto no HD

Hepatite B aguda – Evolução favorável Ordem de positivação dos marcadores: HBV-DNA Hbs. Ag HBe. Ag Anti-HBc Ig. M Anti-HBc Ig. G Anti-HBe. Ag Anti-HBs. Ag

Hepatite B aguda - diagnóstico Quadro clínico Enzimas hepáticas elevadas Presença de hiperbilirrubinemia – icterícia em 30% dos casos Marcadores: HBs. Ag+ Anti. HBc. Ig. M+ Anti. HBc. Ig. G+ HBe. Ag+

Hepatite B aguda – Evolução favorável 2 janelas imunológicas: Início: presença de vírus e ausência de marcadores Resolução: presença de anti. HBc, ausência de HBs. Ag e Anti. HBs. Ag

Hepatite B aguda – Evolução desfavorável = Cronicidade Ordem de positivação dos marcadores: HBV-DNA Hbs. Ag HBe. Ag Anti-HBc Ig. M Anti-HBc Ig. G Anti-HBe. Ag

Hepatite B crônica - diagnóstico Paciente assintomático Enzimas hepáticas elevadas ou não Ausência de hiperbilirrubinemia Marcadores: HBs. Ag + Anti. HBc. Ig. M - Anti. HBc. Ig. G + (ou total) HBe. Ag + ou – Anti. HBe - ou + Anti. HBs. Ag -

Hepatite B – História natural da doença Imunotolerância Imunoatividade Não-replicação Reativação Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol. , Salvador, v. 10, n. 3, p. 337 -344, set. /dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Imunotolerância Crianças que adquiriram o HBV em transmissão perinatal ou nos 5 primeiros anos de vida HBs. Ag+/Hbe. Ag+ Altos ALT níveis de carga viral (HBV-DNA) e AST normais Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória discreta com fibrose ausente ou mínima Curso assintomático Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol. , Salvador, v. 10, n. 3, p. 337 -344, set. /dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Imunoatividade HBs. Ag+/Hbe. Ag+ Níveis ALT de carga viral em declínio (HBV-DNA) e AST elevadas Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória alta, com fibrose Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol. , Salvador, v. 10, n. 3, p. 337 -344, set. /dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Não-replicação HBs. Ag+/Hbe. Ag-/Anti-HBe. Ag+ Carga ALT viral baixa ou não detectada (HBV-DNA) e AST normais Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória ausente, sem fibrose Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol. , Salvador, v. 10, n. 3, p. 337 -344, set. /dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Reativação HBs. Ag+/Hbe. Ag-/Anti-HBe. Ag+ Carga ALT viral alta (HBV-DNA) e AST elevadas Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória presente, com fibrose Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol. , Salvador, v. 10, n. 3, p. 337 -344, set. /dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Imunotolerância Infecção Resolução Processo inflamatório agudo Imunoatividade Cronicidade Carcinoma Hepático Não-replicação Cirrose Hepática Reativação

Hepatite B crônica - diagnóstico Teste rápido: identifica apenas o HBs. Ag Quando utilizar? Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso Programas do Ministério da Saúde: Rede Cegonha, PSF, Consultório na Rua Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Móvel (UTM) Segmentos populacionais flutuantes Populações vulneráveis: HSH, profissionais do sexo, usuários de drogas, pessoas privadas de liberdade, indivíduos em situação de rua, indígenas, quilombolas Comunicantes Acidentes biológicos ocupacionais Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal, ou quando não se conhece o resultado do teste no momento do parto Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional Pessoas em situação de violência sexual Indivíduos portadores de outras infeções sexualmente transmissíveis (IST) http: //www. aids. gov. br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58551/manual_tecnico_hv_pdf_75405. pdf

Hepatite B – Marcadores sorológicos http: //www. biomedicinapadrao. com. br/2013/11/marcadores-sorologicos-da-hepatite-b. html

Hepatite B crônica - Tratamento Destinado aos pacientes com a doença em atividade Enzimas Biópsia hepáticas elevadas hepática demonstrando atividade necroinflamatória e fibrose HBV-DNA HBe. Ag presente + : Peg-Interferon alfa 2 a/2 b ou antivirais Tenofovir Entecavir HBe. Ag - : Antivirais Objetivo: Reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, CHC e óbito http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf

Hepatite B - Profilaxia Ativa: Vacinação 3 doses (0; 1 e 6 meses) – soroconversão em 97% dos casos 0 a 49 anos Portadores de hepatopatias crônicas 4 doses dobradas (0; 1; 2 e 6 meses) Cirróticos HIV+ e outros imunodeprimidos Imunossuprimidos – imunobiológicos/transplantados Passiva: HBIG Recém-nascidos de mães portadoras de Hepatite B http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf

Hepatite B – Ações nas Unidades Básicas de Saúde Ideal: rastreamento em todos os pacientes HBs. Ag, Anti. Hbc. Ig. G e Anti. HBs. Ag Portadores crônicos e aqueles com cicatriz sorológica = investigar os contactantes sexuais e intradomiciliares Realizar a notificação - SINAN Investigar outras ISTs: HIV, Sífilis Investigar Hepatite C e Hepatite A prévia (Anti. HAV Ig. G) Marcadores negativos: oferecer a vacinação àqueles com idade igual ou inferior a 49 anos (Calendário vacinal brasileiro) Se for portador de alguma hepatopatia crônica = vacinar, independente da faixa etária Orientações preventivas Encaminhar o portador crônico ao SAE, para seguimento.

Hepatite B – Casos clínicos Sexo masculino, 37 anos, solteiro, natural e procedente de Osasco -SP, enfermeiro Consulta para check-up Sem queixas Exame físico sem alterações Sorologias: Anti. HCVAnti. HIVHBs. Ag. Anti. HBs. Ag+ Anti. HBc. Ig. G-

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBs. Ag- Anti. HBs. Ag+ Anti. HBc. Ig. G Qual a interpretação desses marcadores? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBs. Ag- Anti. HBs. Ag+ Anti. HBc. Ig. G Qual a interpretação desses marcadores? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão

Hepatite B – Casos clínicos Sexo feminino, 25 anos, casada, natural e procedente de Osasco. SP, auxiliar de escritório Primigesta iniciando pré-natal Sem queixas Exame físico sem alterações Sorologias: Anti. HCVAnti. HIVHBs. Ag+ Anti. HBs. Ag. Anti. HBc. Ig. G-

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBs. Ag+ Anti. HBs. Ag- Anti. HBc. Ig. G Qual a interpretação desses marcadores? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão D) Necessita-se do perfil completo da hepatite B para a elucidação diagnóstica E) Período de incubação - Hepatite B aguda F) Falso positivo

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBs. Ag+ Anti. HBs. Ag- Anti. HBc. Ig. G Outros dados relevantes Marido VHB negativo Submetida Enzimas Novo à vacinação da hepatite B na primeira consulta de pré-natal hepáticas normais perfil sorológico: HBs. Ag Anti. HBe. Ag Anti. HBc. Ig. M Anti. HBc. Ig. G Anti. HBs. Ag-

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão D) Necessita-se do perfil completo da hepatite B para a elucidação diagnóstica E) Período de incubação - Hepatite B aguda F) Falso positivo

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão D) Necessita-se do perfil completo da hepatite B para a elucidação diagnóstica E) Período de incubação - Hepatite B aguda F) Falso positivo

Hepatite B – Casos clínicos Vacina VHB HBs. Ag Após a aplicação, permanece na corrente sanguínea por 2 a 3 semanas Coleta de sorologia contra-indicada, devido à possibilidade de FALSAPOSITIVAÇÃO Orientação: iniciar a vacinação apenas após a coleta das sorologias ou realizar a coleta 1 mês após a vacinação

Hepatite B – Casos clínicos Sexo feminino, 35 anos, solteira, natural e procedente de Osasco-SP, vendedora Mal-estar, astenia e vômitos há 5 dias Exame físico: Icterícia 1+ AST=1057 ALT=1260 INR=1, 3 Albumina=4 PT=7, 3 Hemograma normal FA=98 GGT=101 PCR=1, 2 Sorologias: Anti. HCVHBs. Ag+ Anti. HBs. Ag. Anti. HBc. Ig. G+ Anti. HBc. Ig. M+ HBe. Ag+ Anti. HBe. Ag. Anti. HAVIg. M-

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBs. Ag+ Anti. HBs. Ag- Anti. HBc. Ig. G+ Anti. HBc. Ig. M+ HBe. Ag+ Anti. HBe. Ag- Anti. HAVIg. M Qual a interpretação? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Hepatite B aguda

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBs. Ag+ Anti. HBs. Ag- Anti. HBc. Ig. G+ Anti. HBc. Ig. M+ HBe. Ag+ Anti. HBe. Ag- Anti. HAVIg. M Qual a interpretação? A) Hepatite B crônica B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Hepatite B aguda

Hepatite B – Casos clínicos Sexo masculino, 29 anos, solteiro, natural e procedente de Osasco-SP, advogado Consulta para check-up Sem queixas Exame físico sem alterações Nega etilismo AST=58 ALT=79 função hepática normal Sorologias: Anti. HCVAnti. HIVHBs. Ag+ Anti. HBs. Ag. Anti. HBc. Ig. G+ Anti. HBc. Ig. MHBe. Ag+ Anti. HBe. Ag-

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? A) Hepatite B aguda B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão D) Hepatite B crônica – portador inativo E) Hepatite B crônica – fase de imunoatividade F) Hepatite B crônica – fase de imunotolerância

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? A) Hepatite B aguda B) Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) C) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão D) Hepatite B crônica – portador inativo E) Hepatite B crônica – fase de imunoatividade F) Hepatite B crônica – fase de imunotolerância

Os vírus das hepatites Vírus da Hepatite A – HAV : família Picornaviridae Vírus da Hepatite B – HBV : família Hepadnaviridae Vírus da Hepatite C – HCV : família Flaviviridae Vírus da Hepatite Delta : família Deltaviridae Vírus da Hepatite E : família Caliciviridae http: //www. aids. gov. br

Vírus da Hepatite Delta – HDV Classificação: Família Deltaviridae Partículas de 35 a 37 nm Não-envelopado RNA circular Defectivo: necessita do vírus da Hepatite B para conseguir se replicar http: //www. aids. gov. br/pagina/hepatiteb http: //conitec. gov. br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_Hep. B_Coinfeces_CP 17_2016. pdf

Vírus da Hepatite Delta – HDV

Hepatite Delta – Epidemiologia

Hepatite Delta Coinfecção com a Hepatite B Infecção com os 2 vírus simultaneamente Grande probabilidade de evolução favorável = Resolução espontânea da Hepatite B Superinfecção: Portador crônico da hepatite B, que posteriormente se infecta pelo vírus da Hepatite Delta Potencialmente Hepatite mais grave crônica que evolui rapidamente para a cirrose hepática Hepatite fulminante Principal causa de cirrose hepática na região amazônica http: //www. aids. gov. br

Hepatite Delta Transmissão: Similar à Hepatite B Diagnóstico: Pesquisa Perfil de Anticorpos Anti. HDV Ig. M e Ig. G sorológico da Hepatite B Prevenção: Vacina da Hepatite B Medidas gerais http: //www. aids. gov. br