Heparinas de bajo peso molecular en Atencin Primaria
Heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria Vol 20, nº 9 - año 2012 http: //www. osakidetza. euskadi. net
Sumario • Introducción • Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) • Indicaciones controvertidas – Traumatismos de miembros inferiores – Viajes de larga duración • Uso en situaciones especiales – – Ancianos Obesos Insuficiencia renal Embarazadas • Efectos adversos http: //www. osakidetza. euskadi. net
Introducción • Se obtienen por despolimerización química o enzimática de la heparina estándar o no fraccionada (HNF). • Se dispone de 5 Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) comercializadas: BEMIPARINA, DALTEPARINA, ENOXAPARINA, NADROPARINA y TINZAPARINA. • No hay diferencias relevantes en cuanto a su actividad. • En la práctica se las puede considerar terapéuticamente equivalentes, aunque no intercambiables. • Se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Indicaciones • Son los fármacos de elección en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV): – Trombosis venosa profunda (TVP) – Tromboembolismo pulmonar (TEP) http: //www. osakidetza. euskadi. net
Ventajas de las HBPM vs HNF • Mayor biodisponibilidad • Mayor duración del efecto anticoagulante (1 -2 veces al día) • Respuesta anticoagulante según peso corporal (dosis fijas), excepto obesos e insuficiencia renal • No precisan monitorización de coagulación • Menor riesgo de trombocitopenia • Menor riesgo pérdida masa ósea • Administración segura en ámbito ambulatorio http: //www. osakidetza. euskadi. net
Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) • Se suelen emplear a dosis fijas • Duración de profilaxis; – Cirugía general y pacientes médicos no quirúrgicos; hasta deambulación (7 -10 días) – Cirugía ortopédica de cadera (artroplastia y fractura); hasta 28 -35 días http: //www. osakidetza. euskadi. net
Otros Fármacos Procesos asociad os Procesos precipitantes Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) (I) 1 Embarazo/puerperio a Viajes en avión > 6 h Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Infección por VIH Parálisis de miembros inferiores Trombosis venosa superficial previa Anticonceptivos hormonales Antidepresivos Antipsicóticos Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno -raloxifeno Terapia hormonal sustitutiva Catéter venoso central Edad > 60 años IMC > 28 Kg/m 2 Tabaquismo > 35 cigarrillos/día PESOS AJUSTADOS 2 Enfermedad inflamatoria intestinal activa Infección aguda grave Insuficiencia cardi aca clase III Neoplasia 3 Accidente vascular agudo con parálisis de miembros inferiores EPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca clase IV Mieloma con quimioterapia d Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía Síndrome nefrótico Trombofilia b TVP previa c Vasculitis (Be hçet/Wegener) Quimioterapia Encamamiento > 4 días http: //www. osakidetza. euskadi. net
Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) (II) http: //www. osakidetza. euskadi. net
Posologías recomendadas http: //www. osakidetza. euskadi. net
Indicaciones recomendadas (I) • Traumatismos de miembros inferiores (escayolas, esguinces) – Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con fractura de miembros inferiores durante el tiempo de inmovilización. – Cuando no hay fractura, se valorará la presencia de factores de riesgo, inmovilización y reposo. Si es necesaria, se administrará durante el periodo de inmovilización. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Indicaciones controvertidas (II) • Viajes de larga duración – Se recomienda la deambulación frecuente, el ejercicio de los músculos de la pantorrilla, sentarse (si es posible) en un asiento de pasillo o el uso de medias de compresión. – No usar aspirina o anticoagulantes de forma sistemática. – Si el riesgo de ETV es elevado y la tromboprofilaxis es necesaria, dar una única dosis de HBPM. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Uso en situaciones especiales • • Ancianos: en general usar las mismas dosis que el resto de los pacientes adultos. En casos de ancianos de peso inferior a 45 kg podría suponer un aumento del riesgo de sangrado. Obesos: no hay mucha información. Usar dosis calculadas en función del peso con enoxaparina, dalteparina y tinzaparina, para sujetos con pesos iguales o inferiores a 144, 190 y 165 kg, respectivamente. Insuficiencia renal: es importante una correcta anticoagulación de estos pacientes. Hay que ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal grave (Cl. Cr<30 mg/ml). Si además de insuficiencia renal, son pacientes frágiles o de avanzada edad, su uso puede estar desaconsejado. Embarazadas: si la anticoagulación es necesaria, son el tratamiento de elección ya que no atraviesan la placenta. Los datos actuales no apoyan su uso en caso de reposo o de profilaxis de rutina si no hay factores de riesgo. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Efectos adversos • • Hemorragias: Son más frecuentes en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal. Riesgo según dosis, condición clínica del paciente y tratamiento con antiagregantes o fibrinolíticos. Trombocitopenia Es una complicación inmunológica bien conocida y puede ser fatal. Se recomienda hacer un recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento y hacerlo de forma regular hasta la finalización del mismo. Hiperkaliemia Es poco probable a no ser que haya otra causa concurrente. Su riesgo parece aumentar con la duración del tratamiento. Monitorizar electrolitos séricos en pacientes con: diabetes mellitus, insuficiencia renal, acidosis metabólica preexistente, potasio plasmático elevado o tratamiento con suplementos de potasio o medicamentos que lo aumentan. Osteoporosis Puede aparecer en tratamientos de duración superior a tres meses y a dosis altas. Es más probable con heparinas no fraccionadas. http: //www. osakidetza. euskadi. net
IDEAS CLAVE ü Las HBPM se consideran terapéuticamente equivalentes, pero no son intercambiables. ü Las HBPM son el tratamiento de elección en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. ü En caso de traumatismo sin fractura, deben valorarse otros factores de riesgo. ü Los ancianos deben tratarse con las mismas dosis que los adultos. ü Las hemorragias son más frecuentes en ancianos y en caso de insuficiencia renal. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Para más información y bibliografía… • INFAC VOL 20 Nº 9 Eskerrik asko!! http: //www. osakidetza. euskadi. net
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