HEMOSTAZ VE HASTALIKLARI Prof Dr Mehmet ERTEM Pediatrik

HEMOSTAZ VE HASTALIKLARI Prof. Dr. Mehmet ERTEM Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

Konuşmanın Akışı 1. Hemostaz mekanizmasının özetlenmesi 2. Kanamalı hastaya genel yaklaşım 3. Sık görülen hastalıklara temel yaklaşım Ø İmmün trombositopenik purpura (İTP) Ø von Willebrand Hastalığı (v. WH) Ø Hemofililer 4. Çocuklarda tromboz

HEMOSTAZ § Damarsal hasar bölgesinde pıhtı oluşturularak aşırı kanamanın önlenmesi KOAGULAN ETKİ § Hasar bölgesindeki pıhtının büyümesi engellendikten sonra eritilmesi ANTİ-KOAGULAN ETKİ

KOAGULASYON Birincil Mekanizma Vasküler Hasar İkincil Mekanizma Damarsal yapılar Vazokonstriksiyon Trombosit Tıkacı FİBRİN

Dolaşımdaki Trombosit

Trombosit Adezyonu

Trombosit Adezyonu

Trombosit Agregasyonu

KOAGULASYON Birincil Mekanizma Vasküler Hasar İkincil Mekanizma Vazokonstriksiyon Trombosit Tıkacı FİBRİN

HEMOSTAZ § § Koagulan Etki: 1. DAMARSAL YAPILAR → Vazokonstriksiyon 2. TROMBOSİTLER → Trombosit Tıkacı 3. KOAGULASYON FAKTÖRLERİ → Pıhtının daha sağlam ve kalıcı hale getirilmesi Anti-Koagulan Etki: 1. ANTİKOAGULAN FAKTÖRLER → Pıhtı büyümesinin engellenmesi 2. FİBRİNOLİTİK MEKANİZMA → Pıhtının eritilmesi

Doku Hasarı Enflamasyon İntrensek Yol XIIa XI Ekstrensek Yol VII XIa IX VWF-VIII IXa IIa VIIIa APC IIa X V VIIa Va Protrombin (II) PC ve PS Trombin ( IIa ) Fibrinojen Plasminojen IIa UK, SK, t. PA Fibrin monomer Fibrin polimer PAI-1 FİBRİNOLİZİS TFPI AT-III Xa IIa Doku fak. salınımı XIIIa Plazmin Fibrin Tıkacı Fibrin Yıkım Ürünleri

KANAMALI HASTAYA GENEL YAKLAŞIM

Hemorajik Hastalığı Düşündüren Semptom ve Bulgular § Peteşi, purpura, ekimoz, kolay morarma § Epistaksis, dişeti kanaması § Hematüri, gastrointestinal kanamalar § Menoraji, menometroraji § Hematom, hemartroz § Diş çekimi veya cerrahi girişim sonrası uzun süren kanamalar

Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene 1. Kanama semptomlarının nedeninin hematolojik olup olmadığı Ø Birden fazla kanama semptomu ? Ø Hematoloji dışı nedenlerin varlığı ?

Kanama Semptomlarının Hematoloji Dışı Nedenleri Burun Kanaması Travma, ÜSYE, allerjik rinit, nazal ilaç kullanımı Peteşi, Ekimoz Travma, ilaç kullanımı Menoraji Hormonel bozukluklar Girişim sonrası kanama Cerrahi komplikasyon, enfeksiyon

Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene 2. Ön görülen kanama bozukluğunun akkiz veya kalıtsal olup olmadığı Ø Kanama semptomlarının başlama yaşı Ø Cerrahi girişim veya diş çekimi öyküsü Ø Menstruasyon öyküsü Ø İlaç kullanma öyküsü Ø Ailede kanama öyküsü

Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene 3. Ön görülen kanama bozukluğunun birincil veya ikincil mekanizma ile ilgili olup olmadığı Ø Primer: Peteşi, epistaksis, hematüri, menoraji Ø Sekonder: Hematom, hemartoz veya öyküde kanamanın kesiden daha sonra başlaması

Kanamalı Hastaya Yaklaşım TARAMA TESTLERİ: § Tam kan incelemesi/trombosit sayısı § Kanama zamanı § Protrombin zamanı (PT) § Aktive parsiyel thromboplastin zamanı (APTT)

Kanama Zamanı Testi § Kolay, ucuz ve hızla yapılabilen bir test § Testin uygun şekilde yapılması gerekli TEMPLATE YÖNTEMİ

Kanama Zamanı Testi

Kanama Zamanı Testi

Kanama Zamanı Testi

Kanama Zamanı Testindeki Zorluklar § Uygulayıcıya bağımlı § 3 yaş ve altı çocuklarda uyum zorluğu nedeniyle yanlış sonuç alınabilmektedir § Alternatif olarak ex vivo kanama zamanı testi olarak PFA-100 testi yapılabilir

PFA - 100

PFA - 100 • Epinefrin kaplı membranlarda 78 – 199 saniye • ADP kaplı memranlarda 55 - 137 saniye

PT ve APTT Testleri § Sekonder hemostaz mekanizmanısını değerlendirmede yararlı § “İntrensek” yoldaki koagulasyon faktör eksikliklerinde APTT § “Ekstrensek” yoldaki koagulasyon faktör eksikliklerinde PT uzar

Koagulasyon Tarama Testlerinin Ayırıcı Tanıdaki Yeri Testler Trombosit sayısal Trombosit fonksiyon v. WH Faktör eksikliği Trombosit sayısı N N N Kanama zamanı N PT N N N APTT N N , N

ÇOCUKLARDA DAHA SIK GÖRÜLEN HEMORAJİK HASTALIKLAR Ø İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) Ø VON WİLLEBRAND HASTALIĞI Ø HEMOFİLİLER

İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) § Çocukluk çağında en sık trombositopeni nedeni § Trombositlere karşı oto-antikorlar gelişimine immün kökenli artmış yıkım § Semptom ve Öykü: Ø Ani başlangıçlı burun kanaması veya peteşi, ekimoz Ø Öyküde 2 - 4 hafta öncesinde ateşli bir hastalık

İTP-Fizik Muayene

İTP-Fizik Muayene § Primer koagulasyon bozukluğu bulguları Ø Peteşi veya ekimoz Ø Diş eti veya burun kanaması Ø Hematüri, menoraji, melena § Kanama bulguları dışında hastaların fizik muayeneleri genelde normal

İTP Öntanısı Olan Hasta için Laboratuvar İncelemeleri 1. 2. Tam kan incelemesi: Ø İzole trombositopeni Ø Normal eritrosit ve lökosit sayısı Periferik yaymanın değerlendirilmesi: Ø İri Trombositler Ø Normal eritrosit ve lökosit morfolojisi

İTP’de Periferik Yayma

İzole Trombositopeni § %15 -20’sinin nedeni: Pseudotrombositopeni § Genellikle EDTA’ya bağlı agregasyon / kümelenme § Tanı için periferik yayma incelemesi önemli § Tanı için sitrat veya heparin ile sayım veya § EDTA’lı kanın hemen ve 4 saat sonra sayılması

• NEJM 329: 1467, 1993

İTP Tanısı İçin Gerekli olanlar § Öykü: Ani başlangıçlı kanama semptomları ve 2 -4 hafta öncesinde ateşli hastalık (+/-) § Fizik muayene: Primer koagulasyon bozukluğu bulguları dışında normal § Tam kan sayımı: İzole trombositopeni § Periferik yayma: İri trombositler § Kemik iliği incelemesi: ? Ø Lösemiyi ekarte etmek için

İTP’de Kemik İliği Bulguları

İTP’de Tedavi § Trombosit sayısı göz önüne alınmadan sadece kanama bulgularına göre 1. STEROİD 2. IVIG 3. ANTİ-D 4. Trombosit transfüzyonu: ? 5. Splenektomi: ?

İTP-Çocuklarda Prognoz § Hastalarda sıklıkla spontan remisyon gelişir Ø % 40 olguda ilk 6 hafta içinde, Ø % 80 olguda ilk 6 ay içinde § Kronik İTP: 12 aydan uzun süren olgular § İntrakranial kanama: Ø En önemli mortalite ve morbidite nedenidir Ø Hastaların sadece %0. 1 ila 1’inde gelişir

VON WİLLEBRAND HASTALIĞI

v. WF’ün Koagulasyondaki Rolü

von Willebrand Hastalığı (v. WH) § En sık rastlanan kalıtımsal hemorajik hastalık § Prevalansı: % 1. 0 § Otosomal resesif geçiş § En sık hafif formu olan Tip 1 v. WH (%80) § Klinik bulguları: Ø Epistaksis, dişeti kanaması Ø Kolay morarma Ø Menoraji ve demir eksikliği

von Willebrand Hastalığı LABORATUVAR İNCELEMELERİ: § Kanama zamanı: Uzamış § APTT: Uzamış (veya normal) § Faktör VIII düzeyi: Düşük § v. WF düzeyi: Düşük § Ristosetin kofaktör aktivitesi: Azalmış

von Willebrand Hastalığı-Tedavi § DDAVP (Desmopressin) § Taze donmuş plazma/kriyopresipitat § Faktör VIII-v. WF konsantresi § Östrojen tedavisi § Antifibrinolitik (tranexamic acid) tedavi

HEMOFİLİ

KOAGULASYON Birincil Mekanizma Vasküler Hasar İkincil Mekanizma Trombosit Tıkacı FİBRİN

HEMOFİLİ § Koagulasyon faktör VIII (hemofili A), F IX (hemofili B) ve F XI (hemofili C) eksikliği § Hemofililerin %80 -85’i hemofili A, %12 -15’i hemofili B ve %2 -3’ü hemofili C § Hemofili A ve B, X’e bağlı resesif kalıtım, hemofili C otosomal resesif kalıtım

HEMOFİLİ A ve B § Ağırlık derecesine göre sınıflandırma: Ağır: Faktör VIII veya IX < %1 Ø Orta: Faktör VIII veya IX = %1 -5 Ø Hafif: Faktör VIII veya IX = %6 -30 Ø § Klinik bulgular: Ø Yenidoğan döneminde 1 yaşına kadar %90 bulgu • Enjeksiyon bölgesinde hematom • Sünnet sonrası geç başlayan kanamalar • Küçük travmalar ile büyük hematom/hemartroz

HEMOFİLİ-TANI LABORATUVAR İNCELEMELERİ: § APTT: Belirgin olarak uzamış § Kanama zamanı, trombosit ve PT: Normal § Faktör VIII veya IX veya XI: Düşük

HEMOFİLİDE TEDAVİ GENEL ÖNLEMLER § Travmalardan çocuğun korunması § Aspirin gibi trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçların kullanılmaması § Hepatit B aşısı yapılması LOKAL ÖNLEMLER § Kanama olan eklemin hareketsizleştirilmesi § Soğuk, basınç, bandaj uygulama

HEMOFİLİDE TEDAVİ EKSİK FAKTÖRÜN YERİNE KONMASI § Tüm eklem ve büyük kas içi kanamalar ile cerrahi girişimlerde gereklidir Faktör VIII veya IX konsantresi Ø Taze donmuş plazma/kriyopresipitat Ø DDAVP (Desmopressin)- Hafif hemofili A’da Ø § Eklem içi kanamların erken ve etkin tedavisi kalıcı hemofili artropatisi oluşumunu ve morbiditeyi önler (EVDE İNFÜZYON)

HEMOSTAZ PRİMER MEKANİZMA: 1. 2. Trombositler Damarsal yapılar SEKONDER MEKANİZMA: 1. 2. 3. Koagülasyon faktörleri (Faktör I-XIII) Antikoagülan faktörler (AT III, protein C ve S) Fibrinolitik mekanizma (Plazminojen) KANAMA TROMBOZ

ÇOCUKLARDA TROMBOZ § Çocuklarda tromboz erişkinlere göre çok daha nadir; venöz tromboz ve serebral infarkt: Ø Çocuklarda yüzbinde 0. 6 ve 1 Ø Erişkinlerde yüzbinde 75 ve 45 § Çocukluk çağında yenidoğanlarda en sık § Genelde altta yatan bir genetik risk faktörü

TROMBOZ RİSK FAKTÖRLERİ AKKİZ FAKTÖRLER § Santral venöz katater § Maliniteler § Enfeksiyon § İmmobilizasyon § Dehidratasyon § Nefrotik sendrom § SLE (antifosfolipid antikor sendromu) § TPN KALITSAL FAKTÖRLER § APC direnci (Faktör V Leiden mutasyonu) § Protrombin 20210 § Protein C ve S eksikliği § ATIII eksikliği § Faktör 8 ve 9 yüksekliği § Hiperhomosisteinemi § Lipoprotein a yüksekliği § Disfibrinojenemi