HEMOSTASIA Dr Carlos de la Cruz estrada Un

HEMOSTASIA Dr. Carlos de la Cruz estrada

Un acto quirúrgico es la técnica manual asistida, mediante la cual logramos sanar, mejorar o paliar un proceso nocivo en un enfermo.

LA CIRUGIA CIENCIA Y ARTE El progreso de la CIRUGÍA (ciencia y arte) ha sido posible, gracias a sus Tres Pilares : J LA HEMOSTASIA. J LA ANESTESIA. J LA ASEPSIA Y LA ANTISEPSIA. Pilares de la Cirugía

HEMOSTASIS : Práctica de los medios conducentes a cohibir las hemorragias COAGULACION : Solidificación de la sangre “coágulo”

HEMOSTASIA DEFINICION: Respuesta reactiva a la lesión arterial o venosa destinada a: 1) Impedir o Detener la Hemorragia 2) Confinar su acción de manera específica al sitio lesionado.

HEMOSTASIA FUNCIONES: 1) Controlar la Hemorragia en las Heridas 2) Ayudar a preservar la Integridad Vascular 3) Participar en la Respuesta Inflamatoria 4) Participar en la Cicatrización

HEMOSTASIA = COMPONENTES ( Interactúan de manera simultánea ) A) Mecanismos Procoagulantes = Promueven la Hemostasia Localiza B) Mecanismos Anticoagulantes = Impiden la Trombosis Generalizada C) Mecanismos Fibrinolíticos = Disuelven el Coágulo (permeabilizan el vaso)=

HEMOSTASIA = COMPONENTES A) MECANISMOS PROCOAGULANTES = Promueven la Hemostasia Localizada= 1. I ) Factor Vascular II ) Factor Plaquetario III) Factores Plasmáticos

H E M O S T A S I A - COMPONENTES : I. -Factor Vascular ( Lecho Capilar ) a) Vasoconstricción. b) Acortamiento c) Cambios en el Endotelio : (Colágena. Factor Tisular. Trombomodulina. V. Willebrand , Endotelina, Prostacilina. etc. )

HEMOSTASIA-COMPONENTES II. -Factor Plaquetario a) Adhesividad Plaquetaria(a la Colágena). ( V. WF. Prostacilina. TX. A 2. ADP. Trombina. PF 4. ) b) Agregación Plaquetaria. c) Tapón Plaquetario : =“Hemostasia Primaria” =El Tapón Plaquetario proporciona además : 1) Superficie de Contacto con Receptores de Membrana 2) Factor 3 Plaquetario. (Fosfolípidos Plaquetarios) 3) A D P. y Factor de Crecimiento

Se expone el Factor Tisular

Adherencia PLaquetaria

Agregación Plaquetaria

Fibrina

b a

b a

HEMOSTASIA-COMPONENTES III FACTORES PLASMATICOS Circulan como precursores inactivos, dos tipos principales : 1)Pro-enzimas o Cimógenos 2)Co-factores Son los elementos determinantes de la coagulación sanguínea e integran las vías o “CASCADAS DE LA COAGULACION” : 1. - Intrínseca 2. - Extrínseca

HEMOSTASIA-COMPONENTES III. -FACTORES PLASMATICOS (1) ( FACTORES DE LA COAGULACION) FACTOR I II TROMBINA III Fac. VII IV V - DESIGNACION Fibrinògeno Protrombina PROPIEDAD Forma la Fibrina Forma la Tromboplastina Tisular o FT -Inicia Vía Externa al activar al Ca ++ Co-Factor. Pro- Calcio iònico Ayuda en la activa Acelerina (factor Làbil) ción de la

HEMOSTASIA-COMPONENTES III. -FACTORES PLASMATICOS (2) VII me- Proconvertina (factor estable) VIII Co-Factor activa al X Factor Antihemofílico Intrínseco IX Fact. Christmas con él, X. Actúa activando directamente el factor X en el canismo Extrínseco. Junto con el factor IXa en el mecanismo Se activa por el XI y VIIa el Co-VIIIa activa al

HEMOSTASIA-COMPONENTES III. -FACTORES PLASMATICOS (3) X Fact. . Stuart-Power Se activa por el VIIIa , con Inicia la Vía Común FXa y el Va, activa al II. XI Antecesor de la Se activa con el F XIIa Tromboplastina(PTA) activa al F IX. XII Fact. Hageman Se activa x Contacto. activa al FXI. XIII Fact. de la Estabili. Forma enlaces con zación de la fibrina y la estabiliza.

CASCADAS DE LA COAGULACION VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA Superficie Activante XII Lesión XIIa Factor Tisular (FT) VII XIa XI Tisular Ca++ IX LPP X IXa VIIIa VIIa/FT Ca++ Xa LPP II FI X Va+Ca++ IIa XIII M. Fibrina XIIIa Coágulo

CASCADAS DE LA COAGULACION VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA Lesión Tisular SISTEMA DE CONTACTO Factor Tisular (FT) VII Ca++ IX IXa LPP VIIa/FT VIIIa Ca++ X Xa LPP II X Va /Ca++ IIa FI XIIIa M. Fibrina Coágulo

CASCADAS DE LA COAGULACION FT FIX Complejo Activante “Intrínseco” del FX FVIIa - FT Co FVIII FIXa Co FV FX Ca++/Flp (FII)Protrombina FXa Complejo Activante Extrínseco del FX Complejo Protrombinasa TROMBINA(FIIa) COAGULO

COAGULACION SANGUINEA Los Sistemas Plasmáticos que intervienen en la coagulación sanguínea se clasifican de acuerdo a sus funciones en : * Procoagulantes * Anticoagulantes * Fibrinolíticos HEMOSTASIA

SISTEMAS PLASMATICOS DE LACOAGULACION I. - SISTEMA PROCOAGULANTE (1) Constituido por las Proenzymas o Zymógenos (Factores )que circulan inactivos en la sangre : ( FI, FIV, etc ) Los Zymógenos al ser activados por estímulos eficientes, como p. ej. el Factor Tisular (liberado durante la lesión), forman los Factores Activados: FVIIa FIa, FIVa etc HEMOSTASIA(véanse las Cascadas de la Coagulación)

HEMOSTASIA-COAGULACION I. -SISTEMA PROCOAGULANTE (2) Los Zymógenos activados(Factores), a su vez activan a otros Zymógenos y éstos a otros mas. Se establece así, una reacción en cadena, que es amplificada a cada paso, hasta terminar en la formación de la FIBRINA del coágulo. La formación de fibrina es el desideratum de los procesos de la coagulación

CASCADAS DE LA COAGULACION VIA EXTRINSECA Lesión Tisular Factor Tisular (FT) VII Ca++ IX IXa LPP VIIa/FT VIIIa Ca++ X Xa LPP II X Va /Ca++ IIa FI XIIIa M. Fibrina Coágulo

SISTEMAS PLASMATICOS DE LACOAGULACION II SISTEMA ANTICOAGULANTE Son tres las proteasas inhibitorias (reguladoras) plasmáticas de la coagulación: 1. - INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR. ( TFPI ) 2. - ANTITROMBINA III 3. -COMPLEJO PROTEINA C/S HEMOSTASIA

SISTEMAS PLASMATICOS DE LA COAGULACION II. - SISTEMA ANTICOAGULANTE ( 1 ) 1. -INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR ( TFPI ) - Bloquea la vía Extrínseca al formar complejos, primero con FXa y después con el Complejo FVIIa / Factor Tisular. HEMOSTASIA- .

SISTEMAS PLASMATICOS DE LACOAGULACION II. -SISTEMA ANTICOAGULANTE (2) 2. - ANTITROMBINA III ( HEPARINALIKE -ATIII ) : Después de que el coágulo ha sido constituido, la ATIII, , forma complejos con las enzimas formadoras del coágulo (F VIIa; F XIa; FI Xa; F IIa ) y las inactiva 3. - COMPLEJO PROTEINA C-PROTEINA S (PC/S). Actúa inhibiendo a los Cofactores Va y VIIIa. HEMOSTASIA

Inhibidores de la Coagulación VIA EXTRINSECA Lesión Tisular Factor. Tisular (FT) FTPI VII IXa IX VIIa/FT Proteína C/S VIIIa Xa Va X AT III IIa II FI X XIII M. Fibrina XIIIa Fibrino lisis Coágulo

SISTEMAS PLASMATICOS DE LACOAGULACION IV SISTEMA FIBRINOLITICO Finalmente. . el ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO y la UROQUINASA transforman el Plasminógeno en PLASMINA activa , la cual disuelve el coágulo y la circulación se restablece HEMOSTASIA

FIBRINOLISIS MODULACION Coágulo Lesión Tisular Vascular Activador Tisular del Plasminógeno/ Uroquinasa Plasminógeno Activador /Inhibidor del Plasminógeno Alfa 2 Antiplasmina – Alfa 2 Macroglobulina Plasmina Coágulo Disolución del Coágulo

H E M O S TA S I A DINAMICA DE LA COAGULACION MECANISMOS PROCOAGULANTES MECANISMOS ANTICOAGULANTES I. - Generación de Proteasas =(Factores dela I- Antitrombina III y FTPI. ( coagulación) bloquean los factores activados : IX, X, XI, y II ) II. -FT activa a FVII (Vía Exter) II. -TFPI bloquea a FT/ VIIa (VExter) III. - La producción de Cofactores activados (V y VIII ) III. - La proteína C/S bloquea los co-factores activados : V y VII

HEMOSTASIA EVALUACION DE LA COAGULACION SANGUINEA I. - ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA (HISTORIA CLINICA) INVESTIGAR ANTECEDENTES DE: * Hemorragia Excesiva durante Cirugía Mayor * Hemorragia Después de Cirugía Menor (dental) * Hemorragia Espontánea * Antecedentes hemorragíparos familiares (Lista de fármacos y padecimientos subyacentes)

HEMOSTASIA II. - LABORATORIO: Recuento de Plaquetas = (Púrpuras) Tiempo de sangrado = Defecto en el tapón plaquetario Tiempo de Protrombina (T. P. )= Deficiencia de Fibrinógeno y/o Factores II, V y X. (Vía Extrínseca) Tiempo parcial de Tromboplastina. (TPT)= Anormalidades de factores VIII, IX, o XII Tiempo de Trombosis (TT)= Fibrinogeno y anticoagulantes circulantes e inhibidores de la coagulación Pruebas de Fibrinólisis. (PDF)= Productos de Degradación de la Fibrina ( DIMERO D ).

TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS COMUNES Enfermedad Prueba: N°Plaquetas TS TPT Trombocitopenia N (Púrpuras) N Enf. De V Willebrand N N, Defdiciencia de Facs. N VIII. IX y XI N N N Deficiencia de FII, V, X Deficiencia de Vit. K Insuf. Hepática Severa N N Deficiencia de F. VII Anticoagulantes, I. Hepática. N N C I D (Insuf. Hepática) TP N. N

TRANSFUSION SANGUINEA TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO OBJETIVO: Aumentar los niveles de los Factores de la Coagulación en casos con deficiencia documentada. INDICACIONES: Deficiencia hereditaria aislada de un factor de la coagulación. Reversión urgente de los efectos de warfarina sódica. Deficiencia de Antitrombina III Púrpura trombocitopénica trombótica

TRANSFUSION SANGUINEA COMPONENTES DEL PLASMA 1. - Crioprecipitado 2. - Albumina. 3. - Fracción protéica. 4. - Factores coagulación (F. VIII) (G. IX)

TRANSFUSION SANGUINEA TRANSFUSION DE ERITROCITOS EFECTO APROXIMADO DE UNA UNIDAD TRANSFUNDIDA. Aumento del nivel de hemoglobina en 1 g/dl USOS INAPROPIADOS Expansión del volúmen de la sangre Reemplazar la terapia específica Mejorar la cicatrización Elevar el nivel de ‘bienestar’