HEMOSTASE I INTRODUCTION 1 Ensemble des mcanismes physiologiques

HEMOSTASE

I. INTRODUCTION 1. Ensemble des mécanismes physiologiques dont les fonctions: § Prévenir toute hémorragie spontanée § Permettre l’arrêt d’un saignement suite à une rupture vasculaire.

I. INTRODUCTION 2. In vivo, l’hémostase revêt 2 aspects: a) l’hémostase continue ou permanente: ü assurant le maintien du sang fluide à l’intérieur des vaisseaux intacts. b) l’hémostase correctrice ou réactionnelle: Permettant l’arrêt d’un saignement lors d’une lésion des petits vaisseaux

I. INTRODUCTION 3. Ces phénomènes se déroulent en 3 temps étroitement intriqués: § Hémostase primaire: temps vasculo-plaquettaire: Thrombus blanc § Coagulation : facteurs plasmatiques: formation de caillot de fibrine Thrombus rouge § Fibrinolyse: Lyse du caillot: dissolution du caillot

A-HÉMOSTASE PRIMAIRE 1. Facteurs de l’hémostase primaire: a) Vaisseaux b) Plaquettes c) Facteur de Von Willebrand d) Fibrinogène

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE a) vaisseaux: Sont des simples tubes endothéliaux. Au niveau des artérioles et des veinules, on peut séparer schématiquement 3 couches de l’intérieur vers l’extérieur: Intima: formé de l’endothélium vasculaire; non thrombogène C’est un tissu - synthétique - métabolique - sécrétoire

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE a) vaisseaux: (suite) Média: formée par des cellules musculaires lisses. séparée de - la membrane basale par LEI - L’adventice par la LEE Adventice: fibroblastes + adipocytes

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE En effet l’endothélium sécrète un certain nombre de substance actives: v Antithrombine: puissant inhibiteur physiologique de la coagulation v Thromboplastine tissulaire ou facteur 3 tissulaire: Capable de déclencher la coagulation plasmatique. v Facteur de Willebrand: nécessaire au déroulement normal de l’hémostase primaire v Activateur tissulaire de plasminogène: rôle princicipal dans la fibrinolyse v Prostaglandine I 2 ou prostaccycline: facteur antiagregant et vasodilatateur très actif

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE L’endothélium vasculaire capte et dégrade un certain nombre de substances métaboliques: Sérotonine, Adrénaline et Angiotensine Le sous endothélium est: situé entre: l’endothélium et la média Formé de collagène et de microfibrilles. Il est thrombogène Sa structure fibrillaire lui permet le rôle d’adhésion plaquettaire

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE Sa structure fibrillaire lui permet le rôle d’adhésion plaquettaire Il permet d’activer le facteur Hagman

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE b) Plaquettes: Membrane plaquettaire: - Phospholipide - GP membranaires: Rôle important dans l’hémostase: GP IB, GP IIb-IIIa, GP V

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE GP V: récepteur de la thrombine GP I : molécule nécessaire à l’adhésion des plaquettes au stroma sous endothélial. Cette adhésion se fait par l’intermédiaire du facteur de Willebrand.

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE constituants internes: a)- Actomyosine b)- Microtibules et filaments c)- Système membranaires: SCO: Système caniculaire ouvert STD: Système tubulaire dense

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE d) les granules: *les granules denses: ATP, Adrénaline et sérotonine, (ADP + Thromboxane A 2)= agent très agrégant *Les granules alpha: Facteurs de la coagulation: Fibrinogène, V , VIII Facteurs spécifiques de la plaquette: PF 3, PF 4, TGF B, PDG F, Fact plaquettaire mitogène

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE *Les granules lysosomiaux: Très riche en enzyme: Hydrolase acide collagénase Phosphatase acide aryl sulfatase Protéase….

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE c) Facteur de Willebrand: - GP de haut PM sur laquelle se fixe le facteur VIII dans la circulation. - IL est synthétisé par la cellule endothéliale, puis libérée dans la plasma, mai également synthétisé par le mégacaryocyte. - Ce facteur permet l’adhésion des plaquettes au sous endothélium

1. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE d) Fibrinogène - Polymère constitué de 3 chaines solubles dans l’eau. - Synthétisé par le foie. - Support de la coagulation - Intervient dans l’agrégation plaquettaire

2. MÉCANISME DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE a) La vasoconstriction réflexe du vaisseau lésé est un élément de défense important mais très court, surtout efficace pour les vaisseaux de petit calibre. La diminution du calibre peut atteindre 40 % de sa taille initiale. Elle constitue le temps vasculaire et facilite l'adhésion des plaquettes au collagène du sousendothélium.

2. MÉCANISME DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE b) L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium s'effectue par l'intermédiaire du facteur Willebrand, fixé sur son récepteur membranaire : la protéine GPIb. Ce phénomène est très rapide. • Il provoque l'activation des plaquettes

2. MÉCANISME DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE c) La sécrétion plaquettaire • Les plaquettes activées changent de forme, se contractent et, par un mécanisme actif, expulsent les granules contenant des éléments ayant une action agrégante : ADP, adrénaline, noradrénaline. • Ces éléments vont provoquer l'activation d'autres plaquettes et l'agrégation plaquettaire.

2. MÉCANISME DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE d) L'agrégation plaquettaire correspond à l'accotement des plaquettes entre elles. • Elle s'effectue en présence de calcium et sous l'influence des éléments sécrétés par les plaquettes lors de l'étape précédente. Les plaquettes s'agrègent entre elles par l'intermédiaire des molécules de fibrinogène qui se fixent sur un récepteur de la membrane plaquettaire la GPIIbllla.

2. MÉCANISME DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE • Cette étape devient rapidement irréversible sous l'action de la thrombine, générée par la coagulation plasmatique, elle-même déclenchée très rapidement après la lésion du vaisseau.

2. MÉCANISME DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE e) La formation du clou plaquettaire Les plaquettes agrégées meurent très rapidement, leurs membranes fusionnent et les cellules sont lysées, libérant les éléments du cytoplasme. L'amas formé par ces plaquettes fusionnées est appelé le clou plaquettaire ou clou hémostatique ou encore thrombus blanc. L'hémostase primaire peut être explorée globalement par le temps de saignement (TS).

B- COAGULATION 1. Définition: ü Processus qui suit la lésion vasculaire et qui permet le passage du sang de l’état fluide à l’état solide. ü Il s’agit d’une transformation de fibrinogène ( protéine soluble) en fibrine insoluble constituant l’armature d’un caillot.

1. Définition ( suite ) ü 2 étapes aboutissent à la formation de fibrine: § Formation de prothrombinase § Thrombinoformation § Fibrinoformation

1. Définition ( suite ) • La coagulation intervient pour consolider le clou plaquettaire obtenu à la fin de l'hémostase primaire, ce dernier étant insuffisant pour assurer une hémostase complète. • L'étape finale de la coagulation est la transformation de fibrinogène en fibrine, sous l'action de la thrombine. • Cette transformation a lieu après une série de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs, plasmatiques, mais aussi plaquettaires. • La coagulation est donc étroitement liée à l'hémostase primaire.

1. Définition ( suite ) • On distingue classiquement deux voies permettant d'aboutir à cette formation de thrombine : la voie endogène ou intrinsèque et la voie exogène ou extrinsèque, toutes deux aboutissant à l'activation du facteur X. • Une voie commune aboutit ensuite à la formation de thrombine. • Les facteurs de la coagulation sont indiqués en chiffres romains, accompagnés d'un "a" lorsqu'ils sont activés.

1. LA VOIE EXOGÈNE - Elle fait intervenir le facteur tissulaire, le facteur VII et le facteur X. • Mécanisme - Le facteur tissulaire (FT) s'associe au facteur VII pour former un complexe [FT-FVII] qui active rapidement le facteur X. La voie exogène peut être explorée globalement par le temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP).

2. LA VOIE ENDOGÈNE Elle fait intervenir de très nombreux facteurs : LES FACTEURS CONTACTS : • - facteur XI facteur Rosenthal ou PTA • - facteur XII facteur Hageman • - kallicréine (K)= facteur Fletcher provenant de l'activation de la prékallicréine (PK) • - kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) = facteur Flaugeac

2. LA VOIE ENDOGÈNE Les autres facteurs - facteur IX = facteur anti hémophilique B - facteur VIII = facteur anti hémophilique A - les phospholipides de la membrane plaquettaire, facteur 3 plaquettaire (F 3 P) - le calcium (Ca++).

2. LA VOIE ENDOGÈNE • Mécanisme: • Le facteur XI, activé par le facteur Xlla, vient activer le facteur IX (qui devient IXa). • Le facteur IXa se fixe sur les phospholipides de la membrane plaquettaire, par l'intermédiaire du calcium. • C'est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite activer le facteur X,

2. LA VOIE ENDOGÈNE • cette activation n'étant rapide qu'en présence de facteur VIII. • La voie endogène peut être explorée globalement par le temps de céphaline kaolin (TCK) ou temps de céphaline activé (TCA).

3. VOIE COMMUNE Formation de thrombine • Les voies exogène et endogène mènent toutes deux à l'activation du facteur X. • Le facteur Xa active le facteur V et va former un complexe avec le facteur Va, en présence de calcium et des phospholipides de la membrane plaquettaire.

3. VOIE COMMUNE • Ce complexe, encore appelé "prothrombinase" active la prothrombine (facteur II) en thrombine ( facteur IIa). • Le facteur V est également activé par la thrombine formée, ce qui amplifie le phénomène

3. VOIE COMMUNE Formation de fibrine: C'est la thrombine qui va transformer le fibrinogène en fibrine, qui se polymérise,

3. VOIE COMMUNE Stabilisation de la fibrine • La dernière étape de la coagulation fait intervenir le facteur XIIIa qui vient stabiliser le caillot de fibrine en rendant insoluble le polymère de fibrine. • L'activation du facteur XIII est accélérée par la thrombine, ainsi que par la fibrine.

C. FIBRINOLYSE • La formation d'un caillot de qualité va permettre de stopper l'hémorragie et la cicatrisation de la plaie vasculaire. • Cette cicatrisation terminée, le caillot, devenu inutile, va être dissout par un mécanisme faisant intervenir d'autres facteurs. • Ce mécanisme est la fibrinolyse.

C. FIBRINOLYSE Les facteurs : - le plasminogène, - le t. PA ( activateur tissulaire du plasminogène), - PAI-1 (inhibiteur du fact tissulaire de plasminogène) - les facteurs de la phase contact : surtout le facteur XIIa, - l'urokinase.

C. FIBRINOLYSE Mécanisme (figure 3): - Sous l'action des activateurs (t. PA, facteur XII, urokinase), le plasminogène présent entre les mailles du caillot, est transformé en plasmine. - Cette plasmine formée va "découper" le caillot de fibrine en fragments qui seront ensuite éliminés dans la circulation. - Ces fragments sont les produits de dégradation de la fibrine (ou PDF).

IV. INHIBITEURS • Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation sont indispensables pour assurer un équilibre des réactions. • Ils agissent en contrôlant les phénomènes d'activation de la coagulation.

IV. INHIBITEURS Les inhibiteurs de la coagulation : • L'antithrombine (AT) inhibe essentiellement le facteur Xa et la thrombine. • La protéine C et la protéine S forment un complexe inhibant les facteurs Va et Vllla. • La protéine C est activée par la thrombine, après que celle-ci soit fixée sur son récepteur endothélial : la thrombomoduline.

Les inhibiteurs de la coagulation Il existe également des inhibiteurs de la fibrinolyse, qui sont en fait des antiactivateurs (anti t. PA, anti urokinase. . .

V. CONCLUSION - L'hémostase est assurée par un ensemble de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs. - Ces mécanismes physiologiques, hémostase primaire, coagulation et fibrinolyse sont essentiels, permettant d'assurer une prévention du risque hémorragique, mais également du risque thromboembolique.

V. CONCLUSION • Le rôle des inhibiteurs physiologiques est en effet très important, réalisant un contrôle permanent de ces réactions, qui risqueraient d'aboutir à une exagération des phénomènes de coagulation • Ainsi un déficit en facteur de la coagulation entraînera plutôt un risque hémorragique, tandis qu'un déficit en inhibiteur sera responsable d'accidents thrombotiques.

EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE A. Tests globaux: 1. Temps de saignement: a) méthode de DUKE: 2 à 4 mn b) méthode d’IVY 3 points: +++ inf à 6 min c) méthode d’IVY incision: inf à 10 min

2. Mesure de la fragilité capillaire • Mesure du nombre de pétéchies au pli du coude après application d’une pression continue (brassard de tensiomètre, 100 mm mercure, 5 minutes). A l’état normal : absence de pétéchies (< 5 min )

EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE B) Exploration des plaquettes: § Numération plaquettaire § Tests d’études fonctions plaquettaires üTest d’adhésion plaquettaire üTest d’agrégation plaquettaire üEtude de rétraction du caillot üDurée de vie des plaquettes üEtude des glycoprotéines membranaires üEtude des granules intraplaquttaires o Granules denses o Granules alpha

EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE C) Exploration des facteurs plasmatiques: 1. Facteur de Willebrand 2. Fibrinogène

EXPLORATION DE LA COAGULATION I. Le temps de Quick Ce test explore la voie dite extrinsèque de la coagulation. 1. Définition • C'est le temps de coagulation d'un plasma citraté déplaquetté après adjonction de thromboplastine et de calcium. • Il est exprimé en seconde (Normale: 12 à 15 s suivant la thromboplastine), en pourcentage : TP ou taux de prothrombine

EXPLORATION DE LA COAGULATION I. Le temps de Quick • Facteur exploré par le TP uniquement: facteur VII

EXPLORATION DE LA COAGULATION II. Le temps de Céphaline + Activateur (TCA) 1. Définition • C'est le temps de coagulation d'un plasma citraté déplaquetté auquel on ajoute un activateur des facteurs contacts, de la céphaline, substitut du facteur 3 plaquettaire, puis après incubation à 37°c du Ca Cl 2 M/40. • Le T. C. A. normal varie suivant - les activateurs, - les céphalines commerciales et - les appareils utilisés,

EXPLORATION DE LA COAGULATION II. Le temps de Céphaline + Activateur (TCA) 1. Définition Le temps est de 30 à 40 s en général. La limite de la zone de normalité, à déterminer par chaque laboratoire, est située 6 s au dessus du témoin.

EXPLORATION DE LA COAGULATION III. Le temps de thrombine: • Temps de coagulation d’un plasma citraté en présence de thrombine. • Il explore la fibrinoformation, mais ne permet pas d’évaluer la solidité du caillot • N’éxplore pas le facteur XIII • Normal: 18 sec

EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE a) dosage du plasminogéne: . Synthétisé par l’hépatocyte • MM = 92 000. • Béta -2 globuline thermolabile monocaténaire. • 1/2 vie de 2 jours. • Taux plasmatique de 200 mg/ml • Dosage: pas grand intêret

EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE a) Tests globaux: 1. Temps de lyse des euglobulines: test de Von Kaulla ( Fibrinogéne- plasminogéne- Activateurs de plasmines) b) Tests analytiques: 1. Dosage de plasminogéne 2. Dosage de TPA 3. Dosage du alpha antiplasmine; PAI-1

EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE c) Tests indirects: 1. Dosage des PDF 2. Dosage des D- Dimères: diagnostic d’exclusion de la thrombose veineuse 3. Dosage du fibrinogéne