Hemorragie genitale en periode dactivite Antoine ELHAGE CMCO

Hemorragie genitale en periode d’activite Antoine ELHAGE CMCO St Martin Boulogne

Cas Clinique Mme Z… 40 ans, 3 enfants (1 fille, 2 garcons) adressee en hemato. Pour anemie microcytaire hypochrome. Atcds perso: neant Atcds famil: thalassemie

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 1: Quels st les elements de l’interro. Qui ft classer cette femme ds une population a risque de K du col ? A- nv socio-economique eleve B- multiples partenaires C- nv socio-economique bas D- infection genitales repetees E- prise de pilule

Hemorragie genitale en periode d’activite R: B C D - Niveau socio-economique bas plutot -Tabac - Infection a HPV ( 16, 18 ) - La contraception interviendrait ds la permission d’une vie sexuelle avec partenaires multiples …? ?

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 2: Quels st les elements de l’interro. Qui ft classer cette femme ds une population a risque de K de l’endometre ? A- prise de THS B- etre menopausee C- obesite, db, HTA D- prise d’estrogene sans pg E- prise de pilule combinee

Hemorragie genitale en periode d’activite R: B C D -Le THS augmenterait le risque du K du sein - La prise d’estrogene seul est indiquee chez les patientes hysterectomisee - les etats d’hyperplasie de l’endometre avec atypie

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 3: Des metrorragies st: A – saignement entre les regles B – Regles tres longues et abondantes C – saignement entre les regles avec des regles abondantes D – Regles espacees E – Regles peu abondantes

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A -Les menorr. st des regles longues et abondantes -Les spaniomenorr. st des regles espacees mais abondance nle

Hemorragie genitale en periode d’activite Epidemiologie -Prevalence des menometro: 11, 4%-13, 2% -Menorr. = > 80 ml -Evaluation subjective: 21 -63, 4% patientes se plaignant de menorr. presentent saigt. > 80 ml 34% par medecins generalistes

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 4: En periode d’activite genitale, les menorr doivent faire evoquer en premier: A - fibrome B - K du col C - cervicite D - K de l’endometre E - T. de l’ovaire

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A -L’adenomyose est a evoquee egalement elle s’accompagne frequement de dysmenorrhees. -En cas de metrorr. il faut penser au K du col. -En post menopause il faut eliminer un K de l’endometre.

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 5: Des saignements brunatres qui precedent les regles st dus a: A- tx d’estradiol trop elevee B- Corps jaune trop cours C- Corps jaune inadequat. D- Peut etre Tt par pg du 15 – 24 eme jours du cycle E- Necessite des explorations complementaires

Hemorragie genitale en periode d’activite R: B C D Pas d’explorations necessaire, il s’agit d’une insuffisance lutheale, s’accompagne svt d’un sd premenstruel. Le Tt est la suplementation en pg en 2 eme partie de cycle.

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 6: L’interro de Mme Z…note des menorragies. Quel examen complementaire demandez-vs chez elle en premier? A- Echographie pelvienne B- Hysterographie C- Hysterosonographie. D- Scanner pelvien E- IRM pelvienne

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A -L’hysterographie est indiquee a la recherche d’une adenomyose ou etude de la permeabilite tubaire. Peut etre remplacee par hysterosonographie. -L’IRM est plus performante que scanner pour l’etude de l’uterus

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 7: L’imagerie montre un uterus agrandi, image ronde intramurale, 5 cms , bombant ds la cavite (Myome ss muqueux). Quel Tt proposez vs? A - Pg du 5 – 25 eme jour du cycle B - Analogue LHRH pdt 4 mois C - resection par hysteroscopie D - transfusion repetee pour thalassemie E - Hysterectomie avec conservation ovarienne

Hemorragie genitale en periode d’activite R: E -Le Tt medical peut etre tente , mais anemie, il est d’effet temporaire -La taille limite la resection hysteroscopique (< 4 cms), interet des analogues pour diminuer la taille -Transfusion si necessaire, mais etiologie evidente -L’hysterectomie parait justifiee: 40 ans, 3 enfants, anemie, menopause loin, gros fibrome…. .

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 8: L’interro de Mme Z…note des menometro et une dysmenorr. secondaire predominante au 2 eme jour. L’ex clinique note col sain, uterus globuleux. L’echo montre uterus gros, sans lesion. Quel ex vs parait util pour le dg? A – Hysterographie B – Hysteroscopie C – Scanner pelvien D – IRM pelvienne E – Biopsie de l’endometre

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A -Car on soupconne une adenomyose qui se voit mal en echo. -L’hysterographie montre un agrandissement de la cavite, bors irreguliers, diverticules. . -L’hysteroscopie montre les orifices diverticules -L’IRM est interressante si adenomyose a forme tumorale -BE et scanner peu contributifs

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 9: Quel Tt lui proposez-vs en premiere intention? A – Pg du 5 – 25 eme j du cycle B – Pg en continue C – Analogue LHRH D – Curetage Hemostatique E – Hysterectomie totale avec conservation ovarienne

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A Ex: Surgestone 250* ou lutenyl* 2 cp/j du 5 – 25 j du cycle pdt six mois. -En cas de persistance des saignements, passer en continu a 2 cp ts les j. -En cas d’echec il faut envisager une chirurgie.

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 10: Les hemorr. fonctionnelles st frequentes: A – Juste apres la puberte B – Periode perimenopausique C – Prise de pilule depuis longtemps D – Porteuse de DIU E – Menopausee depuis longtemps

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A B C D Les saignements post-menopausiques doivent etre exploree afin d’eliminer le K de l’endometre.

Physiopathologie du saignement uterin fonctionnel: 1/ cycles ovulatoires: saignement regulier, anomalie de l’hemostase endometriale locale, desequilibre entre PG impliquees avec augmentation de la fibrinolyse 2/ cycles anovulatoires: Saignement irregulier, hyperestrogenie entrainant une hyperplasie.

Strategies Tt menometro. Fonct. desirant une grossesse: 1 ere ligne: -A. tranexamique (Exacyl 500= 2 cp 3 fois/j) -Contraception orale combinee ou progestatif -AINS -SIU au levonorgestrel 2 eme ligne: -curetage endo-uterin +- SIU

Strategies Tt menometro. organique desirant une grossesse: 1/ Polype: resection hysteroscopique +- SIU 2/ Myome ss muqueux: resection hysteroscopique 3/ Myome interstitiel: 1 ere ligne: pg, SIU, analogue LHRH 2 eme ligne: myomectomie 4/ Adenomyose: SIU, Analogue 5/ Hyperplasie avec atypie: - confirmation au curetage complet - Tt medical - Hysterctomie apres grossesse

Strategies Tt menometro. Fonct. ne desirant pas de grossesse: 1 ere ligne: -A. tranexamique -Contraception orale combinee ou progestatif -AINS -SIU au levonorgestrel 2 eme ligne: -Destruction de l’endometre -Hysterectomie

Strategies Tt menometro. organique ne desirant pas de grossesse: 1/ Polype: resection hysteroscopique +- SIU 2/ Myome ss muqueux: resection hysteroscopique 3/ Myome interstitiel: 1 ere ligne: pg, SIU, analogue LHRH 2 eme ligne: myomectomie, embolisation, hysterectomie 4/ Adenomyose: SIU, Analogue 5/ Hyperplasie avec atypie: - confirmation au curetage complet - Hysterctomie

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 11 : La fille de Mme Z… a 14 ans. Sa maman est inquiete car elle n’a ses regles. Que recherchez vs a l’ex clinique ? A – Rapport taille/poids desequilibre B – Pillosite pubienne et axillaire C – Developpement des seins D – Acne E – Trouble de l’odorat

Hemorragie genitale en periode d’activite R: A B C D E Retard pubertaire : 1/ Impuberisme: Absence de developpement des seins apres 13 ans 2/ Amenorrhee Primaire: Absence de menstruation apres 16 ans ou 4 ans apres debut de developpement des seins

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 12 : Apres l’interro et ex clinique vs concluez a un impuberisme. quels st les ex complementaires a realiser en premiere intention? A – Radio de la main B – Radio du squelette entier C – FSH D – LH E - TSH

Hemorragie genitale en periode d’activite R: ACD -Le retard statural necessite la recherche d’un deficit en GH, hypothyroidie … si bilan nl il s’agit de retard pubertaire simple. -Tx de FSH et LH eleve : origine basse - Tx de FSH et LH bas : origine haute

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 13 : Le tx de FSH et LH est eleve. Quel est la suite logique du bilan? A – TSH B – Caryotype C –echo pelvienne D – IRM cerebrale E - Prolactinemie

Hemorragie genitale en periode d’activite R: B C Il s’agit d’une insuff ovarienne. Caryotype s’impose a la recherche d’un turner surtout si un retard de croissance est associe. Echo pour evaluer la taille des ovaires.

Hemorragie genitale en periode d’activite Q 14 : Le developpement des CSS de la fille de Mme Z est normal. Elle presente un hirsutisme et une acne. Quelle (s) hypothese(s) diagnostique(s) retenez vs? A- Imperforation de l’hymen B – Sd de Rokitanski ( aplasie utero-vaginale) C – Bloc en 21 hydroxylase D – SOPK E – toutes les causes de hypogonadisme st possibles

Hemorragie genitale en periode d’activite R: C D E Hyperplasie congenitale des surrenales a revelation tardive : 17 OH P elevee surtout apres test a la synacthene SOPK associant hirsutisme, obesite, parfois acanthosis nigricans: androgenes elevee, insulinoresistance, aspect echographique.

Hemorragie genitale en periode d’activite Conclusion -Interrogatoire et ex clinique = prise en charge ciblee -Eliminer une etiologie organique avt un traitement fonctionnel -Collaboration medecin Tt – specialiste = resultat optimal