HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Dr Rodrigo Pavez M Becado MDU

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Dr. Rodrigo Pavez M. Becado MDU UDD HUAP UPC Clínica Indisa – Agosto 2014

CONTENIDOS • Definiciones • Epidemiología • Factores de Riesgo • Fisiopatología • Factores pronósticos • Terapia Médica • Terapia Quirúrgica • Complicaciones • Conclusiones

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) • Traumática más frecuente • No Traumática o por Ruptura de un aneurisma hacia el espacio subaracnoideo (80%) • Emergencia Médica • Alta mortalidad y discapacidad • Complicaciones extraneurológicas

ANEURISMA • Deformación sacular o fusiforme de la pared de una arteria debido a la protrusión de la íntima a través de un defecto estructural en la capa muscular. • Origen multifactorial • Endoglina: factor de crecimiento angiogénico • 80 – 90% en porción anterior del polígono de Willlis

ANEURISMA • Teoría del flujo turbulento • Aneurismas son más frecuentes en sitios de bifurcación arterial (80% 90%) • > 7 - 10 mm de diámetro: mayor probabilidad de ruptura • Sistema vértebro – basilar * LOCALIZACIÓN Circulación Anterior (sistema carotídeo) % 90% - 95% • Carótida interna 40% • Comunicanterior – ACA 30% • Arteria cerebral media 20% Circulación posterior (sistema vértebro – basilar) 5% - 10% Adaptado de: Fisiopatología y bases del tratamiento de HSA, en Medicina Intensiva: Bases Fisiopatológicas del tratamiento. Alejandro Rodríguez et al. 1ª ed. Buenos Aires journal 2013.

Arteria Carótida Interna Arteria Comunicante Post

EPIDEMIOLOGÍA • 6% de todos los Accidentes Vasculares • 8 – 10 casos / 100. 000 pctes / año • 85% HSA No Traumática: • Ruptura de aneurisma intracraneal • Alta mortalidad: 45% - 51% • 15% mueren antes de recibir atención médica • 40% mueren en la primera semana • Sobrevivientes Discapacidad severa • Edad media: 55 años • Predomina en mujeres: 3: 2 • 1. 6 x más frecuente en hombres - afroamericanos Minerva Anestesiol 2011; 77: 74 -84) Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

FACTORES DE RIESGO • Tabaquismo • Abuso de OH – cocaína – anfetaminas HSA en pctes. jóvenes • Hipertensión arterial • Familiar en 1º grado con HSA • Enfermedades del tejido conectivo: • Enf. Renal poliquística • Síndrome de Ehlers – Danlos tipo IV • Displasia fibromuscular • Neurofibromatosis tipo I • Déficit de alfa 1 antitripsina • Edad > 65 años: mala sobrevida y pronóstico vital Handbook of Neurocritical Care. Chapt 4. Subarachnoid Hemorrhage

FISIOPATOLOGIA

CLÍNICA • Cefalea severa de inicio súbito: “Thunderclap Headache” 11% - 25% • “Cefalea centinela” 70% • Náuseas – vómitos • Rigidez de nuca • Signos meníngeos • Convulsiones: 6% – 9% • Delirio 16% • Pérdida súbita de conciencia (45%): PPC – arritmias malignas? • HTA • Arritmias • Cambios en el patrón respiratorio Lancet Neurol 2006; 5: 621– 31

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Migraña • Cefalea tensional • Meningitis viral • Trombosis de seno venoso cerebral • TEC • Sinusitis • Intoxicación por OH – drogas • Encefaopatía hipertensiva • ACV isquémico – TIA (“strokes”) Lancet Neurol 2006; 5: 621– 31

CUANTAS HSA SE NOS PASAN? • Hasta un 20 – 25% HSA no se diagnostican en la primera consulta • Frecuente en pacientes que sólo presentan cefalea (sin síntomas focales o alteración de signos vitales) • Cefalea centinela 10% – 43% aumenta la posibilidad de resangrado 10 x • Cefalea ictal, pero que puede durar desde minutos a días. • Fuga de pequeña cantidad de sangre al espacio SA (“warning leak”): 2 – 8 semanas previas a la HSA. • TC tiene sensibilidad y especificidad tiempo dependiente Lancet Neurol 2006; 5: 621– 31 Swiss Med Wkly. 2014; 144: w 13934 Stroke. 2012; 43: 1711 -1737;

NEUROIMÁGENES • TAC de cerebro es el estudio inicial de elección • 98% sensibilidad en primeras 12 horas • 73% sensibilidad a los 3 días • Si (-) PL buscar Xantocromía • Sensibilidad 85% - 90% tiempo dependiente • Angiografía de 4 vasos: Gold Estándar • Tamaño del aneurisma • Localización • Presencia de cuello • Presencia – ausencia de vasoespasmo • Angio. TC: Sensibilidad 77% - 97% - Especificidad 87% - 100% • RM cerebro: 94 – 100% sensibilidad

• Estudio de cohorte, prospectivo, multicéntrico, 11 centros en Canadá entre 2. 000 – 2. 009 • Evaluó la sensibilidad de TC en SU para pacientes con sospecha de HSA < 6 horas • Se comparó la TC y análisis de LCR v/s angiografía (gold estándar) • N=3. 3132 pctes. adultos, 2. 571 (82. 1%) con “la peor cefalea de su vida” • 240 (7. 7%) HSA (+) • General: • Sensibilidad 92, 9% Especificidad 100% VPN 99, 4% VPP 100% • < 6 horas: • Sensibilidad 100% Especificidad 100% VPN 100% VPP 100% • * Las imágenes fueron interpretadas por radiólogos entrenados (general o neuroradiólogo)

CLASIFICACIÓN DE FISHER Grado Hemorragia I Sin hematoma visible II HSA > 1 mm de espesor IV Hematoma intraventricular o intraparenquitematoso. Mayor Grado, mayor vasoespasmo Máximo vasoespasmo Grado III *Modificado de: Swiss Med Wkly. 2014; 144: w 13934

CLASIFICACIÓN DE FISHER

CLASIFICACIÓN WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS (WFNS) Grado GCS Hallazgos Clínicos 1 15 Sin déficit motor 2 13 - 14 Sin déficit motor 3 13 - 14 Déficit motor (+) 4 7 - 12 Con o sin déficit motor 5 3 -6 Sin déficit motor Indicador de outcome post HSA Modificado de: N Engl J Med 2006; 354: 387 -96.

PUNCIÓN LUMBAR • Se debe realizar en todo paciente con fuerte sospecha de HSA y con TC no diagnóstico o dudoso. • LCR en cantidad suficiente para llenar 4 tubos, debe incluir análisis de GR • Aumento de presión de apertura • LCR hemorrágico o con GR entre tubos 1 – 4 • Xantocromía hemólisis. 2 horas desde inicio síntomas • Mejor sensibilidad a las 12 horas de la HSA • Ferritina LCR > 12 ng/ml

FACTORES PRONÓSTICOS • Nivel de conciencia al ingreso • Edad • Mayor edad > mortalidad • Cantidad de sangre en TC: • Fisher • Extensión del coágulo y sangrado • Hunt and Hess • WFNS: GCS + síntomas focales • Sangrado inicial: Mayor determinante de mortalidad a los 60 días N Engl J Med 354; 4 Minerva Anestesiol 2011; 77: 74 -84)

MANEJO INICIAL • Ingreso a unidad monitorizada • Reposo absoluto: movilización se asocia a deterioro neurológico durante período de vasoespasmo • Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas: Hipo – hipernatremia – hipomagnesemia • Hiponatremia (20%): • Disregulación ADH – hemodilución • Sd. perdedor de sal cerebral • Más frecuente en HSA por aneurismas de circulación anterior • Factor de mal pronóstico • Control glicémico • Hipo - Hiperglicemia se asocian a peor pronóstico • Manejo (NO profilaxis) de Convulsiones Swiss Med Wkly. 2014; 144: w 13934

MANEJO DE LA VÍA AÉREA • Alta probabilidad de deterioro de nivel de conciencia si: • GCS ≤ 8 • Hunt – Hess > 3 • Evitar hipoxemia – hipotensión • Premedicación: • Disminuye la respuesta CV a la laringoscopía (descarga de catecolaminas) • Fentanyl • Propofol Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and Controversies with Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977– 1000

MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL • No se ha establecido un target específico de PA antes del tratamiento quirúrgico o endovascular • Reduce el riesgo de resangrado • Ohkuma: PAS >160 mm Hg aumenta la probabilidad de resangrado (análisis retrosopectivo) • Anti. HTA ev: • Nicardipino • Labetalol • Nitroprusiato • PAS >160 mm. Hg parece ser un objetivo razonable (Clase Iia, C) Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

MANEJO DE LA FIEBRE • Frecuente en los pacientes con HSA (40%), especialmente en el postoperatorio • “Fiebre de origen central” v/s infecciosa • Alteración del centro termoregulador hipotalámico • Inflamación sistémica (neuro. SIRS) • Fiebre podría aumentar el riesgo de vasoespasmo – peor outcome cognitivo • Tratamiento activo: • Medidas físicas • Paracetamol – AINEs ev • Descartar foco infeccioso (PCR – PCT) Minerva Anestesiol 2011; 77: 74 -84 Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

MANEJO DE FLUIDOS - TRANSFUSIÓN • El objetivo es evitar la hipotensión – hipovolemia Hipoperfusión cerebral • Hipovolemia y BH (-) se asocian a Isquemia cerebral tardía (DCI) • PVC 5 – 8 mm Hg • En caso de vasoespasmo hipervolemia • PAOP 12 – 16 mm Hg • No está claro el umbral para transfundir GR • Probablemente se benefician los pacientes con anemia + HSA. • Politransfundidos peor pronóstico • Indicación con muy bajo nivel de evidencia Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA • Quirúrgico v/s Endovascular • 2. 143 pctes. en 42 centros neuroquírurgicos • Clipaje neuroquirúrgico (n=1070) v/s Coil endovascular (n=1. 073) • Outcome 1º: muerte o dependencia al 1º año (Rankin modificado 3 – 6) • Outcome 2º: Resangrado, riesgo de convulsiones • 23, 5% pctes. en grupo endovascular murieron o quedaron dañados severamente al 1º año v/s 30, 9% del grupo con clipaje quirúrgico. • Reducción de riesgo 7, 4% (95% IC, 3. 6 – 11. 2, p=0, 0001) hasta por 7 años de seguimiento • Menor riesgo de epilepsia en el grupo endovascular, pero con mayor riesgo de resangrado. Lancet. 2005 Sep 3 -9; 366(9488): 809 -

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA J Neurosurg 119: 146– 157, 2013 El tratamiento endovascular tuvo un 24% de outcomes desfavorables (m. RS >2) al 1º año v/s 34% en el grupo quirúrgico (p=0, 03) En el análisis a los 3 años, esta diferencia no ha demostrado significancia estadística Resultados similares al ISAT.

COMPARACIÓN DE OPCIONES DE TERAPIA Tratamiento Quirúrgico Edad < 40 años Tratamiento Endovascular Edad > 70 años Aneurisma de la bifurcación de la Aneurismas de la circulación ACM posterior Gran aneurisma cervical Mal estado clínico al ingreso Hematoma subdural o intracerebral que requiera evacuación Comorbilidades Tratamiento diferido del aneurisma durante el período de vasoespasmo Modificado de: Swiss Med Wkly. 2014; 144: w 13934

COMPLICACIONES HSA ANEURISMÁTICA • Resangrado • Hidrocefalia • Convulsiones • Vasoespasmo • Hiponatremia

RESANGRADO • Complicación precoz más seria • Incidencia hasta un 30% - 4% primeras 24 horas • Mayor mortalidad • Terapia Médica: • Manejo de PA • Okhuma: PAS>160 mm. Hg se relaciona con mayor resangrado • Antifbrinolíticos • Ácido tranexámico: • No modifica outcomes principales: muerte – discapacidad • Reducen el riesgo de resangrado pero aumenta el riesgo de isquemia cerebral • TC de urgencia

Systematic review of trials comparing antifibrinolytic treatment with control treatment with or without placebo in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH). Roos Y et al. Stroke. 2003; 34: 2308 -2309

HIDROCEFALIA • 15% - 30% pacientes con HSA desarrollarán una HCF aguda • Agudo: 24 horas post sangrado inicial • Subagudo: 24 horas 7 días • Tardío: >10 días • Obstrucción del sistema ventricular por coágulos • Peor pronóstico general • Asintomático HT endocraneal (VI Par, cefalea, parálisis mirada vertical) compromiso de conciencia • Ventriculostomía / PL • Sobre drenado de LCR se asocia a mayor riesgo de resangrado • >20% pctes. requerirá drenaje permanente (derivativa) a los 30 días de presentada la HSA Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

HIDROCEFALIA POST HSA

CONVULSIONES • Hasta un 26% pctes con HSA presenta algún tipo de actividad convulsiva: 6% - 18% • Convulsiones tardías 3% - 7% • Factores de riesgo: • Aneurisma de la ACM • Grosor del coágulo • Hematoma intracerebral • Resangrado • Isquemia cerebral • Antecedentes de HTA • Tratamiento endovascular se asocia a menor tasa de convulsiones (ISAT) Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

CONVULSIONES • ¿Tratamiento Profiláctico? • RAM en 23% pctes. • El uso de fenitoína en forma profiláctica se asoció a peor outcome cognitivo a los 3 meses de la HSA • Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2005; 36: 583– 587. • Podría justificarse el uso profiláctico en pacientes con algún tipo de sd. convulsivo previo a la HSA Stroke. 2012; 43: 1711 -1737

VASOESPASMO • Hasta un 60% - 75% de los pacientes con HSA tienen un vasoespasmo demostrable por angiografía • Deterioro neurológico escalonado, gradual dependiente del área vascular dañada • 4 – 21 días: máximo entre el 7º - 11º día • El mejor predictor de vasoespasmo es la cantidad de sangre en el TC por Fisher en los primeros 3 días luego de la HSA • “Vasculopatía proliferativa” • Mediadores implicados: • Oxihemoglobina • Radicales libres • Prostaglandinas protein – kinsasa C • Disminución de la actividad del óxido nítrico • Péptidos tipo endotelina • Mediadores inflamatorios (ICAM-1) Handbook of Neurocritical care

VASOESPASMO • Angiografía cerebral es el gold estándar • Angio. TC (86% - 91%) y angio. RM (45, 6%) son menos sensibles y específicos para detectar vasoespasmo • Angio. TC tiene VPN 95%, pero pierde valor con artefactos metálicos, por ejemplo coils • US Doppler Transcraneal (DTC) detecta cambios en la velocidad de flujo de arterias cerebrales • No invasivo, repetible, bedside • Sensibilidad 58. 6%, afectado por estados hiperdinámicos • Mayor utilidad en ACM y basilar • Lindegaard ratio (Índice hemisférico): proporción entre el flujo de la ACM y la arteria carotida interna extracraneal ipsilateral • 3 – 6: vasoespasmo moderado • >6 vasoespasmo severo

VASOESPASMO • Uso de Sulfato de magnesio EV • Competidor fisiológico del Calcio podría reducir el vasoespasmo y la DCI • Pocos estudios, con n pequeños • Estudio MASH (Magnese Sulfate for Subarachnoid Haemorrhage): • Infusion de Mg. SO 4 por 10 – 14 días para magenesesia al menos 2 x el basal v/s grupo placebo • Sin diferencias significativas en escalas funcionales a los 6 meses • RAM: • Hipotensión • Hipocalcemia • Bradicardia • Aún no se indica su uso de rutina Curr Opin Crit Care 2012, 18: 119 – 126

VASOESPASMO • Donantes de Óxido Nítrico • En modelos experimentales la disminución de óxido nítrico se asocia a myaor vasoespasmo, neurodeteriro y mal pronóstico funcional • Nitroglicerina y nitropusiato de sodio: vida media muy corta y efecto hipotensor • Nitrato de Sodio (Na. NO 2) puede revertir el vasoespasmo en modelos primates • Sin RAM en voluntarios sanos • Sin evidencia actual para indicar uso rutinario Curr Opin Crit Care 2012, 18: 119 – 126

VASOESPASMO • Estatinas • Podrían disminuir la excitotoxicidad mediada por glutatión en la fase aguda de la HSA • Disminución de la producción de radicales libres • Modulación de la respuesta inflamatoria mediada por citokinas • Meta análisis han demostrado utilidad en la prevención de la Isquemia Cerebral Tardía (DCI), pero no sería útil para el vasoespasmo • STASH trial en proceso simvastatina Curr Opin Crit Care 2012, 18: 119 – 126

VASOESPASMO • Bloqueadores de Canales de Calcio • Atraviesan rápidamente la BHE • Probable beneficio por vasodilatación de colaterales • Efecto neuroprotector al impedir la activación de la cascada excitotóxica. • Actualmente el único BCC con utilidad demostrada en HSA es el nimodipino, disminuyendo la tasa de DCI e infarto cerebral • Stroke: • “Nimodipino oral debe ser administrado en forma profiláctica a todos los pacientes con HSA (Clase Ia, A) Stroke. 2012; 43: 1711 -1737 Minerva Anestesiol 2011; 77: 74 -84

VASOESPASMO • TRIPLE H (Hipertensión – Hipervolemia – Hemodilución) • Previene muerte o discapacidad severa en un 7% • En la HSA se pierde la autorregulación y el FSC es dependiente de la PA y del volumen intravascular • El apoyo con DVA permite mejorar el FSC y la entrega de O 2 cerebral • Hemodilución disminuiría la viscosidad sanguínea, aumentando el FSC. • Hto óptimo 30 – 33% • El aporte de volumen se debe iniciar con SF 0, 9% • Se recomienda monitorización invasiva (Swan. Ganz, Pi. CCO) Stroke. 2012; 43: 1711 -1737 Minerva Anestesiol 2011; 77: 74 -84

REFERENCIAS • Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012; 43: 17111737 • Handbook of Neurocritical Care. Chapt 4. Subarachnoid Hemorrhage • Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354: 38796. • Subarachnoid hemorrhage: an update for the intensivist. Minerva Anestesiol 2011; 77: 74 -84) • Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and Controversies with Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977– 1000 • Sensivity of computed tomography performed withind six hours of onset of headache for diagnosis lf subarachnoid haemorraghe: a prospective cohort study. BMJ 2011; 343: d 4277 doi: 10. 1136/bmj. d 4277