HEMORRAGIA POSTPARTO LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION

HEMORRAGIA POSTPARTO

LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO SE ENCUENTRA, ES NECESARIO DETERMINAR SU CAUSA.

140 000 mujeres muere por hemorragia post parto cada año. (1 cada 4 minutos)

• SD. SHEEHAN • SDRA OTRAS COMPLICACIONES • COAGULOPATIA 70 30 125 • SHOCK • INFERTILIDAD

FACTORES DE RIESGO HAY MUCHOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PERO LA MAYORIA OCURRE SIN AVISO

Factores predisponentes y causas de hemorragia Hemorragia desde el sitio de implantación de la placenta Atonia Uterina Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X 4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión) Tejido Placentario Retenido Cotiledón arrancado Anormalmente adherente Traumatismo del aparato genital Defectos de coagulación Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito prolongado) Congénitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)

DEFINICION 500 CC 1000 CC

VOLUMEN SANGUINEO AUMENTA DE 30 A 60% (1500 -2000 m. L) PERDIDAS MENORES NO CAMBIAN HTO. SI HTO DISMINUYE, LA PERDIDA DE SANGRE SE ESTIMA COMO: • HIPERVOLEMIA CALCULADA PROPIA DEL EMBARAZO + 500 CC POR CADA DISMINUCION DE 3 VOLUMENES POR CIENTO DEL HTO

VOLUMEN PLASMATICO TOTAL: TALLA(PULGADAS) X 50+PESO(LB) X 25 2 64 X 50 +120 X 25 2 3200+3000 2 TOTAL: 3100 • EN EMBARAZO AUMENTA 50% • 3100 + 1550: 4650

CLASIFICACION PRIMARIA SECUNDARIA

PRIMARIA

SECUNDARIA

REQUISITOS

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

ATONIA Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X 4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión)

UTEROTONICOS EFECTOS SECUNDARIOS AGENTE DOSIS VIA FRECUENCIA Oxitocina (Pitocin) 10 -80 unidades en 1 L SF Primera línea: IV Continua Nauseas y vómitos. Intoxicación hídrica No Cada 2 -4 h Hipertensión, hiotension Nauseas y vómitos. Hipertensión, preeclampsia Cada 15 -90 min (8 -dosis máximo) Nauseas y vómitos. Diarrea. Bochornos, escalofrios Enfermedad cardiaca, pulmonar , renal o hepática activa Segunda Línea IM or Intrauterino Metergyn 0. 2 mg Primera línea: IM Segunda Línea Intrauterino o VO Primera línea: IM CONTRAINDICACIONES 15 -Methyl Prostaglandin F 2α(Hemabate) 0. 25 mg Prostanglandina E 2 (dinoprostone) 20 mg Via rectal Cada 2 h Nauseas y vómitos. diarrea, fiebre escalofrios cefalea Hipotensión Misoprostol Citotec 600 -1000 mcg Primera línea: vía rectal Única dosis Taquicardia, fiebre No Segunda línea: Intrauterino Segunda Línea: vía oral

OXITOCINA 20 U + 1 L SF: 20000 m. UI/1000 cc: 20 m. UI/cc: 1000 cc/8 h: 125 cc/h 2, 08 cc/min: 40 m. UI/min 40 U : 8, 33 cc/min: + 1 L SF: 40000 m. UI/1000 cc: 40 m. UI/cc: 1000 cc/2 h: 500 cc/h 8, 33 cc/min 333 m. UI/min

ATONIA: MASAJE BIMANUAL

TAPONAMIENTO DE LA CAVIDAD UTERINA • CUANDO SE ACONSEJA? ? ?

BALON DE TAPONAMIENTO • Después de parto vaginal y sangrado que no cede

TECNICAS QUIRURGICAS CUANDO SE USAN? ? ?

LIGADURA ARTERIAS HIPOGASTRICA O UTERINAS TECNICA QUIRURGICA SUTURA CUADRADA HEMOSTATICA MULTIPLE TECNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA UTERINA

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA Procedimiento dificil Éxito en menos del 50% Puede lesionar estructuras adyacentes No parece interferir con la reproducción subsiguiente

SUTURA DE B-LYNCH PUNTOS DE SUTURA COMPRESIVOS EN EL UTERO • CATGUT CROMICO

SUTURA CUADRADA MULTIPLE

EMBOLIZACION ARTERIAL • CUANDO SE INDICA? ? ?

EMBOLIZACION ARTERIAL • Para hemorragia posparto imposible de tratar

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

REPARACION DE DESGARROS

REPARACION DE DESGARROS

REPARACION DE DESGARROS

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

EN GENERAL, LA HEMOSTASIA EN AUSENCIA DE LIGADURA QUIRURGICA DEPENDE DE VASOESPASMO INTRINSICO Y DE LA FORMACION DE COAGULO A NIVEL LOCAL. LO MAS IMPORTANTE PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA SON LA RETRACCION Y CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y ALTERAN LA HEMOSTASIA

PUEDE OCURRIR HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DE UN UTERO HIPOTONICO AUNQUE MECANISMOS DE COAGULACION DE LA SANGRE MATERNA SEAN BASTANTE NORMALES POR EL CONTRARIO, SI EL MIOMETRIO EN EL SITIO DE IMPLANTACION DESOLLADO Y ADYACENTE AL MISMO SE CONTRAE Y RETRAE DE FORMA VIGOROSA, LA HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DEL SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA ES POCO PROBABLE AUN CUANDO HAYA ALTERACIONES GRAVES DEL MECANISMO DE COAGULACION

EXPLORACION MANUAL UTERINA

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

HEMATOMA

HEMATOMA

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

PLACENTACION ANORMAL Cesarea anterior Placenta previa (x 54) AFP mayor 2, 5 OMo. M (x 8, 3) B-HCG mayor 2, 5 Mo. M (x 3, 9) Edad materna mayor a 35 años (3, 2) SUBCENTURIATA

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

MANEJO EN INVERSION UTERINA

MANEJO EN RUPTURA UTERINA

PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES RESTOS HEMATOMAS ATONIA INVERSION UTERINA COAGULOPATIA

• VIA EXTRINSECA • VIA INTRINSECA

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO Hay casos reportados en donde la única manifestación de E. L. A es coagulopatía y sangrado no explicado LA tiene factor tisular Pasa a Circulación Se une a factor VII Se activa cascada de la coagulación El LA. directamente es capaz de activar el factor X que es la parte de la cascada común y ahí se va ha generar trombina y fibrina consume todos los factores de coagulación

OBITO/ DPPNI Se generan un tipo de sustancias? ? ? Se pegan al factor VII Se activa cascada de la coagulación

OTRAS MEDIDAS FACTOR VIIa RECOMBINANTE?

La FDA ha autorizado para hemorragia en personas con: Hemofilia, Ac´s adquiridos contra componentes de la via intrinseca Deficiencia congénita de factor VII Otros han explorado su utilidad para hemorragia debida a otras causas incluyendo hemorragia post parto. Tratamiento parece promisorio pero se han informado complicaciones trombóticas y se necesitan mas estudios

MECANISMO DE ACCION Lesión endotelial Se expresa colágeno subendotelial con el factor tisular Se inyecta el factor VII que se pega al factor tisular Se activa la cascada de la coagulación por la vía común genera trombina y fibrina forma un coagulo

COSTO $1. 400 el mg. Cada dosis es de 90 ucgrs/Kg. eso es mas o menos 5 -6 mg. 9 mil dólares y esa dosis eventualmente hay que repetirla a las 2 horas – 4 horas, según condición de la paciente.

TRANSFUSIONES SANGUINEAS

TERAPIA SANGUINEA COMPONENTE CONTENIDOS VOL 300 ml EFECTO ANTICIPADO (POR UNIDAD) GLOBULOS ROJOS EMPACADOS GR, GB, plasma PLAQUETAS plaquetas, rbc, wbc, 50 ml plasma Aumento en el recuento de plaquetas de 7, 500/mm 3 PLASMA FRESCO CONGELADO fibrinógeno, antitrombina III, factores de coagulación, plasma Aumento del fibrinógeno by 5 -10 mg/d. L CRIOPRECIPITADO fibrinógeno, factor 40 ml VIII, v. WF, factor XIII 250 ml Aumento en hemoglobina de 1 g/d. L Aumento del fibrinógeno de 5 -10 mg/d. L

TRANSFUSIÓN Y RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN INFECCION RIESGO DE TRANSMISION 1 in 1, 900, 000 HIV-1, HIV-2 Hepatitis B 1 in 140, 000 Hepatitis C 1 in 1, 000 HTLV I Y II 1 in 650, 000 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Glóbulos rojos 1 in 600, 000 Plaquetas 1 in 12, 000

TRALI LESION PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSION • CUADRO CLINICO GRAVE 1. DISNEA 2. HIPOXIA 3. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO • OCURRE 6 HRS DESPUES DE LA TRANSFUSION • PATOGENIE DESCONOCIDA • MECANISMO DE LESION DE CAPILARES PULMONARES PARECEN INCLUIR PRODUCTOS LIPIDOS PROVENIENTES DE COMPONENTES ALMACENADOS, ASI COMO DE REACCIONES DE LEUCOCITOS

MANEJO MEDICO ADECUADO

MANEJO H: E: M: O: Help Evaluation Massage Oxitocin S: T: A: S: I: SOP Trauma and Tissues Application of sutures Sistematic interventions Intern tx (embolización) Subtotal o total HTA

CASO CLINICO PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS APP: Negativo APn. P: Negativo AQx: Colecistectomia AGO: G 9 P 5 A 3, Emb 38+5 sem MC: Fase Activa de labor de parto. • Ingreso a las 20: 30 horas (22/5/09)

CASO CLINICO Parto vaginal eutócico (23/05/09). Desgarro Perineal Grado I Sangrado aumentado Útero involucionado Tx (indicado 5: 50 am): SF alt SM 1 L IV c/8 h + 30 U pitocin Metergyn 1 amp IM stat • 5: 32 a. m

CASO CLINICO EVOLUCION con sangrado leve-moderado PA: 115/70 y FC 130 lat x min Tx: LUI sin evidencia de restos SF 1 L IV a chorro Trendelenburg Pitocin igual Avisar por cambios • 6: 00 a. m

CASO CLINICO EVOLUCION PA 40/30 Revisión en sala de expulsivo Sangrado moderado en capa Útero inadecuadamente contraido • 7: 00 a. m Tx: SF 1 L IV a chorro Reserva (GRE, PK´s, PFC y crioprecipitados) Monitoreo Laboratorios (hemograma. P. coagulación y fibrinógeno)

CASO CLINICO EVOLUCION PA: 95/57 y FC: 92 lat x min STV leve y útero involucionado contraído Tx: SF 2 L IV stat y dextran 500 cc IV O 2 x nc Transfundir 4 U GRE • 7: 15 a. m

CASO CLINICO EVOLUCION • 7: 40 a. m PAM <60 y FC 136 lat x min Paciente desorientada Laboratorio informa que no hay sangre O Rh Tx: Se indica transfundir GRE y crioprecipitados. No se tiene pruebas cruzadas Pruebas confirmatorias tardan 40 minutos

CASO CLINICO EVOLUCION. PA 87/69 y FC 135 lat x min. Sat O 2: 89% Tx: Se intuba Se inicia transfusión GRE • 7: 50 a. m

CASO CLINICO EVOLUCION. • 8: 00 a. m Impresiona coagulopatía y shock hipovolémico que no responde a líquidos Tx: Se decide estabilizar a la paciente y llevar a SOP para HTA Sangrado en capa de difícil hemostasia PCR que sale con maniobras Nuevo PCR que persiste en asistolia a pesar de 30 minutos de maniobras de soporte avanzado. Se declara fallecida a las 9: 40 hrs

MUCHAS GRACIAS