HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRTERMO Unidade de Neonatologia

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto Reunião com a Residência Médica em Pediatria/Neonatologia do HRAS Brasília, 31 de outubro de 2012 www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com

Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido prétermo Boletim Informativo Pediátrico - No 27 Ano 2, 1982 MEMÓRIA: (há 29 anos): Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL 4 WHO? 4 HOW? 4 WHY? 4 WHEN? Margotto, PR Kirks e Bonjei, 1986

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro þ O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no mundo þ INCIDÊNCIA: varia entre Serviços • Margotto, PR – Relacionado com o grau de prematuridade – Aumento de sobrevida nos RN < 1000 g <32 semanas: -15 -25% (Inder, 2006) -5, 6% (Brouwer, 2008,

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado; PC; plexo coróide Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / abundante angiogênese; escassez de pericitos; imaturidade da lâmina basal) Fonte de Neuroblastos (10 -20 a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3 o T) - 2, 5 mm: 23 -24 sem - 1, 4 mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. Margotto, PR* RN mais maduros: plexo coróide. Volpe, e na 1989; matriz Ballabh, 2

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO FATORES INTRA-VASCULARES u Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG u Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55 mm. Hg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas u Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) þ FLUXO VENOSO DEFICIENTE Margotto, PR Kaiser JK, 2006 Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe,

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Margotto, PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Drenagem venosa Margotto, PR Bassan H, 2009

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: u precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: u 15% dos RN com HIV u 80% dos casos: associação com grande hiv u infarto venoso ( obstrução da veia terminal) u lesão assimétrica 3. HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS: u ASFIXIA PERINATAL : u DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA u TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500 G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR: 0, 98 -0, 77 -1, 24) u PARTO PÉLVICO: u RN < 1500 g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mm. Hg NOS CAPILARES u RN < 2000 g 5 X HIV CEREBRAIS þ RN NO RESPIRADOR u ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC u PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL þ SUCÇÃO DA TOT: Margotto, PR þ

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO n UTI Neonatal: experiência dolorosa* n 10 s 14 dias: 14 proced/dia (1/3 -analgésicos) n (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63, 6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4 hs (90 RN) 8 hs (90 RN) -27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação, DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! *Ambiente barrulhento, caótico, estressante e doloroso! Barker, 1995; Anand, 2001; Simons, 2003; Badr, 2010

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO UTI Neonatal: experiência dolorosa n As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: u Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia, acidose, hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular) Anand, 1998, 2001

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO BARULHO NA UTI Li WG , 2009: Randomizaram 100 RN ventilados para uso de plug no ouvido Resultados: n Perda auditiva -total: 23% plug x 35% controle(p<0, 05) -leve: 15% pug x 23% controle (p<0, 05) n Hemorragia intraventricular ou leucomalácia periventricular -21% plug x 42% controle (p<0, 05) n Inteligência -MDI e PDI: maior no grupo plug x controle (p<0, 05)

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO n n Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: u Hipoxia u Bradicardia u Maior tempo para intubação u Hipertensão arterial sistêmica u Hipertensão intracraniana u Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos u (90% na UTI Pediatrica x 23, 3% na UTI Neonatal) Byrne; Millar, 1984; Marshall, 1984; Lemyre, 1988; Bonow, 2004; Sarkar, 2006

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO SEDATIVO Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM (para os pré-termos: VENENO! / EVITAR O PACOTINHO (MIDAZOLAM + FENTANIL) • promovem sedação, mas não analgesia • não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as respostas comportamentais a dor • potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA (No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral) Stevens, 2000; Anand, 2007; Stevens, 2000; Cilia, 2010 Sola, 2010

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Ø A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara, atropina: 0, 01 mg/kg boqueador neuromuscular de ação rápida e curta (rocurônio: 0, 5 mg/kg ou vecurônio: 1 mg/kg). Na falta, usar succinilcolina: 1 -1, 5 mg/kg/dose (complicações: Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia seguida por um analgésico com as mesmas características, (fentanil: 2, 5µ/kg) aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal n Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil. A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte. Grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain; Feltman, 2010

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos? Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Débora Cristiny e Roberta Rassi- R 3 Neonatolgia Coordenação: Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto Brasília 21 de setembro de 2011 www. paulomargotto. com. br

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2, 7 (CI: 1, 1 -6, 6 P=0, 03) n A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar, baixo peso, Pa. CO 2, uso de corticóide prénatal, sepse precoce, canal arterial pérvio n Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa n

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Segundo, foi demonstrado nos centros que o uso precoce do CPAP diminuiu a incidência de HIV em relação aos que estiveram em VM n É mais lógico de acreditar que a VM e HIV representam relação: causa/efeito n

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ Eventos associados u PNEUMOTORAX: u 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h 24 h u 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DIMINUI O RETORNO VENOSO D C RESISTÊNCIA PRESSÃO VENOSA VASCULAR PERIFÉRIC CENTRAL VFS ARTÉRIA P CEREBRAL ANTERIOR A FLUXO SANG. MG PCO 2* E ACIDEMIA CADA mm. Hg NA PCO 2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMargotto, PR FSC 7 - 8%

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Pneumotórax Doença da Membrana Hialina Pneumotórax Lesão esofágica RN de 29 sem, 1300 g

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico Ecografia NORMAL

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ EVENTOS ASSOCIADOS: u queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11 ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O 2 arterial o FSC para manter a entrega de O 2 cerebral constante u CONVULSÕES*: FAtividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral Margotto, PR Volpe, 2001; Shah, 2010

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada: ensaio randomizado e controlado Linda G. M. van Rooij Pediatrics 2010; 125: e 358 -66 Ressonância Magnética: Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética Tratamento: A: clinica e subclinica; B: clínica

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ EVENTOS ASSOCIADOS: u DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTE EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684 g : X ) Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8, 19; 95% de intervalo e confiança 1, 55 -43, 1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4, 34; 95% intervalo de confiança 1, 42 - 1, 33) Uso de esteróides pré-natais: protetor. Odds ratio 0, 52 (0, 30 -0, 90) ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota. Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500 g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0, 71 (0, 68 -0, 75) -hipertensão materna: OR: 0, 43 (0, 30 -0, 61) -Não uso do esteróide antenatal: OR: 2, 70 (2, 123, 45) -Apgar de 1 min(0 -3): OR: 1, 72 (1, 33 -3, 21) Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão N=40 Controle N=29 Corticóide / à mãe 18(45%) Gemelar 7(17, 5%) Bolsa rota>24 h 13(32, 5%) 5(17, 2%) Parto vaginal IC 95% P 15(51, 7%) 0, 76 0, 29 -1, 99 0, 38 2(6, 8%) 2, 8 0, 54 -14, 93 0, 18 1, 84 0, 60 -5, 63 0, 24 25(62, 5%) 11(37, 9%) 2, 7 1, 01 -7, 31 0, 03 Apgar < 5 (5’) 5(12, 5%) 3(10, 3%) 1, 2 0, 27 -6, 63 0, 54 Toco trauma 4(10%) 1(3, 4%) 3, 11 0, 32 -29, 40 0, 29 IG<32 sem 35(87%) 18(62%) 4, 28 1, 29 -14, 21 0, 05 Peso<1000 g 18(45%) 5(17, 2%) 3, 39 1, 25 -12, 37 0, 05 Margotto, PR OR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão n=40 Controle n=29 OR IC 95% P DMH 32(80%) 12(41%) 5, 66 1, 94 -16, 53 0, 001 VM>24 h 26(65%) 9(31%) 4, 12 1, 48 -11, 44 0, 005 Apnéia 13(32%) 3(10, 3%) 4, 17 1, 06 -16, 35 0, 029 Pneumotórax 8(20%) 1(3, 4%) 7, 0 0, 82 -59, 48 0, 069 PCA 18(45%) 3(10, 3%) 7, 09 1, 84 -27, 28 0, 003 ECN 6(15%) 3(10, 3%) 1, 52 0, 34 -6, 69 0, 72 Sepse 37(92, 5%) 21(72%) 4, 69 1, 12 -19, 65 0, 028 Convulsão 4(10%) 0 Hemorragia pulm 12(30%) 4(13, 7%) 2, 68 0, 76 -9, 38 0, 098 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO n Fatores de risco pós-natais SEXO Lim (2010) -Sexo masculino: OR: 13, 6 (IC 95%: 2 -90) n Cuesta E (2006) Mohamed (2010) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino: OR; 1, 15 : IC a 05%: 1, 11=1, 19) -mais severa HIV nos subgrupos <1000 g e 1000 -1499 g (sem diferenças em leucomalácia periventricular 0 n Possíveis explicações: -Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior incidência de mudanças na pressão arterial n

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Fatores de risco pós-natais Hipernatremia/Excesso de Na+ Lim WH (2010) -Hipernatremia: 162, 6 m. Eq/l (HIV) X 148, 8 m. Eq/l (p<0. 01) -flutuação dos níveis de Na+(>13 m. Eq/l: OR: 12, 4 9; IC a 95%: 1, 9 -82, 7) – n Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional aos 2 anos (motor) com flutuação de Na+ >13 m. Eq/l n

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Fatores de risco pós-natais Hipernatremia/Excesso de n n + Na Barnette a (2010) Ingesta de Na+>4, 5 m. Eq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id. Gestac Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade para tamponar mudanças na osmolaridade) Portanto: monitorar o Na+ nos RN de extremo baixo peso

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Fatores de risco pós-natais TRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS n Mohamed (2010) (67. 596 RN): o transporte aumenta o risco de hemorragia intraventricular AOR: odds ratio ajustada A: HIV – B: HIV grave Barra negra: transportados/barra branca: nascidos no Hospital

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ ASPECTOS CLÍNICOS: u TEMPO DE OCORRÊNCIA: F 90% ocorre nos 1 os 3 -4 dias F Idade média do inicio: 38 h HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Margotto, PR Volpe, 1981

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ DIAGNÓSTICO: u RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) u Ultra-sonografia ; F 3º dia de vida F 7 º dia de vida u GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE F Hemorragia na MG F Hemorragia intra-ventricular sem DV F Hemorragia intra-ventricular com DV F Ecodensidade periventricular INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto, PR LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) Volpe, 1989 Papile e cl, 1978

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU I Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU II Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU III Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Infarto hemorrágico Margotto PR. Leucomalácia periventricular/syndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMO PRÉTERMO Infarto hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Infarto hemorrágico periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Infarto hemorrágico periventricular 3 dias vida! 27 sem 5 d; 1100 g; grave Asfixia (adrenalina); 3 dias de vida: hemorragia pulmonar; Eco cerebral: Infarto hemorrágico periventricular Manolo, Margotto

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA HEMORRÁGIC 65%-DV não progressiva 65% 35% - DV progressiva lenta 35% Parada espontânea hemorrágico Hidrocéfalo pós- Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO u DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe, 1995 Marba, 1998 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Pseudomeningoccele Margotto, PR (complicação), Benício, 2008 Volpe, 1995

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS RN com HPV/HIV grau III (955 g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) n Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO n 2 meses de vida com VE e VD de 9 mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASH Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia -70 RN pré-termos (24 -34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) (wash out blood and cytokines) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500 g, aumento de PC acima de 2 mm/dia) Resultados: hemorragia intraventricular 2ária: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain wash Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Brain wash Whitelaw A, 2007 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Shunt ventriculosubgaleal Roland EH, Hill A , 1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Prognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE 24 -29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -o envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem: PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) ( -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002) Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉTERMO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO PROGNÓSTICO Adams-Chapman (2008): 6161 crianças n -1/3 dos RN <1000 g com severa HIV hidrocéfalo -pós-hemorrágico e 15% DVP n -a inserção do shunt: fator adicional com prognóstico adverso neurocomportamental aos 1822 meses -86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) (14% com neurodesenvolvimento normal) Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor (s): Paulo R. Margotto

ULTRASSOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO 34 33 Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 RN <28 semanas Importância: intervenção precoce PDI: Índice desenv psicomotor MDI: Índice desenv. Mental (aos 24 meses idade corrigida) O´Shea TM, 2008 Risco Relativo para Bayley <70

ULTRASSOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca Explica Distúrbios Cognitivos! MG: -entre 10 -24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais Leviton, Gressens , 2007, Vasileiadis, 2003 Migram em um campo minado!

É possível prevenir?

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ Prevenção: Intervenção pré – natal þPrevenção do nascimento prematuro þTransporte INTRAUTERINO(inborn) þManuseio do trabalho de parto e nascimento þIntervenção farmacológico pré – natal: þ-sulfato de magnésio: þConstantine, 2009: morte ou de PC moderada a grave teve uma redução significativa (RR 0, 84, IC 95% 0, 71 -0, 99) Sarkar (2009): redução da HIV grau IV: OR: 0, 3; IC a 05%: o, o 7 -0. 9) Volpe, 1995 þ Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þPrevenção: n n n Intervenção pré – natal Corticosteróide pré-natal: O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto PR e cl (2011): 187 gest/219 RN e -uso do corticost: 50. 3% -HIV(todos os graus): RR: 0, 49 (IC a 95%: 0, 26 -0. 95) Riskin et al (análise multivariada) -o não uso: aumentou da HIV: OR=2, 7 (95% IC 2, 12 -3. 45) Mecanismo -aceleração da diferenciação das células neuronais -promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : Margotto, PR completo ou parcial

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ PREVENÇÃO: i. NTERVENÇÃO PÓS - NATAL u RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( Na. HCO 3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) u CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODIN MICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Perlman e cl, 1983 Controle rigoroso da PA Lou e cl, 1982 NIDCAP: Cuidado do Desenvolvimento Cooke e Morgan , 1982 Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Individualizado (Als, 2004) Omar e cl, 1985 Margotto, PR Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ PREVENÇÃO: u INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: F INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0, 1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24 h 431 RN de peso 600 - 1250 g) MECANISMO: FSC (20 -30%) INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL Margotto, PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO þ INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros 18 meses Ment e cl, 1996 Fowlie (Cochrane, 2010): -sem efeito na mortalidade (RR: 0, 96; 0, 81 -1, 12) -sem efeito na morte; neurodesen (RR: 1, 02; 0, 90 -1, 17)

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a betametasona Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190 -6 n

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV n Cooke RW Arch Dis Child 1991; 66: 403 -407 Clark C J Pediatr 1981; 99: 625 -28 Hawgood S Am J Dis Child 1984; 138: 136 -39

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145 -9 n

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3

Então : evidência 1 Administrar betametasona pré natal. n Administrar antibiótico pré- natal para ruptura prematura de membranas. n

Mensagem para casa Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000 g Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais) -Obladen M (2008) -Todos os graus: 33, 7% vigilância: 13, 5% (p=0, 007) -Grau III-IV: 20% vigilância: 3, 4% (p=0, 0006)

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Ultrassonografia cerebral þ WHO ( QUEM ) ? u Peso ao nascer < 1500 g u Idade gestacional < 32 sem u Asfixia perinatal u Convulsões u Malformações u Aumento do Perímetro Cefálico þ HOW ( COMO ) ? u Transdutor setorial ( 5 MHZ) u Cortes coronal / sagital u Exame realizado na Unidade

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO þ WHY ( Por quê ) ? Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas u Dilatação ventricular u Leucomalacia periventricular u Infarto hemorrágico u Hidrocéfalo hemorrágico u Atrofia cerebral u Porencefalia þ WHEN ( QUANDO ) ? u 1 OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorrágicos) u Normais: Repetir com 7 dias mês / alta u HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas)

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO Então, falando especificamente: 1 meiros 3 -4 dias de vida n n n Evitar aspirações de cânulas de rotina Evitar o manuseio excessivo Aconchegar o recém-nascido Agrupar tarefas Avaliar a presença de dor RN no respirador: avaliar a assincronia Evitar punções de calcanhares

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO OBRIGADO! Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de, Brasília 3 a Edição, 2013