Hemorragia Intraventricular no Recm Nascido termo Reunio na

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Reunião na Residência da Neonatologia do HMIB-10/9/2018 Paulo Roberto Margotto www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino. Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido a termo Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Paulo R. Margotto Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, em Preparação, 2019

no Recém - Nascido à termo • HIV - mais frequente no RN pré-termo • Sangue origina da matriz germinativa subependimária • Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral • HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma • Evento raro • Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Origem do Sangramento • Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN) • HIV - secundária a proximidade de canais venosos com a parede ventricular • Matriz germinativa residual • (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo caudado e o tálamo anterior) Roland e cl (1990); • Plexo Coróide Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br Bergman e cl (1995

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Causa do Sangramento: Bergman e cl (1985): 12 RN -Trombose Venosa profunda: 1 RN -Encefalopatia Hipóxico - isquêmica: 3 RN -Trauma de Parto: 1 RN -Sem causa definida: 6 RN (50%) Falta de moderna imagem: RM, venografia por RM, TC e US Doppler de alta resolução Jocely e Casiro (1992) -Trombocitopenia aloimune (propõe tratamento Intraútero) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Causa do Sangramento: • Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 50% RN (Wu, 2003) • Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos • Grow e cl (2002): 1 RN c/ 42 sem - 3700 g convulsões tônico-clônicas na 6 º h de vida Homozigoto para termolabilmetilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR): enzima envolvida no metabolismo da homocisteína Hiperhomocisteinemia Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais: • Distúrbios Protrombóticos: • Heineking e cl (2003): Severa HIV • Peso ao nascer: 3530 g / 39 sem/masculino • Gradivez sem complicação/Apgar 10/10 Com 6 dias de vida: • Irritado/opistótono/revirando os olhos • Fontanela anterior cheia • PCR, eletrólitos, HC, gasometria: normais • EEG: descarga de espículas focais Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seio Venoso • Heineking e cl (2003): Eco cerebral: Severo Sangramento Intraventricular Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Haneking e cl (2003): Doppler de alta resolução: sem fluxo na parte anterior do seio sagital superior RN em discussão RN normal

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais • Heineking e cl (2003): RM com 19 dias: trombose da parte superior do seio sagital com recanalização parcial Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais • Heineking e cl (2003): • TTP, fibrinogênio, antitrombina, ativ proteina S, ativ da proteina C, homocisteina: Normais • (excluído Ac maternos anti-fosfolípides) • História familiar: heterozigoto para mutação C 677 T do gene MTHFR • Homozigoto para o gene 4 G/4 G • (promotor do polimorfismo do gene inibidor ativador 1 do plasminogen 1 (gene PAI - 1) • Anticonvulsivantes • Shunt VP 30 dias após a internação • Heparina de baixo peso molecular subcutanea 1 x(6 meses) • Alta em 1 sem – com deficiências neurológicas aparentes Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais • Heineking e cl (2003): explicação do ocorrido • Predisposição protrombinica genética • O potencial fibrinolítico da vasculatura é modulado pela disponibilidade e atividade dos ativadores do plasminogênio que converte este em plasmina que degrada a fibrina • O PAI-1 (ativador inibidor do plasminogênio) neutraliza • A conc de PAI - 1 - controle genético • A expressão do PAI - 1 - pode no stress / leve

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Baud e cl (2001)-RN com 2840 g, Apgar 10/10; no 7 o dia de vida: irritabilidade, choro agudo, convulsão. LCR normal TC: sangramento tálamo esquerdo/ventrículos RM: trombose venosa seio sagital Margotto, PR

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Baud e cl (2001) • RN faleceu em 24 h de vida • Exame (10º dia de vida): PTT, fatores II, V, VII, X, II, VII e fator Von Willebrand (NORMAIS) • 16º dia de vida: Atividade plasminogênica (Normais) Ag livre de proteina S Antitrombina (AT) • 24 º dia de vida: niveis de plasminogênio e proteina S C: normais Antitrombina e atividade proteina • Estudo Genético: mutação pontual no exon 3 b (serina por prolina posição 191 na hélice F) afeta a Margotto, PR –na www. paulomargotto. com. br estrutura, conformação e secreção da AT III ( a serina

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Wu e cl (2003) • • • 2397 RN: 38, 3 sem; peso médio 3 Kg HIV: 29 RN (1, 2%) Leve: sangue no corno occipital (55, 2% - 16 RN) Moderada: sangue ao longo dos VL (17, 2% - 5 RN) Severo: sangue no 3º/4º ventriculos (27, 5% - 8 RN) • RM , TC, US Doppler de 8, 8 MHz realizados em 22 RN) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • WU e cl (2003) • 29 RN com HIV - 48%: complicações perinatais /e neonatais: * Sofrimento fetal * Entubação * Trauma ao nascer * EHI * CID * ECMO * Cardiopatia Cong * Hem Pulmonar * Insf. Hepática * SAM • 31% (9 RN) – nenhum evento desfavorável • Média da apresentação: 36 h (até 13 dias) • Clínica: Convulsões (13 RN – 44, 8%) Instabilidade de Temp – PL – LCR hemorrágico (3 RN) Apnéia (2 RN) Sem sinais específicos (11 RN – 37, 9%) US na vigência da doença sistêmica (6 RN – ECMO) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • WU e cl (2003) – 29 RN com HIV • Origem do sangramento • • • Plexo coróide: 34, 5% Tálamo: 24, 1% - risco para HIV severa Parenquimatosa periventricular: 13, 8% Núcleo Caudado: 10, 3% M. Germinativa: 6, 9% Sem fonte: 10, 3% • Coexistência com hemorragia parenquimatosa: 11 RN (38%) • 6 RN (20, 7%) – Hem subcortical • 4 RN (13, 8%) – Hem lobar Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • WU e cl (2003) – 29 RN com HIV • Trombose no seio venoso : 9 RN (31%) – 7 RN (78% convul) • 6 RN: RM • 3 RN: Venografia • Leva a hemorragia talâmica e HIV: sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo estriata Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Klein, et al (2004): J Perinatol 2004; 24: 797 -7999 RN de 7 dias de vida, diminuição sucção e atividade, tremores generalizados, hipotonia, convulsões sutis com Apnéia IG de 42 sem. , 3 Kg. PL com LCR sanguinolento, PTT e PT elevados, Plaquetas de 116. mm/mm 3. Iniciado antibióticos. TC: HIV e Talâmica e trombose venosa cerebral Avaliação trombofílica: homozigoto para a mutação do gene G 20210 A (pais heterozigóticos) da protrombina e mutação heterozigota C 277 T para o gene MTHFR. AC antifosfolípides normais. RN faleceu (não autorizado autópsia) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Klein, et al (2004): TC : : Hemorragia ntraventricular no Recém-Nascido Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara a Termo com Mutação no Gene G 20210 A da Protrombina RM:

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose dos seios venosos cerebrais: 0, 35 -0, 67/100. 000 crianças/ano -71%: convulsões -Acomete mais crianças acima de 2 anos (já AVC: abaixo de 2 anos) -RM e venografia são melhores na detecção (TC: 16% falso-negativo) -Leva a HIV e infarto venoso cerebral devido a oclusão do fluxo venoso -Fatores protrombóticos: presentes em 39 -54% No presente caso: mutação homozigótica G 20210 A da protrombina (substituição da Guanina (G) pela Adenina (A) ma posição dp nucleotídeo 20210 A do gene da protrombina do cromossomo 11) -predileção para a trombose cerebral -prevalência de 4, 7 a 10% nas crianças com trombose cerebral -importante no aconselhamento genético (avaliar membros da família) Risco maior de trombose com o uso de contraceptivos orais

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Prognóstico: • Na ausência de fatores predisponentes favorável) • Hemorragia Talâmica: 55, 5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl) • Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001) • Convulsões e infarto venoso • Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso • WU e cl (2001) – 50% (Infarto venoso hemorrágico) • A trombose venosa profunda – infarto extensivo do centro semioval, tálamo e núcleo caudado – HIV pela oclusão das veias coroidais Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT) • LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l • Não uso de vit K ao nascer • Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC) • 2 X no sexo masculino • Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% HIV Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Heck e cl (2002) – RN a termo saudável – 2450 g, Apgar de 8 e 9 • Apnéia, PSa. O 2, descerebração, convulsões • US, CT e RM: HIV e hidrocéfalo Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Heck e cl (2002) – • Angiograma (3º dia) – Malformação arteriovenosa no plexo coroide lateral do VL • O Doppler não detectou Todo RN com HIV sem causa explicavéis –Angiograma – considerar malformações arteriovenosas / em centros com experiência Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso • RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8) • • 1 h de vida – Aojamento Conjunto 20 h de vida – cianose, palidez, tremores 38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros US – HIV moderada (6º dia de vida) Margotto, PR - www. medico. org. br (neonatologia)

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses HIV-II Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso • RN – 38, 5 sem – 3150 g - Apgar 9/9 , cesariana, alta com 4 dias • 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia, opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela abaulada, desidratação. Feito Midazolam* • PL – LCR hemorrágica Midazolam Intramuscular vs Diazepam Intravenoso para • TC e US – HIVCrises grave. Convulsivas – hidrocéfalo Agudaspós – hemorrágico – DVP Margotto, PR * – www. paulomargotto. com. br Autores: Ira Shah and C. T. Deshmukh. Department of Pediatrics, Seth G. S. Medical College & KEM Hospital. Alunas: Joanna Cecília e Marcela Maia. Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF. Orientador: Dr Paulo R. Margotto

Resultados Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso No controle das crises convulsivas agudas : Shah I, Deshmukh CT. , Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures. Indian J Pediatr. 2005 Aug; 72(8): 667 -70.

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso • Fotos 2 dias 8 dias Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso 2 sem após 2 d após DVP Margotto, PR )

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3 o caso -37 semanas, 2600 g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apg 9/10, AIG, pré-natal sem intercorrências. -Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral. -Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou maciça hemorragia intraventricular. -Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasí (onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgênci Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br ventrículo-peritoneal.

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso 24 HORAS DE VIDA Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Drenagem ventricular externa • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso • RN com 40, 3 sem, 3640 g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2 dias • 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade • LCR: hemorrágico • US 1º: HIV moderada + talâmica Esq • US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico talâmico Esq Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 2 dias após Margotto, PR )

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. • Plasminogênio, F-VIII, F. IX, F. VII, F. V Leiden, Laboratoriais Antitrombina III, Proteína S, Homocisteína: NORMAIS • Anticoagulante lúpico: positivo • Anti-cardiolipina Ig. G: 16 GPL (normal <=15 GPL) • Anticorpos anticardiolipina Ig. M: 22. 2 gpl (<=12, 5 GPL) (aumentados também na mãe) Margotto, PR • Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17 -OH progesterona, TSH neonatal, Toxo Ig. M, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T 4 neonatal, Biotinidase, Galactose e

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 14 dias após 22 dias após • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Anticorpos anti-fosfolípides -AC Anticoagulante lúpico (AL) -Ac Anticardiolipina (AAC) (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5 X em relação AL) -de. Veber(1998): crianças com tromboembolismo cerebral: 33% com ACC. Margotto, PR Nagaraja, 1997; Stroke Study Group, 1990; Bick, 2003; Lour

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo z AC-antifosfolípides-passagem transplacentária -Trombose é rara (exceto trombose renal espontânea) -trombose sempre associada a catéteres (fator trombofílico) -é necessário estudo multicêntrico para a definição destes AC Hemoragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Autor (s): Paulo R. Margotto Anticorpos Antifosfolípides Autor: Paulo R. Margotto Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br Ravelli 1997

CASO CLÍNICO Hemorragia intraventricular no Recém-Nascido a Termo Apresentação: Adriane Lemes, Daniel Rosendo Orientador: Paulo R. Margotto Internato/ESCS - HRAS Brasília, 11/4/2011

Caso Clínico Identificação: RN de SNC, natural de Brasília, procedente da Estrutural-DF, DN: 12/02/11 , Idade: 5 dias de vida QP: Cianose labial há 2 horas HDA (PS-21 h 35): Paciente trazida pelo SAMU com história de cianose labial e extremidades durante o sono que melhorou após estimulo tátil. Apresentou 2 episódio durante o trajeto do domicilio ao CS. Nega quadro anterior. Aleitamento materno exclusivo com boa sucção ao SM; Eliminações preservadas.

Caso Clínico SAMU (21 h 12): Hipocorada, hipoativa, cianose de extremidades; Bradicardia (FC: 39 bpm); Dispnéia; Sat O 2 aa: 93%; Glicemia: 236 mg/dl CS (21 h 20): RN com cianose labial. Realizado oxigenoterapia com melhora. Ao exame: FANT; hipoativa, reativa, perfusão 2 seg. AR: MV+ sem RA; ACV: RCR, BNF 2 T sem sopro; ABD: semigloboso, normotenso, sem VMG, RHA+ SAMU (21 h 46): Eupnéica, acianótica em uso de O 2 sob máscara, extremidades bem perfundidas; FC: 115 bpm; Sat O 2: 98%

Caso Clínico z Antecedentes: y Parto normal no HRAN e transferido para ALCON/HRAS devido falta de vagas y APGAR: 8 – 9, Peso nasc. : 3170 g, Estatura: 49 cm, PC: 33 cm y Sem intercorrências, alta com 48 h de vida. y Mãe G 3 P 3 A 0, realizou 6 consultas pré-natal; y Sem dados sobre sorologias no cartão da gestante; y Fumou 6 cigarros/dia durante a gestação; y Refere corrimento vaginal tratada com pomada ginecológica (SIC), Nega ITU e outras doenças na gestação;

Caso Clínico Exame Físico: BEG, ativo/reativo, choro vigoroso, hidratado, acianótico, anictérico, respiração espontânea; AR: MVF + sem RA ou esforço respiratório, Sat O 2 aa: 98% ACV: RCR 2 T, sopro +/6+, precórdio calmo, pulsos MMSS/MMII presentes, simétricos e amplos; ABD: globoso, hipertimpânico, sem VMG e RHA+ FA normotensa e normoplana; Boa perfusão periférica Sem alterações em pele Diurese abundante em fralda CD: HGC e bioquímica + Rx tórax + monitorização BOX 20

Caso Clínico PS-BOX 20(21 h 40): Após 5 min da admissão RN apresentou apnéia com duração de 30 seg seguida da diminuição da FC até 100 bpm e queda da saturação até 69% revertida após estímulo tátil; PS-BOX 20(22 h 20)- Apresentou crise convulsiva TCG com duração menor que 1 minuto. Feito fenobarbital 10 mg/kg. CD: CPAP nasal pronga 4 PEEP 4 Fi. O 2 60% (4+4) SOG nº 8 aberta – resíduo claro ATB: ampicilina (100 mg/kg/dose 12/12 h) + Gentamicina (4 mg/kg/dose 24/24 h) Cabeceira elevada e berço aquecido

Caso Clínico z Rx Tórax AP no leito: hiperinsuflação, área cardíaca dentro dos limites de normalidade z CD: reduzir PEEP para 5 cm. H 2 O Resultado Exames laboratoriais: y Leucócitos: 8900 (S: 61, bast: 1, L: 29, M: 7, E: 0, B: 0) y Plaquetas: 299000 y HGB: 14, 8 HTC: 41 y Na: 142 K: 5, 4 Ca: 9, 4 Mg: 1, 8 y TGP: 10 Glicose: 159

Caso Clínico z 17/02/11: Paciente BEG. Sem queixas. Não apresentou novos episódios de apnéia e crise convulsiva. z. Ao exame físico: Presença de granuloma umbilical com presença de crostas melisséricas. z. CD: SME + HV + Suspenso CPAP + fenobarbital (5 mg/kg/dia)+ Retirado SOG + observação no Box 20 +

Caso Clínico 18/02/11: BEG, sugando bem SM. Apresentou 1 pico febril(38°C) feito dipirona SOS. Realizou ecografia transfontanelar. Exame físico normal. Eco Transfontanelar com laudo de Hemorragia intraventricular Grau III CD: solicito ECG Ecocardiograma com Doppler colorido(18/02/11): FE: 74% Forame oval patente de 3 mm, com fluxo da esquerda para direita Valvas cardíacas sem disfunção Cavidades cardíacas de dimensões normais Artérias pulmonares confluentes e normais Função cardíaca: boa função sistólica biventricular

Caso Clínico z 19/02/11: Sem queixas e intercorrências. Mãe com fissura mamária. Discutido com neuropediatria que indicou manter fenobarbital e internação. z. CD: ALCON + marcação de RNM + avaliação da neuropediatria z. Avaliação Neuropediatria: y. Paciente no momento estável sem sinais

Caso Clínico z 20/02/11: (ALCON)Sem queixas e intercorrências. Exame físico normal. z. CD: modificado anticonvulsivante (fenobarbital) para VO, novo hemograma e reduzido HV z. Hemograma: y. Leucócitos: 12600 - N: 26%/ Bast: 0/ L: 50%/ E: 13%/ M: 11%/ B: 0 y. HGB: 12, 8/ HCT: 34, 5%/ plaq: 410. 000

Caso Clínico z 21/02/11: Sem queixas. 1 pico febril (38°C) feito paracetamol SOS. Exame físico normal z. CD: Exames para avaliação de Distúrbios Protrombóticos + Suspenso HV e ATB (gentamicina-D 4 e ampicilina-D 3)

Caso Clínico 22/02/11: Realizou nova ecografia transfontanelar 23/02/11: Sem queixas e intercorrências. Exame físico normal. Eco cerebral: hemorragia intraventricularcoágulos em coalescência Reavaliação da neuropediatria: Manter fenobarbital e acompanhamento ambulatorial. Peso: 3400 g PC: 37 cm CD: Alta hospitalar em uso de NAN + anticonvulsivante oral (fenobarbital 10 gts à noite) + resgatar exames

Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III Exame Normal Margotto PR 18/2/2011 Exame Normal 23/2/2011 Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2011 www. paulomargotto. com. br

Neurossonografia: NORMAL Margotto PR 10/3/2011 5/4/2011 Clicar aqui!NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto (consulte hemorragias intracranianas) www. paulomargotto. com. br

Resultado dos Exames z Fator VIII de coagulação: 58, 40% (VR: 50 -150%) z Fibrinogênio: 363 mg/d. L (VR: 180 -400 mg/d. L) z Antitrombina III: 115% (VR: 80 -120%) z Proteina C: 117% (VR: 70 -130%) z Proteína S: 104% (VR: 65 -150%) z TAP: 14, 7 segundos (INR: 1, 17); referência: 13 segundos z TTPA: 30 segundos; referência: 34 segundos

Resultado dos Exames z. Homocisteína: 6. 4 micromol/L (VR: 4 -15 micromol/L) z. Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase: Heterozigoto z. Fator V Leiden: negativo z. Anticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antícoagulante lúpico: NÃO REALIZADOS

Conclusão: z Recém-nascido a termo normal que se apresentou com quadro convulsivo aos 5 dias de vida, sendo evidenciada hemorragia intraventricular (HIV) grau III (pela classificação de HIV do recém-nascido pré-termo de Papile et al e Moderada pela classificação de Wu et al para HIV no RN a termo z O RN não apresentou complicações como hidrocéfalo pós-hemorrágico, havendo total resolução da HIV com 21 dias z RN teve alta com fenobarbital, em lenta retirada, após avaliação da neurologia pediátrica z Possível causa: presença dos anticorpos antifosfolípides?

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recémnascidos A termo tratados com hipotermia Risk factors for intraventricular hemorrhage in term asphyxiated newborns treated with hypothermia. Al Yazidi G, Srour M, Wintermark P. Pediatr Neurol. 2014 Jun; 50(6): 630 -5. doi: 10. 1016/j. pediatrneurol. 2014. 01. 054. Epub 2014 Feb 10. Review. PMID: 24731482. Similar articles. Canadá Os autores apresentam um recém-nascido de 37 semanas de gestação que sofreu de asfixia ao nascimento e que apresentou inicialmente encefalopatia hipóxico-isquêmica grave, foi resfriado e então desenvolveu HIV durante o período de reaquecimento após Hipotermia de 72 horas, além de infarto. foi resfriado e 2 DIAS DE VIDA 7 DIAS DE VIDA Achados confirmados pela RM

-Este RN durante o processo de hipotermia apresentou várias complicações entre as quais: instabilidade hemodinâmica, convulsões, distúrbios da coagulação, hipoglicemia, trombocitopenia -A hipotermia terapêutica e o reaquecimento também podem ter colocar o paciente em risco de HIV, causando flutuações do fluxo sanguíneo cerebral. - A redução da temperatura corporal diminui o fluxo sanguíneo cerebral (FSC). -0 reaquecimento traz o FSC de volta ao intervalo normal. -Além disso, a hipotermia terapêutica também é conhecido por causar depressão da função cardíaca, hipotensão, e algumas perturbações dos testes de coagulação, incluindo um prolongamento do tempo de sangramento. -O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta o volume sanguíneo intravascular e muitas vezes leva à hipotensão. - Um descompasso entre a oferta de oxigênio e o consumo de oxigênio foi demonstrado durante reaquecimento.

Hemorragia intraventricular nos recém-nascidos asfixiados tratados com hipotermia: incidência, tempo e fatores de risco Intraventricular hemorrhage in asphyxiated newborns treated with hypothermia: a look into incidence, timing and risk factors. Al Yazidi G, Boudes E, Tan X, Saint-Martin C, Shevell M, Wintermark P. BMC Pediatr. 2015 Aug 28; 15: 106. doi: 10. 1186/s 12887015 -0415 -7. PMID: 26315402. Free PMC Article. Similar articles. Canadá z 170 recém-nascidos asfixiados preencheram os critérios para hipotermia. z 15 desses recém-nascidos desenvolveram HIV, levando a uma estimativa de 9% de HIV nessa população de recém-nascidos. z 53% tinham hemorragia limitada ao plexo coróide ou HIV sem dilatação ventricular; z 47% tinham HIV com dilatação ventricular ou hemorragia parenquimatosa. z 67%por cento tinham uma imagem cerebral inicial normal; z A imagem cerebral diagnóstica que demonstrou a IVH foi obtida tanto durante o resfriamento (em 30%) como em 24 h de reaquecimento (em 30%), ou 24 h após o reaquecimento (em 40%). (70% na fase de reaquecimento) (este período provavelmente corresponde ao período de maior flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes) z Convulsões recorrentes foram o sintoma de HIV durante o reaquecimento em 20% dos recém-nascidos. z A coagulopatia foi mais frequente nos recém-nascidos asfixiados que desenvolvimento de HIV (p <0, 001). z Os recém-nascidos asfixiados que desenvolveram a HIV também apresentaram mais hipertensão pulmonar persistente, hipotensão, trombocitopenia e coagulopatia (p = 0, 03)

-Os recém-nascidos asfixiados tratados com hipotermia podem estar em maior risco de hemorragia intraventricular, especialmente naqueles com instabilidade hemodinâmica significativa. -A hemorragia intraventricular parece se desenvolver muita mais durante a última parte do tratamento de hipotermia ou durante o reaquecimento. Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo durante a fase de reaquecimento Secondary Increase of Lactate Levels in Asphyxiated Newborns during Hypothermia Treatment: Reflect of Suboptimal Hemodynamics (A Case Series and Review of the Literature). Al Balushi A, Guilbault MP, Wintermark P. AJP Rep. 2016 Mar; 6(1): e 48 -58. doi: 10. 1055/s-0035 -1565921. Epub 2015 Oct 28. PMID: 26929870. Free PMC Article. Similar articles. Canadá Os níveis de lactato durante os primeiros 4 dias de vida devem ser seguidos como um potencial marcador de estado hemodinâmico subótimo em recémnascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia, para quem a manutenção da homeostase durante o tratamento de hipotermia é de extrema importância para aliviar a lesão cerebral.

Conclusões RN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico de HIV pelo US/TC, realizar: -Ressonância magnética -Doppler de alta resolução (7, 5 Mhz) -Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VIII, X e fator Von Willebrand -níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo No entanto. . . (Segundo Szpecht D et al) -Vários fatores influenciam a predisposição para HIV grave em neonatos a termo. -Período Perinatal complicado por sofrimento fetal, trauma de nascimento e asfixia grave deve ser levada em conta. -No entanto, é possível que a etiopatogenia não possa ser definida claramente. -Está recomendada a Ultrassonografia craniana em um grupo específico de recém-nascidos a termo (levando-se em consideração os fatores de risco para HIV) The incidence of severe intraventricular hemorrhage based on retrospective analysis of 35939 full-term newborns-report of two cases and review of literature. Szpecht D, Frydryszak D, Miszczyk N, Szymankiewicz M, Gadzinowski J. Childs Nerv Syst. 2016 Dec; 32(12): 2447 -2451. Epub 2016 Jul 8. Review. PMID: 27392444. Free PMC Article. Similar articles Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Em resumo. . . z É importante que saibamos que a sua patogênese é diferente do que ocorre nos prétermos, incluindo inclusive estudo genético. z Os livros textos disponíveis escrevem pouco sobre o tema altamente angustiante para os Pediatras e Neonatologistas: RN a termo, de parto normal, Apgar de 9/10 que se apresenta com quadro neurológico grave ao Pronto Socorro, com 7 -14 dias de vida! z Impulsionados pela necessidade de melhor compreender esta condição, escrevemos um capítulo específico sobre o tema nossos 2 livros Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013. z Em uma coorte de 2. 397 recém nascidos com idade gestacional média de 38, 3 semanas e peso médio ao nascer de 3 Kg, Wu et al relataram a ocorrência da HIV em 29 RN (1, 2%) , com a determinação da causa e a apresentação clínica. z A trombose no seio venoso cerebral esteve presente em 31%, sendo a origem mais comum do sangramento no tálamo. z Descrevemos 5 casos, sendo que nos 2 últimos fizemos estudo protrombótico e inclusive genético na determinação da causa. z A propedêutica nestes casos, sem fatores clássicos conhecidos, deve incluir, sempre a ressonância magnética e o Doppler de alta resolução no diagnóstico de trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação arteriovenosa. z Também deve ser feita uma investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos. z Nos RN asfixiados em hipotermia deve ser mantida a estabilidade hemodinâmica, principalmente na fase de reaquecimento

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo OBRIGADO! Drs. Orestes e Paulo R. Margotto-Hospital Maternidade Brasília

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