Hemorragia Intraventricular no Recm Nascido termo 2 Encontro

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 2º Encontro Neonatal em Fortaleza 22 -23 de setembro de 2011 Paulo Roberto Margotto www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino. Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido a termo Hemorragia intraventricular no recémnascido a termo Autor: Paulo R. Margotto

no Recém - Nascido à termo • HIV - mais frequente no RN pré-termo • Sangue origina da matriz germinativa subependimária • Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral • HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma • Evento raro • Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Origem do Sangramento • Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN) • HIV - secundária a proximidade de canais venosos com a parede ventricular • Matriz germinativa residual • (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo caudado e o tálamo anterior) Roland e cl (1990); • Plexo Coróide Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br Bergman e cl (1995

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Causa do Sangramento: Bergman e cl (1985): 12 RN -Trombose Venosa profunda: 1 RN -Encefalopatia Hipóxico - isquêmica: 3 RN -Trauma de Parto: 1 RN -Sem causa definida: 6 RN (50%) Falta de moderna imagem: RM, venografia por RM, TC e US Doppler de alta resolução Jocely e Casiro (1992) -Trombocitopenia aloimune (propõe tratamento Intraútero) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Causa do Sangramento: • Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 50% RN (Wu, 2003) • Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos • Grow e cl (2002): 1 RN c/ 42 sem - 3700 g convulsões tônico-clônicas na 6 º h de vida Homozigoto para termolabilmetilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR): enzima envolvida no metabolismo da homocisteína Hiperhomocisteinemia Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais: • Distúrbios Protrombóticos: • Heineking e cl (2003): Severa HIV • Peso ao nascer: 3530 g / 39 sem/masculino • Gradivez sem complicação/Apgar 10/10 Com 6 dias de vida: • Irritado/opistótono/revirando os olhos • Fontanela anterior cheia • PCR, eletrólitos, HC, gasometria: normais • EEG: descarga de espículas focais Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seio Venoso • Heineking e cl (2003): Eco cerebral: Severo Sangramento Intraventricular Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Haneking e cl (2003): Doppler de alta resolução: sem fluxo na parte anterior do seio sagital superior RN em discussão RN normal

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais • Heineking e cl (2003): RM com 19 dias: trombose da parte superior do seio sagital com recanalização parcial Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais • Heineking e cl (2003): • TTP, fibrinogênio, antitrombina, ativ proteina S, ativ da proteina C, homocisteina: Normais • (excluído Ac maternos anti-fosfolípides) • História familiar: heterozigoto para mutação C 677 T do gene MTHFR • Homozigoto para o gene 4 G/4 G • (promotor do polimorfismo do gene inibidor ativador 1 do plasminogen 1 (gene PAI - 1) • Anticonvulsivantes • Shunt VP 30 dias após a internação • Heparina de baixo peso molecular subcutanea 1 x(6 meses) • Alta em 1 sem – com deficiências neurológicas aparentes Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Trombose de Seios Venosos Cerebrais • Heineking e cl (2003): explicação do ocorrido • Predisposição protrombinica genética • O potencial fibrinolítico da vasculatura é modulado pela disponibilidade e atividade dos ativadores do plasminogênio que converte este em plasmina que degrada a fibrina • O PAI-1 (ativador inibidor do plasminogênio) neutraliza • A conc de PAI - 1 - controle genético • A expressão do PAI - 1 - pode no stress / leve

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Baud e cl (2001)-RN com 2840 g, Apgar 10/10; no 7 o dia de vida: irritabilidade, choro agudo, convulsão. LCR normal TC: sangramento tálamo esquerdo/ventrículos RM: trombose venosa seio sagital Margotto, PR

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Baud e cl (2001) • RN faleceu em 24 h de vida • Exame (10º dia de vida): PTT, fatores II, V, VII, X, II, VII e fator Von Willebrand (NORMAIS) • 16º dia de vida: Atividade plasminogênica (Normais) Ag livre de proteina S Antitrombina (AT) • 24 º dia de vida: niveis de plasminogênio e proteina S C: normais Antitrombina e atividade proteina • Estudo Genético: mutação pontual no exon 3 b (serina por prolina posição 191 na hélice F) afeta a Margotto, PR –na www. paulomargotto. com. br estrutura, conformação e secreção da AT III ( a serina

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Wu e cl (2003) • • • 2397 RN: 38, 3 sem; peso médio 3 Kg HIV: 29 RN (1, 2%) Leve: sangue no corno occipital (55, 2% - 16 RN) Moderada: sangue ao longo dos VL (17, 2% - 5 RN) Severo: sangue no 3º/4º ventriculos (27, 5% - 8 RN) • RM , TC, US Doppler de 8, 8 MHz realizados em 22 RN) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • WU e cl (2003) • 29 RN com HIV - 48%: complicações perinatais /e neonatais: * Sofrimento fetal * Entubação * Trauma ao nascer * EHI * CID * ECMO * Cardiopatia Cong * Hem Pulmonar * Insf. Hepática * SAM • 31% (9 RN) – nenhum evento desfavorável • Média da apresentação: 36 h (até 13 dias) • Clínica: Convulsões (13 RN – 44, 8%) Instabilidade de Temp – PL – LCR hemorrágico (3 RN) Apnéia (2 RN) Sem sinais específicos (11 RN – 37, 9%) US na vigência da doença sistêmica (6 RN – ECMO) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • WU e cl (2003) – 29 RN com HIV • Origem do sangramento • • • Plexo coróide: 34, 5% Tálamo: 24, 1% - risco para HIV severa Parenquimatosa periventricular: 13, 8% Núcleo Caudado: 10, 3% M. Germinativa: 6, 9% Sem fonte: 10, 3% • Coexistência com hemorragia parenquimatosa: 11 RN (38%) • 6 RN (20, 7%) – Hem subcortical • 4 RN (13, 8%) – Hem lobar Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • WU e cl (2003) – 29 RN com HIV • Trombose no seio venoso : 9 RN (31%) – 7 RN (78% convul) • 6 RN: RM • 3 RN: Venografia • Leva a hemorragia talâmica e HIV: sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo estriata Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Klein, et al (2004): J Perinatol 2004; 24: 797 -7999 RN de 7 dias de vida, diminuição sucção e atividade, tremores generalizados, hipotonia, convulsões sutis com Apnéia IG de 42 sem. , 3 Kg. PL com LCR sanguinolento, PTT e PT elevados, Plaquetas de 116. mm/mm 3. Iniciado antibióticos. TC: HIV e Talâmica e trombose venosa cerebral Avaliação trombofílica: homozigoto para a mutação do gene G 20210 A (pais heterozigóticos) da protrombina e mutação heterozigota C 277 T para o gene MTHFR. AC antifosfolípides normais. RN faleceu (não autorizado autópsia) Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Klein, et al (2004): TC : : Hemorragia ntraventricular no Recém-Nascido Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara a Termo com Mutação no Gene G 20210 A da Protrombina RM:

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose dos seios venosos cerebrais: 0, 35 -0, 67/100. 000 crianças/ano -71%: convulsões -Acomete mais crianças acima de 2 anos (já AVC: abaixo de 2 anos) -RM e venografia são melhores na detecção (TC: 16% falso-negativo) -Leva a HIV e infarto venoso cerebral devido a oclusão do fluxo venoso -Fatores protrombóticos: presentes em 39 -54% No presente caso: mutação homozigótica G 20210 A da protrombina (substituição da Guanina (G) pela Adenina (A) ma posição dp nucleotídeo 20210 A do gene da protrombina do cromossomo 11) -predileção para a trombose cerebral -prevalência de 4, 7 a 10% nas crianças com trombose cerebral -importante no aconselhamento genético (avaliar membros da família) Risco maior de trombose com o uso de contraceptivos orais

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Prognóstico: • Na ausência de fatores predisponentes favorável) • Hemorragia Talâmica: 55, 5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl) • Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001) • Convulsões e infarto venoso • Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso • WU e cl (2001) – 50% (Infarto venoso hemorrágico) • A trombose venosa profunda – infarto extensivo do centro semioval, tálamo e núcleo caudado – HIV pela oclusão das veias coroidais Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT) • LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l • Não uso de vit K ao nascer • Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC) • 2 X no sexo masculino • Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% HIV Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Heck e cl (2002) – RN a termo saudável – 2450 g, Apgar de 8 e 9 • Apnéia, PSa. O 2, descerebração, convulsões • US, CT e RM: HIV e hidrocéfalo Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Heck e cl (2002) – • Angiograma (3º dia) – Malformação arteriovenosa no plexo coroide lateral do VL • O Doppler não detectou Todo RN com HIV sem causa explicavéis –Angiograma – considerar malformações arteriovenosas / em centros com experiência Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso • RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8) • • 1 h de vida – Aojamento Conjunto 20 h de vida – cianose, palidez, tremores 38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros US – HIV moderada (6º dia de vida) Margotto, PR - www. medico. org. br (neonatologia)

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses HIV-II Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso • RN – 38, 5 sem – 3150 g - Apgar 9/9 , cesariana, alta com 4 dias • 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia, opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela abaulada, desidratação. Feito Midazolam* • PL – LCR hemorrágica Autores: Ira Shah and C. T. Deshmukh. Apresentação: Joana Cecíclia • TC e US – HIV grave – hidrocéfalo pós – e Marcela Maia (ESCS/SES/DF) hemorrágico – DVP Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br * Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

Resultados Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso No controle das crises convulsivas agudas : Shah I, Deshmukh CT. , Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures. Indian J Pediatr. 2005 Aug; 72(8): 667 -70.

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso • Fotos 2 dias 8 dias

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso 2 sem após 2 d após DVP Margotto, PR )

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3 o caso -37 semanas, 2600 g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apg 9/10, AIG, pré-natal sem intercorrências. -Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral. -Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou maciça hemorragia intraventricular. -Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasí (onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgênci Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br ventrículo-peritoneal.

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso 24 HORAS DE VIDA Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Drenagem ventricular externa • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso • RN com 40, 3 sem, 3640 g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2 dias • 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade • LCR: hemorrágico • US 1º: HIV moderada + talâmica Esq • US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico talâmico Esq Margotto, PR - www. medico. org. br (neonatologia)

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 2 dias após Margotto, PR )

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. • Plasminogênio, F-VIII, F. IX, F. VII, F. V Leiden, Laboratoriais Antitrombina III, Proteína S, Homocisteína: NORMAIS • Anticoagulante lúpico: positivo • Anti-cardiolipina Ig. G: 16 GPL (normal <=15 GPL) • Anticorpos anticardiolipina Ig. M: 22. 2 gpl (<=12, 5 GPL) (aumentados também na mãe) Margotto, PR • Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17 -OH progesterona, TSH neonatal, Toxo Ig. M, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T 4 neonatal, Biotinidase, Galactose e

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. • Plasminogênio, F-VIII, F. IX, F. VII, F. V Leiden, Laboratoriais Antitrombina III, Proteína S, Homocisteína: NORMAIS • Anticoagulante lúpico: positivo • Anti-cardiolipina Ig. G: 16 GPL (normal <=15 GPL) • Anticorpos anticardiolipina Ig. M: 22. 2 gpl (<=12, 5 GPL) (aumentados também na mãe) Margotto, PR • Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17 -OH progesterona, TSH neonatal, Toxo Ig. M, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T 4 neonatal, Biotinidase, Galactose e

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 14 dias após 22 dias após • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 -5º Caso(2011) • RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose labial, apneía e convulsão • A termo, 38 sem, Apgar 8/9, parto normal, G 3 P 3 A 0

Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III Exame Normal Margotto PR 18/2/2011 Exame Normal 23/2/2011 Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2011 www. paulomargotto. com. br

Neurossonografia: NORMAL 10/3/2011 Margotto PR 5/4/2011 Clicar aqui! NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto (consulte hemorragias intracranianas) www. paulomargotto. com. br

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo RESULTADO DOS EXAMES z. Fator VIII de coagulação: 58, 40% (VR: 50 -150%) z. Fibrinogênio: 363 mg/d. L (VR: 180400 mg/d. L) z. Antitrombina III: 115% (VR: 80 -120%) z. Proteina C: 117% (VR: 70 -130%) z. Proteína S: 104% (VR: 65 -150%) z. TAP: 14, 7 segundos (INR: 1, 17); referência: 13 segundos z. TTPA: 30 segundos; referência: 34 segundos

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo RESULTADO DOS EXAMES z. Homocisteína: 6. 4 micromol/L (VR: 4 -15 micromol/L) z. Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase: Heterozigoto z. Fator V Leiden: negativo z. Anticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antícoagulante lúpico: NÃO REALIZADOS

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Anticorpos anti-fosfolípides -AC Anticoagulante lúpico (AL) -Ac Anticardiolipina (AAC) (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5 X em relação AL) -de. Veber(1998): crianças com tromboembolismo cerebral: 33% com ACC. Margotto, PR Nagaraja, 1997; Stroke Study Group, 1990; Bick, 2003; Lour

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo z AC-antifosfolípides-passagem transplacentária -Trombose é rara (exceto trombose renal espontânea) -trombose sempre associada a catéteres (fator trombofílico) -é necessário estudo multicêntrico para a definição destes AC Hemoragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Autor (s): Paulo R. Margotto Anticorpos Antifosfolípides Autor: Paulo R. Margotto Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br Ravelli 1997

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Conclusões RN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico de HIV pelo US/TC, realizar: -Ressonância magnética -Doppler de alta resolução (7, 5 Mhz) -Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VIII, X e fator Von Willebrand -níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III Margotto, PR – www. paulomargotto. com. br

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