HEMORRAGIA DIGESTIVA Delvone Almeida HD Stios de Sangramento

HEMORRAGIA DIGESTIVA Delvone Almeida

HD – Sítios de Sangramento n HDA – Esôfago – Estômago – Duodeno n HDB – Delgado – Colon, Reto e nus

HEMORRAGIA DIGESTIVA n HDA – Varicosa – Não Varicosa n HDB – Hematoquezia – Enterorragia

APRESENTAÇÃO CLINICA n Hematêmese n Melena – 50 a 100 ml de sangue podem produzíi-la n Enterorragia (ou hematoquezia) n Oculta

Hemorragia Digestiva Mortalidade e Morbidade Manejo Correto n Historia clínica e exame físico ompletos n Medidas especificas de reanimação n Solicitação de exames auxiliares Atos que se realizam simultaneamente

Hemorragia Digestiva n Objetivos – Estabilizar hemodinamicamente o paciente – Definir critérios prognósticos

ATENDIMENTO INICIAL n Medidas Especificas (Reanimação Cardio-Circulatória) – Acesso a veia periférica adequada ou veia central (choque hipovolêmico) – Oxigenioterapia § Pacientes idosos § Hemodinamicamente instáveis § Hemoglobina menor do que 10, 0 gr% § Doença Coronariana – Monitorização de Funções Vitais

ATENDIMENTO INICIAL q Dieta Zero q Proteger vias aéreas de aspiração q Uso de SNG e lavagem gástrica controverso

ATENDIMENTO SEQUENCIAL q Diagnóstico q Clínico q Endoscópico q Cirúrgico q. Tratamento Medicamentoso

Monitorização Reanimação Hemorragia Auto -Limitada (80%) Sangramento Persistente (20%) EDA de Urgência Endoscopia dentro de 24 h Terapia Definitiva (S/N) Sitio localizado Terapia Definitiva Sitio Não Localizado Procedimentos Específicos

REPOSIÇÃO SANGUĺNEA n Importância da história e do exame físico – Historia prévia de anemia – Doença Coronariana Hemograma e hematócrito n Achados à Endoscopia n

AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUĺINEA Quantidade Pressão Arterial Sistólica Pulso Perda Pequena S/ Repercussão <1000 ml Moderada 90 -100 mm. Hg 10001500 ml Maciça <90 mm. Hg 120 >1500 ml

Critérios Clínicos de Alto Risco n n n Idade acima de 60 anos Doenças graves associadas Hospitalizações frequentes Hematemese ou enterorragia de vulto Melena persistente n n n Hipotensão ortostática Pressão sistólica < 100 mm HG Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfusões - >4 U nas primeiras 24 h e acima de 8 após ressangramento

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA Enteroscopia Colonoscopia Cápsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Cápsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

CAPSULA ENDOSCÓPICA

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia EDA CPGE Enteroscopia Colonoscopia Capsula 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Incidencia de 50 -100 por 100. 000 h/ano Mortalidade – 4 a 10% Aumenta com a idade Auto-limitada em 80%

HDA - ETIOLOGIA Freqüentes Menos freqüentes • Úlcera gástrica • Dieulafoy • Úlcera duodenal • Ectasias vasculares • Varizes de esôfago • Gastropatia • Mallory-Weiss hipertensiva • Neoplasias • Esofagite • Gastrite erosiva Raras • Úlcera de esôfago • Duodenite erosiva • Fistula aorto/ entérica • Hemobilia • Crohn • Não identificada Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90: 206 1995

HDA - ETIOLOGIA Patologia Incidência % Úlcera duodenal Varizes esofágicas Ulcera gástrica Lesão aguda de Muc. Gas. Mallory Weiss Blastomas Esofagite Ulcera de anastomose Outras Não determinadas 31. 4 % 24. 3 % 15, 0 % 12. 2 % 3. 4 % 3. 3 % 2. 8 % 1. 3 % 1. 7 % 4. 6 % Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5. 345 pacientes Hospital do Andarai, 75 -88 RJ

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ESOFAGITE Responde por 3% das HDAs Sangramento discreto Tratamento com IBP e medidas anti-refluxo Poucas opções endoscópicas de tratamento

DRGE – Hernia de Hiato Esofagite

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA VARIZES • Responde por 24% das HDAs • Variável conforme a região • Grandes perdas • Imediata abordagem endoscópica • Opção de tratamento: • Balão de S. Blackmore

VARIZES ESOFÁGICAS

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO ESCLEROSE

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO LIGADURA ELÁSTICA

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA GASTRITES Etanol AAS Antiinflamatórios Stress Sangramento discreto Boa resposta aos IBPs

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA MALLORY WEISS Responde por 5 -10% das HDA Apenas 30% tem história de vômito Para espontaneamente em 80 -90% Tratamento: Endoscópico Cirurgia

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ULCERA GÁSTRICA E DUODENAL ü 50% das HDA ü Mais frequente - UD ü Diminuição da incidência üFatores predisponentes H. pylori AINES Etanol Anticoagulante ü A maioria pára espontaneamente ü Ressangramento üImportância aspecto endoscópico ü Tamanho ü Vaso visível ü Coágulo aderente

FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO Estigmas Incidência % Sangramento em jato Vaso visível vermelho Coágulo aderido Sangramento babando Coágulo plano Base limpa Ressangramento % 8 – 15 26 -55 10 -18 10 -20 12 36 > 90 30 -51 25 -41 20 -30 0 -5 0 -2 Luna e cols SOBED – Terceira Edição - 2000

TRATAMENTO DA HDA POR ÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL Soluções usadas na terapia por injeção em úlceras hemorrágicas Solução Álcool absoluto Etanolamina ( 1 a 5%) Polidocanol a 1 % Adrenalina 1: 10000 Mecanismo de ação Desidratação e fixação Trombose + lesão da íntima idem Vasoconstrição e agregação plaquetária Volume 1 a 4 ml 5 a 20 ml 5 a 50 ml

TRATAMENTO DA HDA POR ULCERA GASTRICA OU DUODENAL TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA ü Ocreotideo ü Somatostatina ü Vasopressina ü Secretina ü Antagonista dos receptores H 2 ü Antifibrinoliticos ü Prostaglandinas ü Inibidores da Bomba de Protons (IBP)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ü Varia de moderada a severa (choque) ü Na maioria da vezes auto-limitada ü Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs ü Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular) ü Abordagem inicial é semelhante a HDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA Historia e exame físico Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível Colonoscopia Angiografia Cirurgia

HDB – ETIOLOGIA COMUNS q Diverticulose q Hemorróidas q Ectasias vasculares

HDB – ETIOLOGIA COMUNS Internas • Diverticulose • Hemorroidas • Ectasias vasculares Externas

HDB – ETIOLOGIA COMUNS q. Diverticulose q. Hemorróidas q. Ectasias vasculares

HDB – ETIOLOGIA POUCO FREQUENTE • Neoplasia – Pólipos • D. I. I. • Delgado • Angiodisplasias • D. Meckel • Crohn • Fístula

HDB – ETIOLOGIA POUCO FREQUENTE • Neoplasia – Pólipos • D. I. I. • Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fístula Crohn R. C. U. I.

HDB – ETIOLOGIA RARAS • Úlceras de colon • Varizes de reto

HDB – TERAPÊUTICA ENDOSCOPICA Injeção de ag. esclerosantes Injeção de adrenalina Ligadura elástica Heater probe Laser Plasma de argônio

CONCLUSÕES 1 – Abordagem inicial deve ser voltada as condições hemodinâmicas 2 – A endoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico inicial 3 - Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento deverão ser individualizados 4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva