HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO Dr Ernesto Lpez

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO Dr. Ernesto López c HMEDADB

Se le llama SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO (STDB) a todo aquel cuyo origen es secundario a una lesión por debajo del ángulo de Treitz

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (HDOO) se refiere a la presencia de sangre en heces no observada por el paciente con o sin anemia ferropénica crónica donde la endoscopía alta y baja son normales.

EPIDEMIOLOGÍA Representa el 20 - 30% de los STD Cerca del 80% de los STDB ceden espontáneamente NORTON, Greenberger “CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

ETIOLOGÍA GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009 Tonya Kaltenbach, Roy Soetikno

Causas más frecuentes de STDB DIVERTICULOSIS 15% ANGIODISPLASIAS 2% LESIONES POLIPOIDEAS LESIONES TUMORALES HEMORROIDES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 35% 5% 5% 9% COLITIS 12% DESCONOCIDO 17% Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

* 10 -20% casos el sangrado puede provenir del intestino delgado * 1. Divertículo de Meckel 2. Enfermedad inflamatoria intestinal 3. Pólipos * 1. Enfermedad diverticular 2. Angiodisplasias 3. Neoplasias Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

CLASIFICACIÓN PRESENTACIÓN AGUDO Compromiso hemodinámico REAL FICTICIO CRÓNICO Síndrome anémico Buen interrogatorio EVIDENTE Hematoquecia Melena OCULTO Prueba guayaco GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

MANIFESTACIONES CLÍNICAS HEMATOQUECIA • Expulsión de pequeñas cantidades de sangre provenientes del recto • Roja: Izquierdo • Marrón: derecho MELENA • Heces negras, pastosas, fétidas • Resultado de la degradación de Hb en un período de 14 Hrs aprox. • Asociado a sangrado del yeyunoíleo o colon derecho SANGRE OCULTA EN HECES • No alteran la coloración de la misma • Prueba de guayaco positiva (Pérdida 5 -10 m. L/día) • Normalmente se pierden de 0. 5 -1. 5 m. L/día GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

MANEJO MANIOBRAS RESUCITACIÓN NO CEDE SANGRADO ANGIOGRAFÍA * ESTABILIZACIÓN PACIENTE CIRUGÍA COLONOSCOPÍA El STDB tiene menor morbimortalidad en comparación con el STDA GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

CAUSAS FRECUENTES DE STDB * Enfermedad diverticular * Causa más frecuente (40% de STDB) • Personas con diverticulosis sangran del 5 -50% veces • Sangrados masivos Predominan: • Del lado izquierdo en occidente • Del lado derecho en jóvenes orientales • Sangran con mayor frecuencia Patogenia: • Aumento edad (> 40 años) • Dieta baja en fibra • Alteraciones motilidad colon • Cambios presión intracolónica Hematoquecia GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

Dx: colonoscopía ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4 th Edition, Edited by Tadataka Yamada ©

* Angiodisplasias * Malformaciones arteriovenosas en la mucosa Congénitas Segunda causa SDTB Factores de riesgo para sangrado: • Mayores de 60 años • Ubicación Colon DER • Anticoagulantes • IRC Sangrado intermitente, raras veces masivo Hematoquecia GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

* Enfermedad inflamatoria intestinal * CUCI • Evolución crónica • Alterna períodos de inactividad con períodos de latencia • Sangre-mocos en heces • P-ANCAS Positivos Jóvenes, Occidente Representa 5% STDB en Mex. CROHN • Puede afectar todo el tracto digestivo • Íleon y colon • Sintomas • Pérdida de peso • Dolor abdominal Comparten: Rectorragia y Diarrea GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

* Cáncer colorrectal * Representa el 1 -13% de STDB 4° causa más común de Ca en el mundo Edad avanzada (70 años) Manifestaciones • Hematoquecia • Anemia ferropénica crónica GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

* Enfermedades anorrectales * 4 -10% STDB Hemorroides • 40 -60 años • Prurito, dolor Fisura anal • Dolor intenso después de la defecación Ca de ano • Relaciones anales • Asociado al VPH Colitis isquémica • Pacientes con riesgo cardiovascular • Dolor abdominal R E C T O R R A G I A GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

* Enfermedades del intestino delgado * Constituye del 5 -30% del STDB Causa más frecuente: divertículo de Meckel • Niños • Yeyuno (80%) > íleon • Mayoría Asintomáticos • Síntomas inespecíficos: • Dolor abdominal (49%) • Hemorragia digestiva (29%) Malformaciones arteriovenosas • Hemorragias bruscas, intermitentes • Angiodisplasias, Hemangiomas, Sarcomas Kaposi, Angiosarcomas, Sx Rendú-Osler Tumores Intestino delgado • Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas, carcinoides. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

ABORDAJE DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA • Edad • Comorbilidades • Consumo AINEs • Tratamiento con anticoagulantes • Dieta • Hábitos intestinales • Exposición a radiaciones • Antecedentes quirúrgicos • Antecedentes cáncer • Trauma anorrectal • Hábitos sexuales

EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos vitales • Exploración abdomen • Búsqueda de masas/organomegalias • Tacto rectal • Síndrome anémico PARACLÍNICOS • BHC, QS, Tiempos, Grupo sang. * ACE (Sospecha Ca) PENSAR EN STDA: • Sangre por medio de aspirado con SNG • No hallazgos en colonoscopía/enteroscopía

El tacto rectal ideal… (GUANTES Y PREVIA LUBRICACIÓN) 1. Inspección ano: • Rugosidades • Lesiones • Vello 3. Descripción del material obtenido: • Materia fecal • Pus • Sangre 2. Palpación: • Tono del esfínter • Estructuras vecinas • Materia fecal? • Masas?

Estudios gabinete Colonoscopía • Prueba diagnóstica y terapéutica más efectiva • 48% to 90% de certeza diagnóstica • Urgente: personas con inestabilidad hemodinámica Radioisótopos • Gammagrafía abdominal Tc 99 • Detecta sangrados de hasta 1 m. L/min GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4 th Edition, Edited by Tadataka Yamada © 2009 Blackwell

NORTON, Greenberger “CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

Angiografía • Indicada en sangrados > 0. 5 m. L/min • Permite localizar sangrados 40 -86% (malformaciones AV) • Herramienta Tx: Embolizar con gelfoam Enteroscopía de pulsión • Lesiones intestinales altas o de origen oscuro • Identifica: • lesiones el 23% ocasiones • Lesiones durante sangrado activo (85%) • Origen oscuro (puntos sangrantes) 58% GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

NORTON, Greenberger “CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓN • Por vía oral y a través de la válvula ileocecal • Diagnosticar y tratar lesiones encontradas • Más eficaz que la endoscopía por pulsión CÁPSULA ENDOSCÓPICA • 8 Hrs exploración completa • Detecta origen en 25 -60% casos • HDOO: Sensibilidad 90% especificidad 85 -97% GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

Enteroscopio de 200 centímetros (con balones deshinchados)

TRATAMIENTO MÉDICO 80% STDB cede espontáneamente Reposición de la volemia PVC 6 -12 mm. Hg TA sist. + 100 mm. Hg Diuresis + 30 ml/Hr Transfusión de hemoderivados Sin comorbilidades: a partir de 7 g/d. L Comorbilidades: a partir de 9 g/d. L GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

COLONOSCOPÍA • Casos urgentes y no urgentes • Preparación con enemas de polietilenglicol • Contraindicado en obstrucción o gastroparesia • Metoclopramida 10 mg IV • Lavado gástrico • Métodos térmicos, inyección sustancias y físicos • Eficacia 66 -80% • Enema de bario GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

Angiografía • Indicado en presencia de hemorragia activa durante la endoscopía • Pueden usarse: • Agentes vasoactivos • Embolización (eficacia 70 -100%) Cirugía • Hemorragia masiva • Requirió de 4 -6 PG • Persistencia: • durante 72 hrs • hasta los 10 PG • Resección segmentaria del colon (morbimortalidad 14%, recidiva 10%) GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009 Tony C. K. Tham, John S. A. Collins, Roy M. Soetikno

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Duración de sangrado de más de 4 hrs Signos vitales inestables: Taquicardia +100 lpm Hipotensión sistólica menor 115 mm. Hg Síncope Uso anticoagulantes 2 o + comorbilidades No explorar el abdomen NORTON, Greenberger “CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

NORTON, Greenberger “CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009 Tony C. K. Tham, John S. A. Collins, Roy M. Soetikno

El que no mete el dedo… …mete la pata GRACIAS